西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科 (西安 710004)

李永勤 范艷梅 韓振華 宋安齊 高登峰 王 蓉

簡(jiǎn)化OGTT對(duì)冠心病患者糖代謝異常的診斷價(jià)值

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科 (西安 710004)

李永勤 范艷梅 韓振華 宋安齊 高登峰 王 蓉

目的：應(yīng)用簡(jiǎn)化OGTT篩查不同類型冠心病患者糖代謝異常，觀察其對(duì)空腹血糖正常的冠心病患者糖代謝異常的檢出率。 方法： 選擇診斷為冠心病且空腹血糖<6.0mmol/L、無糖尿病病史的患者102例，采用簡(jiǎn)化OGTT方法檢測(cè)空腹及糖負(fù)荷后2h的血糖值，觀察各組患者糖代謝異常的檢出率。結(jié)果: 穩(wěn)定性心絞痛組患者正常血糖(NGT)、糖耐量異常(IGT)、糖尿病(DM)的檢出率分別為45.24%、40.48%、14.29%；不穩(wěn)定性心絞痛組NGT、IGT、DM的檢出率分別為42.42%、39.39%、18.18%；缺血性心肌病組NGT、IGT、DM的檢出率分別為48.15%、37.04%、14.82%；組間比較平均糖化血紅蛋白、空腹血糖值、糖負(fù)荷后2h血糖值無顯著性差異，NGT、IGT、DM的檢出率均無顯著性差異。三組患者總計(jì)NGT的檢出率為45.10%，IGT的檢出率為39.22%，DM的檢出率為15.69%。糖代謝異常包括IGT、DM的總檢出率高達(dá)54.91%。結(jié)論:冠心病患者糖代謝異常的檢出率很高，且各型患者間糖代謝異常的檢出率無差異。簡(jiǎn)化OGTT測(cè)定簡(jiǎn)單易行，值得在心內(nèi)科推廣應(yīng)用。

糖代謝異常與心血管疾病關(guān)系密切，可顯著增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。尤其在冠心病患者中糖代謝異常的檢出率更高。為此，2009年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循征醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)制訂了《穩(wěn)定性冠心病患者血糖管理的中國(guó)專家共識(shí)》[1]，強(qiáng)調(diào)了心內(nèi)科醫(yī)師對(duì)冠心病患者早期篩查與干預(yù)糖代謝異常的重要性。但由于完整OGTT操作不便，費(fèi)用高，不易被患者及醫(yī)師所接受。而只檢測(cè)空腹血糖則有近80%的糖尿病前期及糖尿病患者被漏診。近年來簡(jiǎn)化OGTT(只檢測(cè)空腹血糖及糖負(fù)荷后2h血糖)越來越受關(guān)注。如果檢測(cè)結(jié)果顯著異常，可考慮進(jìn)行更為精確的OGTT及胰島素釋放試驗(yàn)，為治療決策提供依據(jù)。為此，本研究即應(yīng)用簡(jiǎn)化OGTT篩查本院門診及住院不同類型冠心病患者糖代謝異常，觀察其對(duì)空腹血糖正常的冠心病患者糖代謝異常的檢出率。

對(duì)象和方法

1 研究對(duì)象 選擇2013年1月至2013年7月在我院門診及住院診斷為冠心病患者102例，空腹血糖<6.0mmol/L，包括穩(wěn)定性心絞痛42 例(男28例，女14例，平均年齡57.3±3.6歲)，不穩(wěn)定性心絞痛33 例(男19例 ，女 14例，平均年齡60.2±6.4 歲)，缺血性心肌病27 例(男15例，女12例，平均年齡59.7±5.7歲)。除外急性ST段抬高型心肌梗塞、急性非ST段抬高型心肌梗塞患者以除外應(yīng)激狀態(tài)對(duì)血糖的影響。排除標(biāo)準(zhǔn)為：既往糖尿病病史，正在口服降糖藥物者；血糖異常增高者(>16.7mmol/L)；患有嚴(yán)重的肝臟疾病(轉(zhuǎn)氨酶正常3倍以上)，患有嚴(yán)重的腎損害(血肌酐>450μmol/L)。合并急性，慢性炎癥(細(xì)菌，病毒感染)；自身免疫性疾病或結(jié)締組織病、惡性腫瘤、肌炎或肌病應(yīng)用激素治療者。

2 方 法 晨8～9時(shí)開始，受試者需空腹(8～10h)抽完空腹血糖后，應(yīng)在5min內(nèi)飲完含75g無水葡萄糖粉的300ml溫開水。參考2010年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》 ，從服糖水第一口開始計(jì)時(shí)，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采靜脈血測(cè)血糖或指端血糖測(cè)定。

生化指標(biāo)測(cè)定：采集空腹肘靜脈血5ml，檢測(cè)肝功能、腎功能，血常規(guī)，凝血，血脂、心肌酶譜、肌鈣蛋白及糖化血紅蛋白(由本院檢驗(yàn)科測(cè)定)。

結(jié) 果

1 入選冠心病患者病情分析 本研究共入選穩(wěn)定性心絞痛患者42例，不穩(wěn)定性心絞痛患者33例以及缺血性心肌病患者27例，各組患者臨床資料如年齡、性別、肝功、腎功、血脂、血紅蛋白以及糖化血紅蛋白相比較，均無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1 入選患者臨床特征、生化指標(biāo)

2 冠心病各組患者平均糖化血紅蛋白、空腹血糖值、糖負(fù)荷后2h血糖值 三組患者間平均糖化血紅蛋白、空腹血糖值、糖負(fù)荷后2h血糖值仍無顯著性差異(P>0.05),見表2。

表2 空腹血糖正常的冠心病各組患者平均空腹血糖值、糖負(fù)荷后2h血糖值

3 空腹血糖正常的冠心病各組患者NGT、IGT、DM的檢出率 組間比較NGT、IGT、DM的檢出率均無顯著性差異(P>0.05)。糖代謝異常包括IGT、DM的總檢出率高達(dá)54.91%，見表3。

表3 空腹血糖正常的冠心病各組患者IGT、DM的檢出率

討 論

早在2006年，歐洲心臟調(diào)查[2]結(jié)果顯示，因急診事件入院的患者中糖代謝異常的發(fā)生率高達(dá)71%，穩(wěn)定性冠心病患者中也高達(dá)66%。如果僅檢測(cè)FPG，將會(huì)漏診2/3的高血糖患者。 同樣，于2005年由胡大一和潘長(zhǎng)玉教授等領(lǐng)導(dǎo)完成的中國(guó)心臟調(diào)查(the China Heart Survey)[3]結(jié)果顯示，所有入組患者中，約80%存在不同程度的糖代謝異常 。如果單純檢測(cè)空腹血糖(以5.6 mmol/L為切點(diǎn))，將漏診80%的糖尿病患者和70%的空腹血糖受損和/或糖耐量減低者。在糖尿病研究領(lǐng)域最為著名的Navigator 研究[4]發(fā)現(xiàn)，各種心血管疾病高發(fā)高血糖。無論是心血管疾病的高危人群，還是合并心血管危險(xiǎn)因素或任一心血管疾病的患者，其合并高血糖的人數(shù)都達(dá)到2/3左右。GAMI研究[5]發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者在出院時(shí)及出院后3月糖代謝異?；疾÷示哂?5%。

上述研究結(jié)果表明，在心血管疾病尤其冠心病患者及其高危人群中，糖代謝異常的流行趨勢(shì)非常嚴(yán)重，OGTT應(yīng)成為冠心病患者的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。OGTT能夠?qū)⒄Ｑ?、糖尿病前期、糖尿病清楚地區(qū)別開來。在非急性應(yīng)激的情況下，采用OGTT診斷糖尿病是可靠的，而且條件容易控制，技術(shù)成熟，簡(jiǎn)單可行。

但在臨床實(shí)踐中，OGTT在心內(nèi)科的推廣應(yīng)用仍因其操作繁瑣而備受限制。早在1985年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病專家委員會(huì)已對(duì)OGTT進(jìn)行了簡(jiǎn)化，即僅檢測(cè)空腹和負(fù)荷后2h血糖。認(rèn)為這兩點(diǎn)血糖的檢測(cè)已足夠判斷患者的糖代謝狀態(tài)。近年來隨著對(duì)心血管疾病患者餐后高血糖危害認(rèn)識(shí)的加深，簡(jiǎn)化OGTT檢測(cè)也越來越受到關(guān)注。

在2007～2008年，我國(guó)對(duì)14個(gè)省共計(jì)46,239例受試者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查[6]，結(jié)果顯示，成人新診斷糖尿病前期患者中，單純空腹血糖受損僅占全部成人新診斷糖尿病前期患者的17.4%，單純糖耐量受損的患者占全部成人新診斷糖尿病前期患者的71%，同時(shí)合并餐后血糖升高和空腹血糖升高的患者比例為12%?？梢娭袊?guó)新診斷的糖尿病前期患者以餐后血糖升高為主。以餐后血糖升高為主比例高達(dá)83%，其中單純IGT占71%。在本研究中，空腹血糖正常的冠心病患者，應(yīng)用簡(jiǎn)化OGTT試驗(yàn)方法檢測(cè)患者糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖，發(fā)現(xiàn)IGT的比例高達(dá)37.93%。

因此，《心血管內(nèi)科糖代謝異常早期篩查及管理專家共識(shí)》[7]建議空腹血糖≥5.6mmol/L，隨機(jī)血糖≥7.8mmol/L，糖化血紅蛋白≥5.7%作為心內(nèi)科患者應(yīng)行OGTT檢測(cè)的切點(diǎn)。并建議合理應(yīng)用簡(jiǎn)化OGTT方法，作為心內(nèi)科早期發(fā)現(xiàn)糖代謝異常的主要篩查手段。

[1] 胡大一，郭藝芳，孫藝紅. 穩(wěn)定性冠心病患者血糖管理的中國(guó)專家共識(shí)(修訂版討論稿)[J].心腦血管病防治雜志，2010,10:4-9.

[2] Bartnik,M,Ryden L,Ferrari R,etal. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary disease across Europe. The Euro Heart Survey on diabetes and the heart [J]. Heart, 2007,93:72-77.

[3] Hu DY, Pan CY, Yu JM,etal.The relationship between coronary artery disease and abnormal glucose regulation in China: The China Heart Survey[J]. Eur Heart J, 2006,27:2573-2579.

[4] Navigator Study Group,Holman RR,Haffner SM,etal. Effect of nateglinide on the incidence of diabetes and cardiovascular events[J]. N Engl J Med,2010,362:1463-1476.

[5] Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G,etal. Glucose metabolism in patients with acuse myocardial infarction and no previous diagnosis of diabete mellitus. A prospective study[J]．Lancet，2002， 359：2140-2144．

[6] Yang WY，Lu J，Weng J，etal． Prevalence of diabetes among men and women in China[J]．N Engl J Med，2010 ，362(12)：1090-101．

[7] 心血管內(nèi)科糖代謝異常早期篩查及管理專家組．心血管內(nèi)科糖代謝異常早期篩查及管理專家共識(shí)[J]．中華內(nèi)科雜志，2012，51(7)：574-578．

(收稿：2014-07-29)

冠狀動(dòng)脈疾病/診斷 葡葡糖代謝障礙 葡糖耐量試驗(yàn)

R541.4

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.030