陜西省第二人民醫(yī)院胸外科(西安 710005)

王勇文 張 晉△

胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療重癥肌無(wú)力30例

陜西省第二人民醫(yī)院胸外科(西安 710005)

王勇文 張 晉△

我院自2010年至2014年采用電視胸腔鏡技術(shù)(Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)對(duì)30例重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis MG)患者進(jìn)行胸腺擴(kuò)大切除，隨機(jī)對(duì)比2006年至2014年正中開(kāi)胸27例MG患者進(jìn)行的胸腺擴(kuò)大切除手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 電視胸腔鏡(VATS)手術(shù)組：男性14例，女性16例，年齡33.37±10.87歲; 溴吡斯的明用量148±38.54mg/d;Ossman分期：Ⅰ期 11例，Ⅱa期 8例，Ⅱb期4例，Ⅲ期 7例。正中開(kāi)胸手術(shù)組：男性10例，女性17例，年齡34.01±7.692歲；Ossman分期：Ⅰ期 6例，Ⅱa期 9例，Ⅱb期5例，Ⅲ期 7例。

2 手術(shù)方法

2.1 VATS組:采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，除病變明顯偏左側(cè)者均采用經(jīng)右胸徑路，未輔助小切口?；颊卟捎?0°側(cè)臥位，軀干略抬高。胸腔鏡觀察孔位于右側(cè)腋中線第六肋間，操作孔位于右側(cè)腋前線至鎖骨中線第6肋間(女性患者位于乳房下緣)，輔助操作孔位于右側(cè)腋前線第3肋間。在右側(cè)膈神經(jīng)前方打開(kāi)胸膜，鈍性推開(kāi)胸骨后間隙至對(duì)側(cè)胸膜處，從右下心包上脂肪向上、向內(nèi)側(cè)分離胸腺及周圍組織，銳性及鈍性分離相結(jié)合，在胸腺背面及靠近無(wú)名靜脈處游離胸腺靜脈，結(jié)扎、鈦夾夾閉后切斷。向外牽拉右側(cè)胸腺可將左側(cè)胸腺暴露出來(lái)，游離至胸腺左右上極時(shí)向下?tīng)坷纯蓪⑿叵偻暾谐?。做心包左右前?cè)及頸深部上縱隔無(wú)名靜脈旁脂肪切除。

2.2 開(kāi)胸組:采用單腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，劈胸骨入路。撐開(kāi)胸骨，探查有無(wú)胸腺瘤，在胸膜反折交界處分離胸腺組織，由下向上、由外向內(nèi)分離，在胸腺上極處向下?tīng)坷槌鲂叵偕蠘O，完整切除胸腺組織，清除雙側(cè)肺門前方縱膈脂肪組織 。

3 結(jié) 果 見(jiàn)附表。

附表 兩組患者手術(shù)和術(shù)后情況

由附表可見(jiàn)，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后癥狀緩解率間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在術(shù)后肌無(wú)力危象發(fā)生率、肌無(wú)力發(fā)生后呼吸機(jī)支持時(shí)間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

討 論

重癥肌無(wú)力(MG)是一種自身免疫疾病，常累及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)。有研究發(fā)現(xiàn)MG與胸腺關(guān)系密切，手術(shù)切除胸腺組織治療MG逐漸引起重視[1]。胸腺擴(kuò)大切除是治療MG的有效方法，傳統(tǒng)胸腺擴(kuò)大切除術(shù)是以經(jīng)胸骨正中剖開(kāi)的方式進(jìn)行。經(jīng)胸骨正中劈開(kāi)入路胸腺切除術(shù)，須在胸部前正中做長(zhǎng)約20cm的縱行手術(shù)切口，術(shù)野暴露充分，前縱膈脂肪清掃徹底，但破壞了胸廓及胸骨的完整性，術(shù)后胸痛較明顯，影響呼吸功能；捆綁胸骨的鋼絲對(duì)日后的胸部CT、MR檢查產(chǎn)生一定的影響；術(shù)后肌無(wú)力危象的發(fā)生幾率高。部分患者因此望而生畏甚至延誤治療。隨著VATS技術(shù)的進(jìn)步，Dan等[2]在對(duì)比研究經(jīng)胸骨及小切口胸腺切除治療MG后認(rèn)為兩者治療效果相等。Imran等[3]認(rèn)為，胸腔鏡輔助胸腺切除治療MG可獲得更短的住院時(shí)間、較少的失血量、更少的術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。張毅[4]等認(rèn)為VATS治療MG總有效率可達(dá)83%。王偉等[5]認(rèn)為，VATS治療MG可完整切除胸腺及清掃前縱膈脂肪組織，同Mong-Wei Lin等[6]報(bào)道結(jié)果一致。

本研究資料表明兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后癥狀緩解率間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在術(shù)后肌無(wú)力危象發(fā)生率、肌無(wú)力發(fā)生后呼吸機(jī)支持時(shí)間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。VATS組手術(shù)患者不需要劈開(kāi)胸骨，保持了骨性胸廓的完整性，對(duì)呼吸功能影響小，術(shù)后肌無(wú)力發(fā)生率低，發(fā)生肌無(wú)力后呼吸機(jī)支持時(shí)間短，術(shù)后住院時(shí)間短，在癥狀緩解率方面具有與胸骨正中劈開(kāi)相同的效果，術(shù)后切口美觀，患者易接受。

[1] Renato Mantegazza，Silvia Bonanno，Giorgia Camera. Current and emerging therapies for the treatment of myasthenia gravis[J]. Neuropsychiatric Disease and Treatment ，2011，(7):151-160.

[2] Dan M，Meyer，Morley A，etal. Comparative clinical outcomes of thymectomy for myasthenia gravis performed by extended transsternal and minimally invasive approaches[J]. The Annals of Thoracic Surgery ，2009，87(2) :385-391

[3] Imran Zahida，Sumera Sharifa. Video-assisted thoracoscopic surgery or transsternal thymectomy in the treatment of myasthenia gravis[J]. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery，2011，(22):40-46

[4] 張 毅，支修益 .電視胸腔鏡下擴(kuò)大胸腺切除治療重癥肌無(wú)力[J].中華胸心血管外科臨床雜志，2008，15(6):35-38

[5] 王 偉，張臨有. 胸腔鏡擴(kuò)大切除術(shù)治療重癥肌無(wú)力114例.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，(45):121-123.

[6] Mong-Wei Lina，Yih-Leong Chang. Thymectomy for non-thymomatous myasthenia gravis:A comparison of surgical methods and analysis of prognostic factors[J]. European Journal of Cardio-thoracic Surgery，2010，(37): 7-12.

(收稿：2015-05-25)

重癥肌無(wú)力/外科學(xué) 胸腔鏡檢查 胸腺切除術(shù)

R655.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.051

△通訊作者：西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科