薛桂娟 付曉玉 馮聰敏 楊會琴 馮瑞萍 杜紅玲 張繼壯 馬 靜 張志良

河北省秦皇島市昌黎縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(昌黎066600)

排摸湯配合米索前列醇對中期引產(chǎn)及殘留物的影響*

薛桂娟 付曉玉 馮聰敏 楊會琴 馮瑞萍 杜紅玲 張繼壯 馬 靜 張志良

河北省秦皇島市昌黎縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(昌黎066600)

目的：觀察排摸湯配合米索前列醇對中期引產(chǎn)療效及殘留物的影響。方法：采用排摸湯(當歸、川芎、桃仁、炮姜、益母草、醬草、靈芝、蒲黃等)配合米索前列醇對中期引產(chǎn)療效及對殘留物的觀察；設(shè)對照組，并觀察兩組引產(chǎn)效果、安全性及殘留物的影響。結(jié)果：治療組總有效引產(chǎn)時間、胎盤娩出時間、產(chǎn)后2h出血量以及住院時間均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組引產(chǎn)成功率和完全流產(chǎn)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；首次用藥后治療組子宮頸軟化程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；引產(chǎn)后兩組不良反應(yīng)主要有軟產(chǎn)道損傷、會陰部裂傷、子宮穿孔、惡心嘔吐以及體溫升高，治療組軟產(chǎn)道損傷、會陰部裂傷以及子宮穿孔發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：排摸湯配合米索前列醇對中期引產(chǎn)具有安全高效，并發(fā)癥少等優(yōu)勢。

中期引產(chǎn)是指孕婦在懷孕的15～24周時，由于孕婦或者胎兒的原因?qū)е略袐D不適合繼續(xù)妊娠，并最終選擇以人工的方法終止其妊娠的一種行為[1]。孕婦在懷孕中期引產(chǎn)可能會因為孕酮抑制子宮的收縮而使宮縮難以進行，再加上宮頸的不成熟，最終導(dǎo)致胎兒骨頭娩出困難而引起胎盤的粘連和感染[2]。有臨床報道中期引產(chǎn)還可能導(dǎo)致不同程度的大出血，嚴重危害孕婦的健康[3]。因此在進行中期引產(chǎn)時，安全有效且盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生成了孕婦最大的期望。目前在臨床中常采用單純羊膜腔內(nèi)注射利凡諾進行引產(chǎn)，但是研究發(fā)現(xiàn)其在引產(chǎn)過程中成功率較低，且產(chǎn)程也相對較長[4]，因此，采用新的引產(chǎn)方法進行中期引產(chǎn)迫在眉睫。近年來，我科在終止孕婦中期妊娠中采用利凡諾的同時再聯(lián)合中藥排摸湯配伍米索前列醇并取得了一定的療效，現(xiàn)報道如下。

臨床資料 選擇2012年1月～2013年12月本院婦產(chǎn)科收治的自愿終止中期妊娠孕婦作為本研究對象，共120例，隨機分為兩組，治療組60例，年齡18～35歲，平均30.6±2.7歲；胎齡16～23周，平均18.8±3.4周；孕次1～3次，平均1.5±0.8次。對照組60例，年齡19～36歲，平均29.8±3.0歲；胎齡17～24周，平均19.4±3.1周；孕次1～3次，平均1.6±0.8次。兩組的年齡、胎齡以及孕次比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準:①胎齡15～24周的孕婦；②孕婦年齡18～36歲；③自愿要求終止妊娠；④符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求；⑤孕婦及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①合并有心功能不全者；②合并有肝腎功能障礙者；③有藥物禁忌癥者；④合并有急性婦科疾病如急性滴蟲性陰道炎、霉菌性陰道炎等；④合并有其他可能影響本研究結(jié)果的疾病如凝血功能障礙等。

治療方法 引產(chǎn)前對孕婦進行B超檢查，同時檢查孕婦血常規(guī)、尿常規(guī)和出血凝血時間，當符合引產(chǎn)條件時進入手術(shù)室進行引產(chǎn)。對照組在常規(guī)消毒下將75mg利凡諾注射至孕婦羊膜腔內(nèi)，并在24h后陰道后穹窿放置200ug米索前列醇，如果宮口擴張不理想，就在首次放置后4h左右再放置第二次米索前列醇，以致胎兒和胎盤從孕婦體內(nèi)娩出；如果5d后產(chǎn)婦宮頸收縮情況不理想時可再進行清宮手術(shù)。

治療組在對照組基礎(chǔ)上加用排摸湯：敗醬草20g，當歸12g，桃仁、益母草、靈芝、蒲黃各10g，炮姜、川芎各6g。對照組孕婦在常規(guī)消毒情況下僅進行利凡諾引產(chǎn)，即將75mg利凡諾注射到預(yù)付羊膜腔內(nèi)，如果5d后產(chǎn)婦宮頸收縮情況不理想時可再進行清宮手術(shù)。同時密切觀察兩組孕婦不良反應(yīng)，并針對發(fā)生不良反應(yīng)及時進行綜合處理。

觀察指標 ①觀察并記錄兩組從注射利凡諾到胎兒娩出所需時間(有效引產(chǎn)時間)、胎盤娩出時間、產(chǎn)后2h出血量以及住院時間。②記錄并比較兩組引產(chǎn)效果[5]。引產(chǎn)成功：胎兒及胎盤在用藥后72h內(nèi)成功排出，而其中胎兒及其附屬物排出不完全為不完全流產(chǎn)，胎兒及其附屬物完全排出為完全流產(chǎn)；引產(chǎn)失?。禾杭疤ケP在用藥后72h內(nèi)沒有排出。③評價子宮頸在用藥后軟化程度[6]：子宮頸完全軟化為顯效，部分軟化為有效，未軟化為無效。④記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

治療結(jié)果 兩組有效引產(chǎn)時間、胎盤娩出時間、產(chǎn)后2h出血量以及住院時間比較 兩組的有效引產(chǎn)時間、胎盤娩出時間、產(chǎn)后2h出血量以及住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組的有效引產(chǎn)時間、胎盤娩出時間、產(chǎn)后2h出血量以及住院時間均小于對照組，見表1。

表1 兩組的有效引產(chǎn)時間、胎盤娩出時間、產(chǎn)后2h出血量以及住院時間情況(±s)

兩組孕婦的流產(chǎn)效果比較 治療組引產(chǎn)成功的孕婦是58例(96.67%)，對照組引產(chǎn)成功的孕婦是51例(85.00%)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.904，P=0.027)，治療組引產(chǎn)成功率高于對照組；治療組完全流產(chǎn)51例(85.00%)，對照組完全流產(chǎn)36例(60.00%)，兩組完全流產(chǎn)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.067，P=0.024)，治療組完全流產(chǎn)率高于對照組，見表2。

表2 兩組孕婦的流產(chǎn)效果[n(%)]

兩組用藥后子宮頸軟化程度比較 兩組在首次用藥后子宮頸的軟化程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組子宮頸軟化程度優(yōu)于對照組，見表3。

表3 兩組用藥后子宮頸軟化程度[n(%)]

注：兩組在用藥后子宮頸軟化程度比較χ2=2.026，P=0.043

兩組不良反應(yīng)情況比較 兩組引產(chǎn)后的不良反應(yīng)主要有軟道損傷、會陰部裂傷、子宮穿孔、惡心嘔吐以及體溫升高，治療組的軟道損傷、會陰部裂傷以及子宮穿孔的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組的不良反應(yīng)情況[n(%)]

討 論 引產(chǎn)是指在胎兒發(fā)育出現(xiàn)異常的情況下采用藥物使胎兒在宮腔內(nèi)死亡，然后通過陰道娩出，其手術(shù)過程與正常的分娩過程相似，這種手術(shù)通常是在錯過了最佳的人流時間后所進行的[7]。在妊娠中期，由于孕產(chǎn)婦的子宮對宮縮劑敏感度降低，加上此時孕婦妊娠子宮頸管也相對不成熟，因而造成妊娠宮頸成熟軟化程度與子宮收縮的不同步，增加了引產(chǎn)的難度，給孕婦帶來極大的痛苦[8]。因此在中期妊娠過程中采取安全有效的引產(chǎn)措施促進宮頸的成熟，對提高引產(chǎn)成功率具有重要的作用。利凡諾作為一種吖啶類的殺菌劑，它不僅通過節(jié)律性的收縮妊娠子宮的肌束造成胎兒心肺等重要器官的嚴重損害，導(dǎo)致胎兒的中毒死亡，還可以減退胎盤的功能并使胎盤的組織細胞遭到破壞，進而崩解溶酶體釋放大量的磷脂酶A2以促進花生四烯酸轉(zhuǎn)化成可致宮頸成熟的前列腺素，最終使子宮頸發(fā)生擴張和子宮收縮。因而臨床常將其用于中期引產(chǎn)，但是有臨床報道顯示羊膜腔內(nèi)注射利凡諾可致流產(chǎn)的時間延長，并且由于利凡諾沒有軟化宮頸的功能，因而容易損傷宮頸和軟產(chǎn)道，導(dǎo)致不同程度的并發(fā)癥[9]。米索前列醇作為合成前列素E1類似物，它具有誘發(fā)宮縮和軟化子宮頸的雙重作用，并且可使胎盤及其附屬物完整排出的功能。但是米索前列醇在用于中期引產(chǎn)時也會引起不同程度的并發(fā)癥如惡心、嘔吐等[10]。中藥排摸湯它是由不同中藥成分制作而成，具有收縮產(chǎn)后子宮和增加子宮緊張性的效果，并且對縮短住院時間也有一定的幫助，同時由于其中加入了益母草等還有助于活血化瘀，因此逐漸開始在臨床推廣以彌補米索前列醇所帶來的不足之處。

結(jié)果顯示，治療組的有效引產(chǎn)時間、胎盤娩出時間、產(chǎn)后2h出血量以及住院時間均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可能與米索前列醇作為前列腺素的衍生物，它通過興奮子宮的平滑肌從而抑制子宮頸膠原的合成最后擴張和軟化了子宮頸，同時中藥排摸湯也具有縮短產(chǎn)程、加速產(chǎn)后胎膜排出的功效有關(guān)。結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，治療組引產(chǎn)成功率高于對照組，并且治療組完全流產(chǎn)率也高于對照組，同時中藥排摸湯聯(lián)合米索前列醇用于中期引產(chǎn)時，治療組首次用藥后子宮頸的軟化程度優(yōu)于對照組。說明中藥排摸湯聯(lián)合米索前列醇對提高了引產(chǎn)效果，臨床有進一步推廣應(yīng)用的價值。兩組引產(chǎn)后的不良反應(yīng)主要有軟道損傷、會陰部裂傷、子宮穿孔、惡心嘔吐以及體溫升高，與其他研究結(jié)果相似[11]。但治療組的軟道損傷、會陰部裂傷以及子宮穿孔的發(fā)生率低于對照組，這進一步證實了中藥排摸湯與米索前列醇聯(lián)合運用增加了孕婦子宮頸的軟化和成熟程度，因而減少了胎兒娩出時對子宮軟產(chǎn)道的損傷和子宮的穿孔。同時米索前列醇是通過陰道給藥這一方式進行的，并且用藥量較少、作用時間長，再加上中藥排摸湯通過口服給藥，方便快捷，因此對中期引產(chǎn)的孕婦具有很大的好處。

綜上所述，中藥排摸湯聯(lián)合米索前列醇簡便、安全有效，可以有效提高中期引產(chǎn)孕婦的引產(chǎn)成功率，有利于術(shù)后孕婦的恢復(fù)，同時還可以減輕孕婦手術(shù)后的各種并發(fā)癥，因此在臨床上有重要的推廣價值。

[1] 郭孝涵.利凡諾爾配伍米非司酮在疤痕妊娠中期引產(chǎn)的臨床分析[D].杭州:浙江大學(xué),2013：1.

[2] 余玉瓊.米非司酮+米索前列醇及利凡諾在4+月孕引產(chǎn)中的療效觀察[J]. 川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2014,29(2):164-166.

[3] 胡順清.米非司酮配伍米索前列醇配合利凡諾聯(lián)合用于終止15～24周妊娠效果觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,35(5):936-937.

[4] 高曉燕.米非司酮配伍米索前列醇與利凡諾用于中期妊娠引產(chǎn)的效果比較[J].臨床合理用藥,2014,7(5):30-31.

[5] 張秀蘭,許愛華,張秀芬,等.米非司酮配伍米索前列醇用于終止9～14孕周妊娠的應(yīng)用價值[J].疑難病雜志,2013,12(6):466-467.

[6] 任步琴.米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引產(chǎn)的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(3):514-515.

[7] 胡小平,楊春艷.引產(chǎn)指征臨床證據(jù)的Meta分析[J].循證醫(yī)學(xué),2012,12(5):299-306.

[8] 劉 冬,阮 潔,黃 薇.依沙吖啶用于瘢痕子宮中期引產(chǎn)的安全性研究[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2012,13(2):104-107.

[9] 胡人芳,陳紅,李小飛.利凡諾及利凡諾聯(lián)合米非司酮在妊娠中期引產(chǎn)中的臨床療效分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2014,11(4):49-51.

[10] 顧 雪.米非司酮配伍米索前列醇終止16～25周妊娠的臨床觀察[J].淮海醫(yī)藥,2014,32(1):30-31.

[11] 嚴春玉.米非司酮與米索前列醇聯(lián)合用于終止中期妊娠的臨床分析[J].中國性科學(xué),2012,21(11)：40-42.

(收稿2014-11-12；修回2014-12-05)

*秦皇島市科技支撐計劃項目

引產(chǎn)/中西醫(yī)結(jié)合療法 米索前列醇 @排摸湯

R719.3

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.04.031