西安市第四醫(yī)院眼科(西安710005)

王 萍 吳利安 彭 靜 杜秀梅

感知覺(jué)訓(xùn)練對(duì)斜視術(shù)后三級(jí)功能恢復(fù)臨床觀察

西安市第四醫(yī)院眼科(西安710005)

王 萍 吳利安 彭 靜 杜秀梅

間歇性外斜視特征為平時(shí)無(wú)斜視，精神不集中或遮蓋后出現(xiàn)顯性外斜視。在間歇性外斜視患者中部分患者因融合破壞，出現(xiàn)異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，進(jìn)而雙眼三級(jí)功能喪失。通過(guò)手術(shù)使患者雙眼視軸平衡，但術(shù)后大部分患者雙眼三級(jí)功能仍不能恢復(fù)，尤其對(duì)于兒童患者手術(shù)僅完成部分治愈。我院自2014年6月對(duì)斜視術(shù)后患兒進(jìn)行腦力感知學(xué)訓(xùn)練，進(jìn)行雙眼三級(jí)功能的恢復(fù)性治療，并與傳統(tǒng)的同視機(jī)訓(xùn)練進(jìn)行對(duì)照，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料及方法

1 一般資料 收集間歇性外斜視患兒30例，男性18例，女性12例，年齡5～11歲。術(shù)前檢查均無(wú)三級(jí)功能，其中10例雙眼視力正常，合并屈光不正性弱視15例，斜視性弱視5例。均在全麻下行斜視矯正術(shù)，術(shù)后30例均正位。

2 方 法 全部病例術(shù)前均經(jīng)常規(guī)眼前節(jié)和眼底檢查，排除眼部器質(zhì)性病變。在全麻下跨肌肉切開行斜視矯正術(shù)，術(shù)后正位。術(shù)后1月復(fù)查時(shí)將患者按年齡組劃分5～8歲20例，9～11歲10例。每組隨機(jī)一半患者行感知覺(jué)網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練，另一半行同視機(jī)訓(xùn)練，時(shí)間為6個(gè)月。所有患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行三級(jí)功能檢測(cè)。我們采用北京臻視技術(shù)研究中心研發(fā)的視覺(jué)訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行感知覺(jué)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)。本實(shí)驗(yàn)環(huán)境均在標(biāo)準(zhǔn)條件下(優(yōu)派E70f顯示器，刷新率85Hz，熒屏亮度30～50cd/m2)進(jìn)行，術(shù)后1月進(jìn)行訓(xùn)練，2次/d，每次20min/次。另外對(duì)照組我們采用陜西華亞公司生產(chǎn)的同視機(jī)進(jìn)行訓(xùn)練，2次/d，15min/次。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。構(gòu)成比采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

感知學(xué)訓(xùn)練組術(shù)后3個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)視功能的形成比率均高于同視機(jī)訓(xùn)練對(duì)照組(P<0.05)。采用感知覺(jué)訓(xùn)練的兒童三級(jí)功能3個(gè)月總有效率達(dá)80%，其中基本治愈70.0%，有進(jìn)步20%，無(wú)效10%。6個(gè)月總有效率為90%，其中基本治愈87%，有進(jìn)步10%，無(wú)效3%。傳統(tǒng)同視機(jī)訓(xùn)練斜視術(shù)后患者，3個(gè)月總有效率50%，其中基本治愈50.0%，有進(jìn)步30%，無(wú)效20%。6個(gè)月總有效率為70%，其中基本治愈67%，有進(jìn)步18%，無(wú)效15%。

附表 兩組斜視術(shù)后患兒雙眼3級(jí)功能恢復(fù)比較

患兒在感知學(xué)立體訓(xùn)練前，他們都不能通過(guò)隨機(jī)點(diǎn)圓圈檢查(小于等于40s)，在立體正弦波條柵檢查中也不能檢測(cè)大立體視差(小于等于1320s)。訓(xùn)練開始時(shí)有一個(gè)離眼十字和雙眼外框。把主導(dǎo)眼框的對(duì)比度降低，一直到二個(gè)框都可看到，分開調(diào)整二個(gè)框的垂直和水平位置，觀察者就能達(dá)到雙眼融合和對(duì)齊。當(dāng)融合達(dá)到后，一對(duì)對(duì)比度和空間頻率相同的正弦條柵呈上下形式出現(xiàn)在二只眼上(立體狀態(tài))。較低條柵呈現(xiàn)在外框的相同面板上(0視差)，較高條柵有雙眼視差[1]。觀察者的任務(wù)是判斷上面條柵的相對(duì)深度(比下面的條柵遠(yuǎn)還是近)。每次作業(yè)都提供反饋。幾百次作業(yè)后，所有觀察者都恢復(fù)了立體視，達(dá)到40～140s(隨機(jī)點(diǎn)圓圈檢查)，并能檢測(cè)70～280s視差的正弦條柵(水平位置有抖動(dòng)以避免單眼線索)。此外對(duì)于術(shù)后復(fù)視不能消除使用其它方法治療無(wú)效的患者，感知覺(jué)訓(xùn)練的患者治療效果尤其顯著。但是，雖然局部立體視恢復(fù)，我們的觀察者不能檢測(cè)隨機(jī)點(diǎn)立體圖的深度。我們總結(jié)知覺(jué)學(xué)習(xí)是一個(gè)有用的臨床工具來(lái)治療立體盲。

討 論

間歇性外斜視患者融合功能不足，術(shù)后容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。如果術(shù)后患者有良好的三級(jí)視功能，通過(guò)融合機(jī)制可保持雙眼正位，減少眼位再次偏斜的幾率。我院既往采用來(lái)院同視機(jī)訓(xùn)練建議雙眼三級(jí)視功能，同視機(jī)訓(xùn)練對(duì)于兒童而言，比較枯燥、乏味，而且每日來(lái)院，患者及家長(zhǎng)依從性較差，其次同視機(jī)訓(xùn)練僅刺激雙眼視覺(jué)通路，而感知學(xué)訓(xùn)練是利用大腦神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，通過(guò)特定的視覺(jué)刺激和視覺(jué)學(xué)習(xí)，激活視覺(jué)信號(hào)通路，矯治和改善大腦神經(jīng)系統(tǒng)的信號(hào)加工處理能力，達(dá)到治療的目的。

在人的一生中，視覺(jué)功能的表現(xiàn)能力通過(guò)訓(xùn)練是可以提升的。這種“感知覺(jué)學(xué)習(xí)”顯示的提高包括：對(duì)比度察覺(jué)、方向辨別、游標(biāo)視力，深度感知，運(yùn)動(dòng)感知和模式辨別等。學(xué)習(xí)效果通常是某些視覺(jué)任務(wù)、刺激物特征和方位方向的特別訓(xùn)練。這提示了成人大腦有很大的神經(jīng)可塑性[2]。

通過(guò)對(duì)間歇性外斜術(shù)后感知學(xué)三級(jí)視功能的訓(xùn)練治療效果研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后進(jìn)行同視機(jī)三級(jí)功能的訓(xùn)練是不夠的。同視機(jī)作用在于：①脫掉斜視眼的抑制狀態(tài)；②擴(kuò)大融合范圍；③矯正異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)等。其訓(xùn)練深度主要位于視覺(jué)通路層面，而感知覺(jué)訓(xùn)練主要矯治和改善大腦神經(jīng)系統(tǒng)的信號(hào)加工處理能力，從而達(dá)到徹底治愈。所以臨床中應(yīng)增加術(shù)前、術(shù)后視功能缺損類型的檢查并采用類似于基于感知覺(jué)學(xué)習(xí)的患兒視覺(jué)等針對(duì)性治療手段[3]，從而提高和鞏固斜視術(shù)后患者療效。

綜上所述，感知學(xué)網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練對(duì)斜視術(shù)后三級(jí)功能的恢復(fù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)同視機(jī)組。

[1] Li T，Shotton K .Conventional occlusion versus pharmacologic penalization for amblyopia[J]. Cochrane Database Syst Rev，2009，(4): 5137.

[2] Charles D，Gilbert ，Mariano Sigman E. The neural basis of perceptual learnin[J]. Neuron，2001,31:681-687.

[3] Lu ZL，Dosher BA . Perceptual learning retunes the perceptual template in foveal orientation identification[J]. J vis,2004,4(1):44-56.

(收稿：2015-06-16)

@感知覺(jué)訓(xùn)練 斜視 手術(shù)后并發(fā)癥 功能恢復(fù)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.054