高振華 雷 蕊 王媛媛 趙小詠 栗詠華

新疆油田公司明園職工醫(yī)院中醫(yī)科(烏魯木齊830000)

牽引推拿結(jié)合針灸治療腰椎間盤突出癥療效觀察

高振華 雷 蕊 王媛媛 趙小詠 栗詠華

新疆油田公司明園職工醫(yī)院中醫(yī)科(烏魯木齊830000)

目的:觀察牽引推拿結(jié)合針灸治療腰椎間盤突出癥的療效。方法:采用牽引推拿結(jié)合針灸治療本病50例，并設(shè)對照組，觀察兩組下腰疼痛、下肢放射痛VAS評分，直腿抬高試驗(yàn)、腰椎功能活動(dòng)及IDO系統(tǒng)評分。結(jié)果: 治療組總有效率96.00%;對照組總有效率82.00%,治療組在下腰痛、下肢放射痛VAS評分均明顯降低(P<0.05)，直腿抬高試驗(yàn)、腰椎功能活動(dòng)及IDO系統(tǒng)評分明顯增加,治療組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論：牽引推拿結(jié)合針灸治療腰椎間盤突出癥可明顯緩解腰腿痛癥狀,改善腰部功能活動(dòng),提高治愈率。

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)是指由于腰椎間盤變性,纖維環(huán)破裂,髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)引起腰痛伴下肢放射性疼痛、麻木、無力等一系列癥狀的神經(jīng)綜合征,是臨床上導(dǎo)致腰腿痛的最常見病因之一，發(fā)病率約占下腰痛患者的25%左右[1]，病程較長，癥狀反復(fù)，纏綿難愈，甚者疼痛難忍，不能轉(zhuǎn)側(cè)，行走困難，夜不能寐。近年來，筆者采用牽引推拿結(jié)合針灸治療腰椎間盤突出癥患者50例，取得了較好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 病例來源本院門診、住院確診為腰椎間盤突出癥的患者100例，年齡18～60歲，男女不限。治療組50例中男28例，女22例; 平均年齡42.5±3.2歲;MRI檢查L4-5間隙31例，L3-4間隙4例，L5-S1間隙15例。腰痛伴下肢放射痛患者以左側(cè)為主的37例，以右側(cè)為主的23例；對照組50例中男24例，女26例; 平均年齡43.7±2.6 歲;MRI檢查L4-5間隙24例，L3-4間隙9例，L5-S1間隙19例。腰痛伴下肢放射痛患者以左側(cè)為主的24例，以右側(cè)為主的26例。兩組患者基本資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05) ，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1994年中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)LDH診療標(biāo)準(zhǔn)制定。 ①有腰部外傷，勞損或受風(fēng)寒病史;②腰部疼痛伴下肢放射;③直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性;④病變椎間隙椎旁壓痛，腰活動(dòng)受限;⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)可有感覺障礙，伴有或不伴有下肢肌肉萎縮、腱反射減弱;⑥CT或MRI檢查可顯示L4-5,L5-S1腰椎間盤突出，并壓迫神經(jīng)根。

納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者； ②年齡18～70歲，男女不限；③簽署知情同意書；④近1月未進(jìn)行物理治療和相關(guān)藥物治療。

排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在18歲以下，或60歲以上的患者；②突出不在L4-5,L5-S1節(jié)段或椎間盤脫出，有馬尾神經(jīng)癥狀者；③伴有嚴(yán)重臟器功能障礙及血液病者；④接受過腰椎手術(shù)治療；⑤妊娠或哺乳期婦女。符合以上任何一項(xiàng)者即予排除，不納入研究。

治療方法 對照組采用傳統(tǒng)舒筋手法 舒筋手法：患者俯臥，術(shù)者用滾法、揉法等軟對患者腰臀部及下肢進(jìn)行放松，時(shí)間10min，以患側(cè)為重；點(diǎn)按腰部及下肢穴位-腎俞、大腸俞、承扶、殷門、委中、承山、昆侖等，每穴30秒；患者俯臥，術(shù)者雙手交叉按壓其腰部，作左右來回?fù)u法，以降低盤內(nèi)壓力，時(shí)間2min；整理手法：患者仰臥，術(shù)者先治療患側(cè)，再治療健側(cè)，一手握其患側(cè)踝關(guān)節(jié)，一手扶患側(cè)膝關(guān)節(jié)，在屈膝屈髖下作環(huán)轉(zhuǎn)活動(dòng)；然后囑患者屈膝，術(shù)者抱其膝關(guān)節(jié)，延腰椎縱軸做牽抖手法，并在患者主訴癥狀部位，施以常規(guī)推拿手法作為整理結(jié)束手法。一般2min即可。

治療組在對照組基礎(chǔ)上采用牽引推結(jié)合針灸治療 牽引 第一步舒筋(為準(zhǔn)備式,具體方法同對照組)；第二步理筋扳腰整復(fù)法：患者側(cè)臥位，術(shù)者用腰部斜扳法，左右各1次，調(diào)整后關(guān)節(jié)紊亂。再讓患者仰臥位，術(shù)者用強(qiáng)制直腿抬高牽拉。第三步：腰椎頓牽法:此法需兩人協(xié)同操作，患者俯臥位，雙手緊握床頭，下肢及腰部放松，先確定其兩腿長短，先牽抖較長者，術(shù)者立于其腰部，雙手分壓較長腿一側(cè)的腰骶部，助手雙手緊握患者小腿遠(yuǎn)端，延垂直軸做縱向牽引，術(shù)者喊口令，雙手向下分壓，助手腰背部發(fā)力，延垂直軸做縱向頓牽，兩人協(xié)同用力，重復(fù)2～3次；再牽抖較短者2～3次。手法要點(diǎn)：本法為雙人操作，操作時(shí)，需要助手與術(shù)者良好配合，助手雙手的握固力要均勻，以保證手法的牽引力線通過腰椎縱軸，兩人都不可使用暴力，并要囑患者放松，不可憋氣，避免造成損傷。此法多在其他正骨手法完成后進(jìn)行。操作手法要定位定點(diǎn)準(zhǔn)確，不可過分追求關(guān)節(jié)的“彈響聲”，對肌肉松解不完全者，應(yīng)充分放松其腰腿部肌肉，不可使用蠻力，造成不必要的損傷。第四步為整理手法(具體方法對照組)。針刺：采用王文遠(yuǎn)教授創(chuàng)立平衡針灸方法。單純腰痛患者針刺腰痛穴；下肢放射痛放射至臀部、膝部加刺臀痛穴、膝痛穴;放射至腳踝部加刺踝痛穴。對于腰痛伴單側(cè)下肢放射性痛患者，為對側(cè)取穴；對于腰痛伴雙下肢放射痛患者，主穴?。貉囱ǎ溲橥瓮囱?、膝痛穴、踝痛穴為雙側(cè)取穴。

兩組10d1療程,一般為兩個(gè)療程。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床技術(shù)研究指導(dǎo)原則》和VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)[1]。治療改善率=[(治療后評分-治療前評分)÷(滿分29-治療前評分)]×100%；≥75%為治愈，50～74%為顯效，25～49%為有效，0～24%為無效。

治療結(jié)果 治療組50例，治愈38例，顯效8例，有效2例，無效2例，總有效率96．00%；對照組50例，治愈21例，顯效10例，有效10例，無效9例，總有效率82．00%；治療組明顯優(yōu)于對照組(Z=-4.655，P<0.05)。治療前后比較下腰痛、下肢放射痛VAS評分，直腿抬高試驗(yàn)、腰部功能活動(dòng)度情況：兩組下腰痛、下肢放射痛VAS評分與腰部功能活動(dòng)均較治療前改善(P<0.05)，見表1。治療組下腰痛、下肢放射痛VAS評分較治療前明顯降低，直腿抬高角度、腰部功能活動(dòng)明顯改善(P<0.05)，兩組間比較治療組明顯優(yōu)于對照組P<0.05，見表2。

表1 治療前后下腰痛、下肢放射痛VAS評分、直腿抬高角度比較

注：與本組治療前相比，△P>0.05；組間比較，▲P<0.05，△P>0.05.

表2 治療前后腰部功能活動(dòng)度比較

注：與本組治療前相比，△P>0.05；組間比較，▲P<0.05.

2組ODI評分比較 兩個(gè)療程治療結(jié)束后，治療組ODI評分較對照組下降明顯，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組ODI評分比較

注：與對照組比較，▲P<0.05

討 論 中醫(yī)認(rèn)為腰椎間盤突出癥的病因、病機(jī)與跌撲損傷、肝腎虧虛等有關(guān)，是臨床常見的引起下腰痛的病癥[2]。在近現(xiàn)代中醫(yī)理論持續(xù)發(fā)展過程中，上海石氏傷科把中醫(yī)對LDH病因的認(rèn)識(shí)提高到了一個(gè)新的高度。認(rèn)為“痰濕夾瘀血礙氣而痛”是LDH發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)產(chǎn)生了新的理論基礎(chǔ)：風(fēng)、寒、濕三邪痹阻經(jīng)絡(luò),氣機(jī)阻滯,血行阻礙,繼而凝集成痰,血瘀也可使氣機(jī)運(yùn)行失常,促成痰的凝聚?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為LDH多與常年勞損、不良體位、外傷等因素相關(guān),從而導(dǎo)致腰椎間盤退行性變，引發(fā)椎間盤突出[3]。腰腿痛的產(chǎn)生機(jī)制有化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說、機(jī)械壓迫學(xué)說、自身免疫學(xué)說三種。化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說認(rèn)為,椎間盤的變性引起纖維環(huán)薄弱處破裂,髓核脫出。神經(jīng)根受到髓核的強(qiáng)烈化學(xué)刺激，同時(shí)釋放炎癥介質(zhì)，無神經(jīng)束膜化學(xué)屏障的神經(jīng)根產(chǎn)生化學(xué)性炎癥。機(jī)械壓迫學(xué)說認(rèn)為,沒有結(jié)締組織保護(hù)鞘的神經(jīng)根,對直接機(jī)械壓迫異常敏感,極易造成組織缺血和缺氧,進(jìn)而產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙[4]。自身免疫學(xué)說認(rèn)為,髓核在無血管和淋巴管的封閉的軟骨板和纖維環(huán)內(nèi)層，與機(jī)體免疫無交通。當(dāng)髓核突出時(shí),髓核的某些成分被識(shí)別為抗原,引起抗原抗體反應(yīng)，即引起病人腰背痛和坐骨神經(jīng)痛。腰椎頓牽手法: 可調(diào)整后關(guān)節(jié)紊亂，松解粘連，改變突出物與神經(jīng)根的位置，強(qiáng)制直腿抬高牽拉坐骨神經(jīng)和腘神經(jīng)，對粘連有一定的松解作用，并可使脊椎后部和后縱韌帶受到牽拉，增加椎間盤外周的壓力，相對降低椎間盤內(nèi)的壓力，其次，可使椎間盤上下的椎體對該椎間盤產(chǎn)生了一種連續(xù)的活動(dòng)者的剪力，從而迫使髓核復(fù)位、椎間盤還納。另外，這種復(fù)位方法，使腰椎作連續(xù)的過伸運(yùn)動(dòng)，使患椎周圍的軟組織得到充分的松解，使前縱韌帶被拉長，這樣還納的椎間盤就不會(huì)受到迫使椎間盤后突的剪力。平衡針灸治療腰椎間盤突出以信息傳遞及反饋?zhàn)钥卦?。即針刺人體靶穴(即腰痛穴、臀痛穴、膝痛穴、踝痛穴)，通過周圍神經(jīng)信息通路傳遞至大腦中樞調(diào)控系統(tǒng)，促使釋放5—羥色氨、內(nèi)源性阿片肽等化學(xué)物質(zhì)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，加速局部軟組織的炎癥吸收及水腫消失[5]。較傳統(tǒng)針灸而言，具有取穴少(一癥一穴) 操作簡便、 見效快(80%病人3秒鐘見效)的優(yōu)勢,也大大減輕了針刺帶給病人的恐懼。故2種方法結(jié)合可以針對出現(xiàn)腰腿痛的3種病因機(jī)制治療,從而有效緩解癥狀。在本臨床觀察中，我們未將下肢皮膚感覺障礙與肌力作為單獨(dú)評判指標(biāo)，因?yàn)楦杏X與運(yùn)動(dòng)方面的改善，在短期內(nèi)變化不大。即使在手術(shù)治療后，LDH患者下肢感覺與肌力恢復(fù)仍需半年，甚至一年時(shí)間。在JOA系統(tǒng)評分中，我們將這兩項(xiàng)指標(biāo)評分，作為臨床療效的整體評價(jià)。

“腰椎頓牽"推拿結(jié)合平衡針灸治療腰椎間盤突出腰腿痛其優(yōu)勢在于止痛迅速、癥狀緩解快，相比傳統(tǒng)舒筋手法治療10d后治愈率:52%,傳統(tǒng)舒筋手法治愈率:16%,20d后治愈率:76%,傳統(tǒng)舒筋手法治愈率:42%。即治療第10次時(shí)相較于傳統(tǒng)手法就有明顯的治愈率的提高。同時(shí)采用“腰椎頓牽”推拿結(jié)合平衡針灸治療明顯減輕了下腰痛、下肢放射痛，在體征方面，直腿抬高角度得到了增加，腰椎活動(dòng)度也得到明顯改善。二者聯(lián)合應(yīng)用緩解了腰椎間盤突出癥的癥狀及體征，是一種實(shí)用的中醫(yī)臨床診療技術(shù)。

[1] Fair bank J C，Pynsent P B． The oswestry disability index[J]．Spine， 2000，25( 22): 2940-2952．

[2] 范慶菁，李 瑞，王文遠(yuǎn)．平衡針治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J]．上海針灸雜志，2011，30( 9):581-583．

[3] 陳伯謙，郭炯光，胡德明，等．平衡針治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[J]．光明中醫(yī)，2013，28( 5):973-974．

[4] Andrade P，Hoogland G，Garcia MA，et al. Elevated IL -1βand IL-6 levels in lumbar herniated discs in patients with sciatic pain[J].Eur Spine J，2013 Apr，22(4)：714-720.

[5] 陳秋菊，王文遠(yuǎn)，李 瑞. 平衡針對腰椎間盤突出癥鎮(zhèn)痛作用的多中心隨機(jī)對照臨床觀察與評價(jià)[J].針灸臨床雜志，2012，28(7)：1-6.

(收稿2014-11-10；修回2014-11-25)

椎間盤移位/牽引療法 推拿按摩 穴，腎俞 穴，大腸俞

R681.5

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.04.023