楚向東 李 玥

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科(咸陽(yáng) 712000)

關(guān)節(jié)鏡結(jié)合內(nèi)服蠲痹膠囊為主治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

楚向東 李 玥△

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科(咸陽(yáng) 712000)

目的：評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)鏡結(jié)合內(nèi)服蠲痹膠囊以及外敷熱敷散對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床治療效果以及其安全性。方法：選來(lái)自我院的200例膝骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)分組的方式分為對(duì)照組與研究組，對(duì)照組單純的采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療，研究組采用關(guān)節(jié)鏡結(jié)合內(nèi)服蠲痹膠囊以及外敷熱敷散的方式治療，在術(shù)后以及隨訪中記錄比較兩組的治愈情況以及恢復(fù)情況。結(jié)果：對(duì)照組關(guān)節(jié)鏡治療后有效率為81%，研究組有效率達(dá)94%。研究組的有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=6.360，P=0.032)；在手術(shù)后4周的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及關(guān)節(jié)能力恢復(fù)方面，研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；在手術(shù)后的3、6、9個(gè)月中，患者的膝功能恢復(fù)情況，研究組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，恢復(fù)的時(shí)間短、療效好。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡結(jié)合內(nèi)服蠲痹膠囊以及外敷熱敷散的方法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效優(yōu)于單純使用關(guān)節(jié)鏡治療，能夠減少疼痛，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，療效好。

骨性關(guān)節(jié)炎是一種常見(jiàn)的中老年人慢性病。隨著我國(guó)年齡結(jié)構(gòu)的改變，骨性關(guān)節(jié)炎已成為一種嚴(yán)重威脅人民健康的問(wèn)題[1]。據(jù)報(bào)道在40歲～50歲的中年人中發(fā)病率為10%～17%，在65歲以上的人群中約為50%，而在75歲以上的人群中高達(dá)80%以上[2]。其中多發(fā)生膝骨關(guān)節(jié)炎，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛、骨質(zhì)增生和功能受損等癥狀，最終致殘率多達(dá)53%左右[3]。本研究通過(guò)關(guān)節(jié)鏡結(jié)合內(nèi)服蠲痹膠囊以及熱敷散的方法治療膝骨關(guān)節(jié)炎獲得很好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 來(lái)自醫(yī)院2009年10月～2014年10月確診以及治療的200例膝骨關(guān)節(jié)炎的患者作為本研究的研究對(duì)象，通過(guò)患者意愿以及結(jié)合隨機(jī)平行分組的方案將患者分為對(duì)照組100名、研究組100名。研究組的100例患者，男性37例，女性63例;年齡42～76歲，平均年齡54.7±4.7歲；病程8個(gè)月～7年，平均3.8±1.3年;病情按照kellgren-Lawrwnan分級(jí)Ⅱ級(jí)75例，Ⅲ級(jí)25例。對(duì)照組的100名患者，男性35例，女性65例;年齡40～78歲，平均年齡56.8±2.7歲；病程9個(gè)月～7年，平均4.0±2.7年;病情Ⅱ級(jí)73例，Ⅲ級(jí)27例；兩組研究對(duì)象在性別、年齡、病程以及病情等方面，沒(méi)有明顯的差異(P>0.05)，故存在可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中西醫(yī)臨床診斷確診為膝骨關(guān)節(jié)炎的患者，西醫(yī)參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2001年制定的膝OA診斷標(biāo)準(zhǔn)以及X線診斷標(biāo)準(zhǔn)按照kellgren-Lawrwnan[3]分級(jí)；中醫(yī)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。

治療方法 對(duì)照組行膝關(guān)節(jié)清理術(shù)[4-5]：麻醉使用腰-硬聯(lián)合麻醉的方式，患肢大腿的根部使用氣囊止血帶。麻醉以后采用仰臥位，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外側(cè)入路，使用關(guān)節(jié)鏡做一個(gè)全面的檢查，全面了解關(guān)節(jié)內(nèi)的情況包括軟骨損壞的程度、區(qū)域、是否有滑膜出現(xiàn)增生，半月板是否存在破裂、是不是存在游離體以及前后交叉韌帶是否完好等。然后在依據(jù)每個(gè)患者不同的情況進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的修整，包括軟骨修整、滑膜刨削、游離體摘除、骨贅切除、半月板成形、軟骨缺損區(qū)鉆孔減壓等。同時(shí)使用大量的0.9%的生理鹽水進(jìn)行關(guān)節(jié)的清洗，用以去除關(guān)節(jié)中的炎性殘留碎片、游離體等。在清理完畢以后，試著活動(dòng)一下患肢的膝關(guān)節(jié)，是否存在彈響、是否關(guān)節(jié)被卡，檢查都恢復(fù)正常以后，再反復(fù)清洗直到清洗液都澄清時(shí)，最后縫合傷口，放置負(fù)壓引流，使用棉墊加壓包扎傷口。

研究組在膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后聯(lián)合內(nèi)服蠲痹膠囊以及外敷熱敷散治療膝骨關(guān)節(jié)炎。蠲痹膠囊主要成分有：熟地、淫羊藿、生黃芪、肉蓯蓉、骨碎補(bǔ)、牛膝、白芍、當(dāng)歸、甘草。每粒裝0.4g,采用口服，1次4粒，1d3次。2個(gè)月為一個(gè)療程。術(shù)后1周，等皮膚切口完全愈合后再結(jié)合外敷熱敷散，熱敷散為我院自己研究的外敷藥方，含有川芎、紅花、劉寄奴、獨(dú)活、秦艽、川烏、草烏、白附子、干姜等。使用時(shí)每劑藥中加入30g的蔥白小段,后用250mL的食用醋攪勻拌勻,然后使用紗布袋將其包好(盡量寬松,有利于膝關(guān)節(jié)的包裹),后放入鍋內(nèi)再蒸熱20min,熱敷于膝關(guān)節(jié),可用2個(gè)藥袋替換使用,每次熱敷1h,每天早晚各1次。需要注意的是，熱敷散對(duì)于寒已化熱，濕熱流注造成的關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)皮溫較高的患者不宜使用，以免加重病情。

術(shù)后處理[5-6]：手術(shù)過(guò)后，對(duì)照組和研究組都需進(jìn)行預(yù)防感染治療3d,使用彈力繃帶包扎患肢,預(yù)防下肢形成深靜脈血栓,在24～48h后，當(dāng)引流小于30mL時(shí)可以拔出引流管,在手術(shù)后的第1、2d應(yīng)進(jìn)行患肢股四頭肌的等長(zhǎng)收縮鍛煉，在手術(shù)后的第3d患者可以進(jìn)行借助拄拐行走,鍛煉膝關(guān)節(jié)的伸屈功能,在1周后就可進(jìn)行拆線。注意：患者不能進(jìn)行劇烈的運(yùn)動(dòng)，包括劇烈跑步、上下樓梯等。除此之外，不能使關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于一種彎曲的狀態(tài)。后期病情隨訪，每個(gè)患者在術(shù)后的6月、9月、12月進(jìn)行定期的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的評(píng)估。

療效標(biāo)準(zhǔn) 膝骨關(guān)節(jié)炎VAS評(píng)分[7]一種視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual analogue scale，VAS)：采用長(zhǎng)為100mm的視覺(jué)疼痛模擬的標(biāo)尺，0mm代表的是沒(méi)有痛感，也就是0分；100mm代表的最痛，這種痛已經(jīng)達(dá)到了劇痛根本無(wú)法忍受的程度，在中間的1格代表1分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者越痛。在使用時(shí)，患者不能夠看見(jiàn)刻度，標(biāo)出自己疼痛的程度的位置。在術(shù)前術(shù)后使用同樣的方式記錄數(shù)據(jù)，用以對(duì)比。

使用Lysholm[8-9]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(國(guó)際通用膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))，臨床計(jì)算的時(shí)候采用尼莫地平法：痊愈：結(jié)果大于等于95%；顯效：結(jié)果在70%～95%之間；有效：結(jié)果在30%～70%之間；無(wú)效：結(jié)果小于30%。

治療結(jié)果 對(duì)照組與研究組的VAS分?jǐn)?shù)對(duì)比 比較術(shù)后4周的治療效果，兩組患者在接受治療前的VAS評(píng)分比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=11.358，P=0.015)，兩組患者在接受治療后的VAS的分?jǐn)?shù)進(jìn)行比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=9.260，P=0.031)，兩組患者進(jìn)行治療前以及治療后的VAS分?jǐn)?shù)比較，分?jǐn)?shù)均有下降趨勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.260，P=0.031)。但通過(guò)下降大小比較，得出研究組的臨床效果明顯優(yōu)于對(duì)照組的結(jié)果。

表1 對(duì)照組與研究組的VAS分?jǐn)?shù)對(duì)比

對(duì)照組與研究組的Lysholm的分?jǐn)?shù)比較 比較術(shù)后4周的治療效果,對(duì)照組與研究組進(jìn)行治療前的Lysholm的分?jǐn)?shù)比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。兩組治療后Lysholm分?jǐn)?shù)均有增加，并且增加量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.458，P=0.017)。兩組患者對(duì)疼痛、關(guān)節(jié)、腫脹和僵硬的差異，均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.360，P=0.030)，證明研究組與對(duì)照組對(duì)治愈膝骨關(guān)節(jié)炎都存在一定的療效，但是研究組的療效優(yōu)于對(duì)照組。

表2 對(duì)照組與研究組治療前后的Lysholm分?jǐn)?shù)對(duì)比

表3 術(shù)后隨訪膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比

表4 2組的臨床綜合療效對(duì)比

2組臨床綜合療效以及術(shù)后隨訪膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比 對(duì)照組關(guān)節(jié)鏡治療后有效率為81%，研究組關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)服蠲痹膠囊加外敷熱敷散后的有效率達(dá)94%，研究組的有效率明顯高于對(duì)照組,差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.360，P=0.032)。術(shù)后6、9、12月的隨訪，從膝關(guān)節(jié)功能的分?jǐn)?shù)可以看出，研究組明顯恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論 在目前骨科界我們知道骨性關(guān)節(jié)炎主要是由于關(guān)節(jié)的軟骨退變，加之形成了骨贅的病理現(xiàn)象。在臨床上主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、活動(dòng)受到一定的限制甚至于關(guān)節(jié)有畸形的出現(xiàn)[10]?，F(xiàn)在對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療有許多人選擇關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療。因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是從光鏡下非常直接的對(duì)存在病變的區(qū)域，進(jìn)行清理。包括修整病變的軟骨、切除多余的骨贅、炎性滑膜的刨削，成形膝骨半月板[11]，在此過(guò)程中，還使用了許多的生理鹽水來(lái)清洗關(guān)節(jié)腔。這樣不但能夠稀釋還能夠大量清除一些關(guān)節(jié)炎性的一些有害介質(zhì)，比如IL-1、TNF-G、PGE2等，而且還充分的補(bǔ)充了其中的鈉離子、鎂離子等一些電解質(zhì)介質(zhì)，還能夠調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)處的酸堿度以及滲透壓，去除周圍的病變環(huán)境，能夠使軟骨快速的出現(xiàn)恢復(fù)。通過(guò)直接的手術(shù)的治療來(lái)減緩病癥，提高關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能[12]。我們知道關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，與人工全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)相比，有著許多優(yōu)點(diǎn)，包括傷口小、恢復(fù)容易、過(guò)程中感染的少，甚至于一些并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率也小等。但是從研究的臨床綜合療效中，我們看到對(duì)于有些患者關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)以后，效果并不理想。因?yàn)殛P(guān)節(jié)清理術(shù)只能夠?qū)τ诔霈F(xiàn)病變的區(qū)域和組織進(jìn)行表面的清理，也就是有限的清理，但是它不能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)的異常應(yīng)力結(jié)構(gòu)進(jìn)行改變，包括一些出現(xiàn)病損的關(guān)節(jié)表面進(jìn)行恢復(fù)。所以如果時(shí)間繼續(xù)延長(zhǎng)的話，有可能會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，疾病繼續(xù)困擾著我們。所以進(jìn)行此病的深層治療以及探究是很有必要的。

這里就提出了關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后加上中醫(yī)的治療包括內(nèi)服蠲痹膠囊外敷熱敷散的治療方案，雙管齊下治療此疾病。從研究結(jié)果我們可以看出兩組的VAS分?jǐn)?shù)比較，研究組的明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明蠲痹膠囊與熱敷散同時(shí)使用能夠大大降低患者的疼痛感知。在對(duì)于關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)僵硬以及功能恢復(fù)上，研究組也是明顯高于對(duì)照組的療效。除此之外，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間以及療效，研究組也是優(yōu)于對(duì)照組的。這為使用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后，繼續(xù)使用中藥進(jìn)行術(shù)后的鞏固和提高療效提供了有利的數(shù)據(jù)支持。

在中醫(yī)上[13]提出膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病是因?yàn)槟昙o(jì)衰老身體虛弱，出現(xiàn)肝腎虧虛、筋骨僵硬，或者由于外傷瘀滯和夾雜風(fēng)寒濕阻滯筋脈所致。此病情持久就會(huì)使關(guān)節(jié)的營(yíng)養(yǎng)匱乏，筋骨以及骨骼瘀滯凝澀，難以痊愈。蠲痹膠囊[14]含有淫羊藿有溫腎壯陽(yáng)、強(qiáng)健筋骨以及祛風(fēng)濕的功效；肉蓯蓉可以用于補(bǔ)腎陽(yáng)和益精血，當(dāng)兩者相輔使用就可達(dá)到補(bǔ)益肝腎和強(qiáng)筋壯骨的功效。從現(xiàn)代藥理出發(fā)，這些補(bǔ)腎的藥物用于提高微循環(huán)，制止自由基大量的出現(xiàn)，還可以調(diào)節(jié)病患的內(nèi)分泌，增強(qiáng)其免疫能力。除此之外，方中的熟地、牛膝、骨碎、生黃芪，四者混用，有助于補(bǔ)肝腎以及強(qiáng)筋骨的功效，并可以發(fā)揮益氣血的功效。甘草作為佐藥，有補(bǔ)脾益氣，緩急止痛的功效，能夠調(diào)和諸藥。在術(shù)后繼續(xù)使用可以大大提高關(guān)節(jié)鏡術(shù)后功效以及預(yù)防膝骨骨關(guān)節(jié)炎的再次發(fā)生。以中藥在術(shù)后繼續(xù)調(diào)節(jié)使用，就為膝骨關(guān)節(jié)炎的治愈提供的進(jìn)一步的保障。

除此之外熱敷散外敷是一種中藥外敷治療，也有研究指出外敷中藥能活血通經(jīng)絡(luò)，止痛，以及擴(kuò)張血管，提高微循環(huán)，使血流量能夠增加，抗炎消水腫，大大地促進(jìn)組織的進(jìn)一步修復(fù)。在熱敷散方中有川芎、紅花、伸筋草可以用于活血通絡(luò)止痛的功效；其中劉寄奴、獨(dú)活、秦艽可以散風(fēng)除濕,重要的是藥方中的川烏與樟腦的麻醉止痛作用,在術(shù)后傷口痊愈的情況下，可以進(jìn)一步鞏固治療的療效，其中樟腦、冰片、黃丹的成分，可以起到消腫止痛殺菌祛腐,減少一些術(shù)后的感染和抑制其出現(xiàn)炎癥等癥狀。加入蔥白的作用是建立在以上藥效的基礎(chǔ)上，散寒解表以及溫通陽(yáng)氣,可進(jìn)一步有利于藥效的釋放。從得到的數(shù)據(jù)我們也可以看到，關(guān)節(jié)鏡配合中藥的內(nèi)用和外敷可以進(jìn)一步提高膝骨關(guān)節(jié)炎的治愈率，從藥理方面分析得出，中藥又有利術(shù)后療效的鞏固以及預(yù)防其術(shù)后一些炎癥的發(fā)生、甚至于膝骨關(guān)節(jié)炎的再發(fā)生。

[1] 顧 磊,喬凱輝,湯 明,等.舒筋散熏洗配合手法治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2014,20(15):221-223.

[2] 劉 源,王 偉,李 沛.針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎概況[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2011,2(26)：236-238.

[3] 申延清,劉風(fēng)霞,曹 紅,等.膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床表現(xiàn)及相關(guān)影響因素[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15(9):1643-1646.

[4] 楊宗宇,袁福祿,馮建軍,等.中西醫(yī)結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].Chinese J Trad Med Traum &Orthop,2010,18(4):24-26.

[5] 易春智,李顯影,曾建春,等.中西醫(yī)結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的Meta分析[J].中醫(yī)正骨,2010,22 (7):22-25.

[6] 孫智平,丁艷莉,李彥民,等.膝烏湯配合熱敷散治療膝骨性關(guān)節(jié)炎29例[J].陜西中醫(yī),2014，35(1):64-66.

[7] 林松青,羅永杰,彭力平,等.中藥辨證外敷治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2012,20(6)：19-22.

[8] 李娟紅,周立霞,李桂英,等.臭氧聯(lián)合中藥治療中老年陽(yáng)虛寒濕型膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,33(4):471-475.

[9] 莊瓌瑜.中醫(yī)骨科康復(fù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床探討[J].中外醫(yī)療,2014,(33):57-58.

[10] 劉 源,王 偉,李 沛.針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎概況[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2011,2(26)：236-238.

[11] 袁望舒,劉忠良,喬士興,等.中、西醫(yī)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效的臨床對(duì)比觀察[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2011,31(20):3931-3933.

[12] Davidovitch R I,Jordan C J ,Egol K A,et al.Challenges in the treatment of femoral neck fractures in the nonelderly adult[J].J Trauma,2010,68(1):236-242.

[13] 周明旺,梁雄勇,李盛華,等.膝骨性關(guān)節(jié)炎與中醫(yī)體質(zhì)學(xué)關(guān)系研究現(xiàn)狀[J].西部中醫(yī)藥,2012,25(4):111-112,封3.

[14] 田紀(jì)祥,李洪梅,李小芹,等.健骨蠲痹膠囊抗炎鎮(zhèn)痛作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2010,16(5)：186-189.

(收稿2015-02-18；修回2015-03-22)

△陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院外科 (咸陽(yáng) 712000)

骨關(guān)節(jié)炎,膝/中醫(yī)藥療法 關(guān)節(jié)鏡 @蠲痹膠囊

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.08.027