何鵬宇 林志義 牟明威

北京市通州區(qū)東直門(mén)醫(yī)院東區(qū)骨傷科(101100)

低溫等離子髓核消融術(shù)配合穴位埋線治療腰椎間盤(pán)突出癥療效觀察

何鵬宇 林志義 牟明威

北京市通州區(qū)東直門(mén)醫(yī)院東區(qū)骨傷科(101100)

目的: 觀察低溫等離子髓核消融術(shù)配合穴位埋線療法對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者的療效。方法: 將65例腰椎間盤(pán)突出癥患者隨機(jī)分為治療組(34例)與對(duì)照組(31例)。對(duì)照組采用低溫等離子髓核消融術(shù)治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用穴位埋線治療，觀察兩組治療后7d、3個(gè)月和6個(gè)月后療效差異。結(jié)果：治療后治療組患者JOA評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；6個(gè)月后治療組有效率85.3%,對(duì)照組83.9%; 兩組有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但治療組有效率穩(wěn)固，優(yōu)良率61.7%,優(yōu)于對(duì)照組(P< 0.05)。結(jié)論：低溫等離子髓核消融術(shù)配合穴位埋線療法治療腰椎間盤(pán)突出癥可顯著改善癥狀與體征的功效。

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床骨科常見(jiàn)病，傳統(tǒng)椎間盤(pán)突出癥治療包括保守治療、手術(shù)治療及介入治療，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，可出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、硬膜囊損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥[1]。近年來(lái)國(guó)際上開(kāi)展了一項(xiàng)治療椎間盤(pán)突出的新介入技術(shù)—經(jīng)皮低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)[2]。穴位埋線療法是20 世紀(jì)60 年代廣泛應(yīng)用于臨床的中醫(yī)特色保守治療技術(shù)[3]，我院于2012年至2013年，采用低溫等離子髓核消融術(shù)配合穴位埋線治療65例腰椎間盤(pán)癥患者，術(shù)后觀察2年，臨床療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 選取2012年至2013年本院住院確診為腰椎間盤(pán)癥患者65例, 隨機(jī)分為治療組(低溫等離子髓核消融術(shù)配合穴位埋線治療) 34例和對(duì)照組(低溫等離子髓核消融術(shù))31例。治療組中男性患者14例，女性患者20例；年齡在30～63歲之間，平均年齡為46.5±10.3歲；病程在2d～2年之間，平均病程為1.6±0.5年；對(duì)照組中男性患者13例，女性患者18例；年齡在31～61歲之間，平均年齡為47.2±10.0歲；病程在3d～2年之間，平均病程為1.8±0.6年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]：①腰痛伴一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛；②下肢皮膚感覺(jué)異常；③腰部叩擊痛(+)，并放射向患側(cè)下肢；④經(jīng)X光、CT或MRI證實(shí)；⑤直腿抬高試驗(yàn)(>60°)陽(yáng)性，疼痛在腹壓增加的情況下加劇，在臥床休息的情況下減輕。

納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床檢查有相應(yīng)的腰腿部體征，直腿抬高試驗(yàn)角度小等于60°，患肢痛覺(jué)減退，拇趾背伸肌力小于4級(jí)。②腰椎間盤(pán)CT平掃和腰椎MRI提示椎間盤(pán)纖維環(huán)完整，椎間盤(pán)突出或膨出。③無(wú)異體蛋白過(guò)敏者；能遵照醫(yī)囑治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn) 腰背部軟組織損傷；脊柱或椎管內(nèi)腫瘤，腰椎結(jié)核；椎體滑脫；小關(guān)節(jié)紊亂；梨狀肌綜合征；合并嚴(yán)重的心腦、肝、腎疾病等的患者；妊娠和哺乳期婦女；病情嚴(yán)重伴有明顯手術(shù)指征；同時(shí)參加其他臨床試驗(yàn)者

治療方法 對(duì)照組采用低溫等離子髓核消融術(shù) 病人取側(cè)臥位(患側(cè)朝上，患肢伸直，健側(cè)屈曲)，部分女性患者腰部下墊軟枕。穿刺點(diǎn)為病變椎間隙水平，棘突旁開(kāi)8～10cm，術(shù)區(qū)用碘酒、酒精消毒后鋪無(wú)菌手術(shù)單，C型臂X光機(jī)透視定位后用18號(hào)套管針穿刺，與皮膚矢狀面呈45°角方向進(jìn)行，病變位于L5S1椎間盤(pán)則穿刺角度再偏向頭側(cè)約20°。套管針穿破纖維環(huán)內(nèi)層時(shí)阻力銳減，有明顯的豁空感。C型臂透視正位見(jiàn)針尖位于關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，側(cè)位見(jiàn)針尖位于椎體后1/3，說(shuō)明穿刺成功。拔出針芯置入腰椎專用等離子刀頭，C型臂確定等離子刀頭的位置準(zhǔn)確，設(shè)置能量為3檔，踩熱凝鍵，同時(shí)均速緩慢插入刀頭至終點(diǎn)，再改踩“熱凝”鍵將等離子刀頭以較慢的速度向起點(diǎn)回撤，完成1個(gè)治療過(guò)程。按穿刺針的6個(gè)方向順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，即2、4、6、8、10、12點(diǎn)，將此治療過(guò)程完成6次。治療過(guò)程中對(duì)患者下肢有無(wú)放射痛等是否有特殊不適進(jìn)行耐心詢問(wèn)。將等離子刀頭及套管針退出，無(wú)菌敷料覆蓋針孔，術(shù)畢。

設(shè)備與材料 Arthm Caresystem 2000雙極射頻發(fā)生器、低溫等離子消融專用汽化棒和18號(hào)套管穿刺針(美國(guó)杰西實(shí)業(yè)有限公司)，使用LCV+C型臂X線機(jī)(美國(guó)GE公司)引導(dǎo)； 醫(yī)用羊腸線、12號(hào)腰穿針(針芯磨平)。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予以穴位埋線治療。穴位埋線：選穴：主穴取病變較重的椎體及相鄰間隔1個(gè)椎間隙的夾脊穴。配穴：阿是穴(根據(jù)被壓迫神經(jīng)走行選取壓痛點(diǎn)，一般在患側(cè)大腸俞、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、懸鐘等穴)。主穴每次必取，配穴選壓痛最明顯的1～3穴。材料：剪成2～3 cm長(zhǎng)的醫(yī)用腸線(2～3號(hào))，針芯磨平并高壓消毒的腰穿針(12號(hào))。方法：選好穴位后用碘酒、酒精對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒，用1% 利多卡因?qū)颊哌M(jìn)行局部麻醉，將1.5mL腺苷鈷胺及5mL地塞米松注射到選取的夾脊穴穴位內(nèi)，之后用無(wú)菌鑷子將一段2～3 cm長(zhǎng)的羊腸線夾住，將其由腰穿針針尖處放入針體，腰穿針后部接針芯。將針頭以較快的速度穿破皮膚、皮下及筋膜向穴位的肌層刺入，進(jìn)行3～4次的提插，在患者出現(xiàn)酸脹感時(shí)，前推針芯，同時(shí)勻速退出針管，將醫(yī)用腸線埋入穴位內(nèi)。埋線后用無(wú)菌按壓止血片刻，主穴、配穴均按上述方法操作完成后，檢查有無(wú)活動(dòng)出血，后針孔上敷酒精棉球以防感染。囑患者3d勿洗澡。

兩組病例術(shù)后均指導(dǎo)患者腰椎功能鍛煉，如：五點(diǎn)支撐式、飛燕式、仰臥伸直抬腿式等，并囑患者長(zhǎng)期堅(jiān)持, 按照病情輕重, 每日鍛煉二三次。指導(dǎo)病人日常生活保持正確腰部姿勢(shì)。囑病人給予腰部防寒保暖以充分的重視。

觀察指標(biāo) 依據(jù)日本骨科學(xué)會(huì)腰痛疾病療效評(píng)定(JOA)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者的腰腿痛情況進(jìn)行有效評(píng)定，在治療前后分別對(duì)兩組患者的自覺(jué)癥狀、體征、膀胱功能等進(jìn)行評(píng)分，分值在0～29分之間，患者的腰腿痛情況隨著分值的升高而減輕，隨著分值的降低而加重。同時(shí)對(duì)低溫等離子髓核消融術(shù)治療5～ 7d后, 穴位埋線后7d、3個(gè)月和6個(gè)月的有效率和優(yōu)良率進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的觀察并將其詳細(xì)記錄下來(lái)，有效率=優(yōu)+良+可/總數(shù)，優(yōu)良率=優(yōu)+良/總數(shù)。

療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本研究中兩組患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)定[5]：優(yōu): 癥狀及體征消失，正常工作; 良: 癥狀及體征基本消失，適應(yīng)一般工作; 可: 癥狀及體征部分改善，勞累后易復(fù)發(fā); 差: 癥狀及體征治療前后無(wú)改善。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)本研究中所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,采取Ridit分析比較療效,P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果 兩組患者治療前后的JOA評(píng)分比較 具體見(jiàn)表1。

如表示，組內(nèi)比較，兩組患者治療后的JOA評(píng)分均顯著高于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，治療前兩組患者的JOA評(píng)分之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后治療組患者的JOA評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明低溫等離子髓核消融術(shù)配穴位埋線治療腰椎間盤(pán)突出癥比單純低溫等離子髓核消融術(shù)更能有效改善患者的腰腿痛癥狀。

表1 兩組患者治療前后的JOA評(píng)分比較

組 別n治療前治療后治療組3411．95±3．1324．37±3．05對(duì)照組3112．06±2．6219．33±3．21

兩組患者的治療結(jié)果比較 低溫等離子髓核消融術(shù)治療后至穴位埋線后6個(gè)月,兩組療效比較。具體見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較

注：與同組埋線前比較, △P< 0.05;與對(duì)照組比較, ▲P< 0.05

如圖示，埋線前兩組患者遠(yuǎn)近期療效有效率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 兩組患者的優(yōu)良率之間的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) , 說(shuō)明兩組低溫等離子髓核消融術(shù)具有大致相同的治療效果。穴位埋線后7d至3個(gè)月兩組患者有效率和優(yōu)良率之間的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有大致相同的近期療效, 然而6 個(gè)月后, 治療組優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 穴位埋線之后長(zhǎng)期療效穩(wěn)固。在有效率方面, 隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng), 治療組基本不變, 而對(duì)照組卻有下降的趨勢(shì), 說(shuō)明低溫等離子髓核消融術(shù)聯(lián)合穴位埋線治療療法在一定程度上能延緩疾病的復(fù)發(fā)。

討 論 腰椎間盤(pán)突出癥屬中醫(yī)“腰痛”和“痹癥”范疇, 是由于足太陽(yáng)經(jīng)脈受到外傷、風(fēng)寒濕邪等乘虛侵襲，造成氣血瘀滯、經(jīng)脈痹阻，進(jìn)而引發(fā)一系列腰腿疼痛癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎間盤(pán)突出癥的具體發(fā)生機(jī)制是腰部活動(dòng)不協(xié)調(diào)，或炎癥介質(zhì)在椎間盤(pán)退變的作用下滲出等，脊神經(jīng)或神經(jīng)根受到機(jī)械壓迫和炎性反應(yīng)的共同刺激。其主要治療方法就是消除突出或破裂椎間盤(pán)的壓迫和神經(jīng)根周邊的炎性反應(yīng)。

腰椎間盤(pán)突出癥的治療方法中低溫等離子髓核消融術(shù)因其創(chuàng)傷小、不干擾椎管、恢復(fù)快的特點(diǎn)而被廣大臨床工作者所接受[6-7]，其作用原理[8-9]是：將直徑約1 mm的穿刺套管針在C型臂X線引導(dǎo)下穿過(guò)纖維環(huán)，成功插入椎間盤(pán)相應(yīng)位置后拔出針芯插入腰椎專用汽化棒，首先將低溫等離子體消融術(shù)成分利用起來(lái)，有效氣化椎間盤(pán)內(nèi)部分髓核組織，從而促進(jìn)髓核體積的極大減??；然后將精確的熱皺縮技術(shù)充分利用起來(lái)，使探頭接觸到髓核組織進(jìn)行加溫，封閉熱凝的時(shí)間為探頭溫度升至70 ℃，有效氣化、收縮和固化髓核內(nèi)的膠原纖維，從而使椎間盤(pán)總體積得到極大縮小，并降低椎間盤(pán)內(nèi)的壓力。研究顯示[7-8]等離子工作低溫安全(40-70℃)，最大限度保護(hù)纖維環(huán)，并有效地消融髓核組織，起到減壓作用。研究表明低溫等離子髓核消融術(shù)對(duì)終板、纖維環(huán)、神經(jīng)根無(wú)熱損傷，不影響腰椎穩(wěn)定性[10]

穴位埋線療法屬于一種獨(dú)特的針灸療法，其依據(jù)為針灸理論, 發(fā)展的基礎(chǔ)為留針和埋針的作用機(jī)制。穴位埋線通過(guò)對(duì)穴位的機(jī)械性刺激及化學(xué)刺激來(lái)達(dá)到臨床治療目的。首先為機(jī)械性刺激：由于腰穿針針頭粗, 進(jìn)針深, 針感強(qiáng), 故而產(chǎn)生了強(qiáng)烈的針刺效應(yīng)；而后為化學(xué)刺激：因羊腸線是一種異體蛋白，其埋入穴位后機(jī)體會(huì)將其緩慢的降解吸收，這一過(guò)程可產(chǎn)生一種復(fù)雜的生化反應(yīng)，從而刺激穴位激發(fā)經(jīng)氣運(yùn)行，激活其惰性興奮灶，調(diào)動(dòng)人體生物、康復(fù)系統(tǒng)，達(dá)到治療目的。在腰部夾脊穴上埋線, 能夠貫通、調(diào)節(jié)督脈與膀胱經(jīng)經(jīng)氣，達(dá)到固腎壯腰，舒筋活絡(luò)之功，“榮則不痛”、“通則不痛”。穴上埋線能改善豎脊肌和橫突棘肌血液循環(huán)[11-13]，又可通過(guò)刺激脊神經(jīng)前支、后支、交感神經(jīng)干，影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放進(jìn)而改善微循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，從而解除硬膜囊和神經(jīng)根癥狀，得以痊愈。

綜上所述，低溫等離子髓核成形術(shù)使間盤(pán)內(nèi)壓降低，髓核固化回縮，緩解了神經(jīng)根的機(jī)械壓迫；穴位埋線療法改善微循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，從而緩解神經(jīng)根的炎性壓迫。治療后治療組患者的JOA評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩者近期優(yōu)良率之間的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而隨著時(shí)間的推移, 穴位埋線治療后其有效率得到有效的鞏固, 優(yōu)良率得到了進(jìn)一步的提升, 與對(duì)照組相比, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 提示在腰間盤(pán)突出癥的治療中，臨床可以有機(jī)結(jié)合低溫等離子髓核消融術(shù)聯(lián)合穴位埋線, 并能對(duì)臨床療效進(jìn)行不斷的鞏固, 具有標(biāo)本兼治，相得益彰等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(收稿2014-09-22；修回2014-09-28)

椎間盤(pán)移位/中西醫(yī)結(jié)合療法 @低溫等離子髓核消融術(shù) @穴位埋線

R681.5

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.04.024