西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染控制辦公室 (西安 710061)

王曉艷 關(guān)仙花 馬 晨Δ 平寶華 李寶珍 祿韶英

·臨床檢查·

綜合醫(yī)院病原菌分布及耐藥性監(jiān)測(cè)分析

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染控制辦公室 (西安 710061)

王曉艷 關(guān)仙花 馬 晨Δ平寶華 李寶珍 祿韶英

目的：通過對(duì)全院住院患者臨床分離菌的分布及耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)掌握醫(yī)院細(xì)菌分布和耐藥特點(diǎn)。 方法：對(duì)醫(yī)院2013年1～12月的臨床送檢的標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用紙片擴(kuò)散法或自動(dòng)化儀器法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)2013年版標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏結(jié)果，采用WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果：8536株病原菌中革藍(lán)陰性菌占61.95%(5288株)，革藍(lán)陽(yáng)性菌占31.85%(2719株)，真菌占6.20%(529株)。前三位革藍(lán)陰性菌依次是大腸埃希菌35.21%(1862株)、鮑曼不動(dòng)桿菌16.72%(884株)和肺炎克雷伯菌13.73%(726株)。前三位革藍(lán)陽(yáng)性菌依次是金黃色葡萄球菌21.29%(579株)、屎腸球菌21.07%(573株)和表皮葡萄球菌12.91%(351株)；真菌以白色念珠菌為主48.20%(255株)。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌分離率72.0%，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌分離率49.5%，MRSA分離率47.9%，耐碳靑酶烯類的銅綠假單胞菌的分離率31.6%，耐碳靑酶烯類的鮑曼不動(dòng)桿菌的分離率86.4%，耐萬(wàn)古霉素的屎腸球菌分離率0.5%。呼吸道標(biāo)本分離出病原菌前三位依次為鮑曼不動(dòng)桿菌60.73%(532株)、銅綠假單胞菌16.88%(330株)和金黃色葡萄球菌11.20%(219株)；血標(biāo)本分離出病原菌前三位依次為大腸埃希菌34.43%(498株)、肺炎克雷伯菌10.13%(138株)和表皮葡萄球菌5.43%(74株)；尿標(biāo)本分離出病原菌前三位依次為大腸埃希菌43.13%(713株)、屎腸球菌12.34%(204株)和肺炎克雷伯菌8.59%(142株)。主要檢測(cè)的革藍(lán)陽(yáng)性球菌普遍對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧和替加環(huán)素敏感，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、替甲環(huán)素和利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌，發(fā)現(xiàn)少數(shù)萬(wàn)古霉素和替考拉寧耐藥的屎腸球菌和表皮葡萄球菌及少數(shù)對(duì)利奈唑胺和替加環(huán)素耐藥的糞腸球菌；除了鮑曼不動(dòng)桿菌外，其他檢測(cè)的革藍(lán)陰性桿菌對(duì)碳青酶烯類仍然最敏感。結(jié)論：細(xì)菌耐藥性仍是臨床重要問題，尤其是泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè),指導(dǎo)臨床合理使用抗生素。

細(xì)菌耐藥性已成為當(dāng)前感染領(lǐng)域中的重大課題。耐藥細(xì)菌的感染已經(jīng)成為全球關(guān)注的問題，特別是多重耐藥菌的感染,為降低感染性疾病的發(fā)病率和病死率，合理使用抗生素，延緩細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)是控制細(xì)菌耐藥性的全球策略[1-2]。為及時(shí)了解我院臨床病原菌的分布特點(diǎn)及其耐藥情況，回顧分析了我院2013 年住院患者臨床分離菌的分離及耐藥狀況，旨在為臨床合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)。

材料與方法

1 菌株來(lái)源 2013年1月至2013年12月我院住院患者送檢的痰液、血液、尿液、切口分泌物、膽汁、引流液等各類標(biāo)本臨床分離非重復(fù)菌。

2 細(xì)菌鑒定與藥敏測(cè)定 細(xì)菌鑒定用法國(guó)生物梅里埃產(chǎn)品VITEK-compact或API20 系列產(chǎn)品。藥敏試驗(yàn)按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)( Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI) 推薦的紙片擴(kuò)散法進(jìn)行。藥敏結(jié)果的判讀和數(shù)據(jù)分析按2013 年版CLSI 標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏結(jié)果[3]。

3 β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè) 采用頭孢硝噻酚紙片( 英國(guó)OXOID 公司產(chǎn)品)檢測(cè)流感嗜血桿菌的β- 酰胺酶。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè)按CLSI 推薦的紙片篩選和酶抑制劑增效試驗(yàn)確證檢測(cè)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(Extended spectrumβ-lactamases，ESBLs) 菌株。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用WHONET 5. 4 軟件進(jìn)行藥敏結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

1 主要病原菌分布 共分離出非重復(fù)病原菌8536株，其中革藍(lán)陰性菌5288株(61.95%)，革藍(lán)陽(yáng)性菌2719株( 31.85%)，真菌529株(6.20%)。在革藍(lán)陰性菌中，前三位依次是大腸埃希菌1862株(35.21%)、鮑曼不動(dòng)桿菌884株(16.72%)和肺炎克雷伯菌726(13.73%)。在革藍(lán)陽(yáng)性菌中，前三位依次是金黃色葡萄球菌579株(21.29%)、屎腸球菌573株(21.07%)和表皮葡萄球菌351株(12.91%)，見表1。

2 主要標(biāo)本常見病原菌分布及其構(gòu)成比 標(biāo)本來(lái)源以呼吸道標(biāo)本、尿標(biāo)本、血標(biāo)本為主，其中呼吸道標(biāo)本分離出病原菌1955株(22.9%)，前三位依次為鮑曼不動(dòng)桿菌532株(60.7%)、銅綠假單胞菌330株(16.9%)和金黃色葡萄球菌219株(11.2%)；血標(biāo)本分離出病原菌1362株(16.0%)，前三位依次為大腸埃希菌498株(34.4%)、肺炎克雷伯菌138株(10.1%)和表皮葡萄球菌74株(5.4%)；尿標(biāo)本分離出病原菌1653株(19.4%)，前三位依次為大腸埃希菌713株(43.1%)、屎腸球菌204株(12.3%)和肺炎克雷伯菌142株(8.6%)，見表2。

3 主要革藍(lán)陰性桿菌的耐藥情況 大腸埃希菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟和呋喃妥因的耐藥率低于26%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥菌株。肺炎克雷伯桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、左氧氟沙星和妥布霉素耐藥率在20%以下。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)抗生素普遍耐藥，對(duì)復(fù)方新諾明、氨芐西林/舒巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥在70%左右，對(duì)其他抗生素包括碳青酶烯類耐藥率均在86%以上。銅綠假單胞菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟耐、頭孢他啶和妥布霉素的耐藥率在20%以下，對(duì)碳青霉烯類耐藥率也在26.9%～ 31.6%。而陰溝腸桿菌除了碳青霉

烯類敏感外，對(duì)頭孢吡肟和左氧氟沙星耐藥率在20%～27.8%，對(duì)其他抗生素耐藥率普遍較高(30%以上)。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌對(duì)碳青霉烯類抗菌素耐藥率均較低(0～2.8%)。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌分離率為72.0%，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌分離率為49.5%；耐碳靑酶烯類的銅綠假單胞菌的分離率為31.6%，耐碳青酶烯類的鮑曼不動(dòng)桿菌的分離率為86.4%，從被檢測(cè)的藥物來(lái)看，碳青酶烯類仍然是對(duì)革藍(lán)陰性菌抗菌作用最強(qiáng)的一類抗菌藥物，見表3。

表1 主要病原菌分布構(gòu)成比(%)

表2 主要標(biāo)本常見病原菌分布構(gòu)成比(%)

4 主要革藍(lán)陽(yáng)球菌的耐藥情況 金黃色葡萄球菌特別是屎腸球菌對(duì)青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類等抗生素的耐藥均較高。這些主要革藍(lán)陽(yáng)性球菌普遍對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧和替加環(huán)素敏感，耐藥率在0%～1.8%。金黃色葡萄球菌中均未發(fā)現(xiàn)有對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、替加環(huán)素耐藥菌株。檢出少數(shù)萬(wàn)古霉素和替考拉寧耐藥的屎腸球菌和表皮葡萄球菌及對(duì)利奈唑胺和替加環(huán)素耐藥的糞腸球菌。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)分離率為47.9%，耐萬(wàn)古霉素的屎腸球菌(Vancomycin resistant enterococcus，VRE)分離率為0.5%，見表4。

表3 主要革藍(lán)陰性桿菌對(duì)常用抗生素的耐藥率(%)

表4 主要革藍(lán)陽(yáng)性球菌對(duì)常用抗生素的耐藥率(%)

討 論

全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)表明目前臨床細(xì)菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)重[3]?？股氐牟缓侠響?yīng)用，會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的不斷改變。本次調(diào)查結(jié)果表明，本院2013年革藍(lán)陰性細(xì)菌仍是主要感染細(xì)菌，其次為革藍(lán)陽(yáng)性菌，而真菌相對(duì)較少。呼吸道、泌尿道和血液感染是最常見的感染部位。這些特點(diǎn)和文獻(xiàn)報(bào)道一致[3-6]。 不同的文獻(xiàn)報(bào)道分離菌的分布特點(diǎn)上存在差異。本調(diào)查顯示分離菌中革藍(lán)陰性菌前三位依次是大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯桿菌。革藍(lán)陽(yáng)性菌前三位依次是金黃色葡萄球菌、屎腸球菌和表皮葡萄球菌；有報(bào)道革藍(lán)陰性菌中最多見者依次為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬，革藍(lán)陽(yáng)性菌中最多見者依次為金葡菌、腸球菌屬和凝固酶陰性葡萄球菌[3]；而另有報(bào)道革藍(lán)陽(yáng)性菌中檢出最多的為凝固酶陰性葡萄球菌、屎腸球菌和金黃色葡萄球菌；革藍(lán)陰性菌中最常見菌種為大腸埃希菌，鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌[5]。說明不同地區(qū)不同醫(yī)院可能存在不同的細(xì)菌譜。因此監(jiān)測(cè)和掌握本地區(qū)本醫(yī)院的細(xì)菌分布特點(diǎn)，對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)性的選擇抗生素治療具有重要指導(dǎo)價(jià)值。

近年來(lái)鮑曼不動(dòng)桿菌感染成為院內(nèi)感染導(dǎo)致死亡的重要原因[7]。藥物敏感試驗(yàn)表明本院鮑曼不動(dòng)桿菌除對(duì)復(fù)方新諾明、氨芐西林/舒巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率在70%左右外，對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別高達(dá)86.4%和86.3%，明顯高于2013 年中國(guó)CHINET 鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性監(jiān)測(cè)得出的亞胺培南、美羅培南耐藥率(62.8%和59.4%)[3],說明本院鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，需引起高度重視。耐碳青霉烯類抗生素的腸桿菌科細(xì)菌的檢出率也呈逐年上升的趨勢(shì)[8]。碳青霉烯類抗生素是目前多重耐藥腸桿菌科引起的感染的最有效的治療藥物，對(duì)于泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌國(guó)內(nèi)主張不同的聯(lián)合用藥方案，舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑聯(lián)合米諾環(huán)素、多黏菌素E、氨基糖苷類抗生素或碳青霉烯類抗生素之一；多黏菌素E聯(lián)合舒巴坦的復(fù)合制劑( 或舒巴坦)、碳青霉烯類抗生素之一；替加環(huán)素聯(lián)合含舒巴坦的復(fù)合制劑(或舒巴坦)、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素E、喹諾酮類抗生素或氨基糖苷類抗生素之一[9]。鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染多為外源性醫(yī)院感染，主要為接觸傳播。應(yīng)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)，合理應(yīng)用抗生素、采取有效的防止交叉感染和強(qiáng)化消毒滅菌措施。

2013 年中國(guó)CHINET 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果提示銅綠假單胞菌對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥率為25.10%和27.1%[3]。本院銅綠假單胞菌株對(duì)兩者的耐藥率分別26.9%～31.6%，這與全國(guó)監(jiān)測(cè)結(jié)果大致相似。銅綠假單胞菌可產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶, 因此它對(duì)大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶類抗生素具有內(nèi)在固有的耐藥性, 而對(duì)其他抗菌藥物具有獲得性耐藥。故臨床上抗銅綠假單胞菌方面盡量避免使用上述耐藥率較高的藥物, 改用其他β-內(nèi)酰胺類藥物, 比如哌拉西林/舒巴坦或用氨基糖苷類藥物阿米卡星。抗銅綠假單胞菌的β-內(nèi)酰胺藥物與氟喹諾酮類藥物聯(lián)合應(yīng)用, 有阻止銅綠假單胞菌耐藥性產(chǎn)生,減少頭孢酶烯類藥物的選擇壓力[10]。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌特別是屎腸球菌對(duì)青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類等抗生素的耐藥均較高，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧和替加環(huán)素敏感。金黃色葡萄球菌中均未發(fā)現(xiàn)有對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、替加環(huán)素耐藥菌株。檢出少數(shù)萬(wàn)古霉素和替考拉寧耐藥的屎腸球菌(0.5%和0.7%)，低于2013年全國(guó)監(jiān)測(cè)水平(3.0%和1.3%)[3]。MRSA的分離率47.90%，和2013年全國(guó)平均水平相似(45.2%)[3]。

近年來(lái)由于抗生素的廣泛使用，真菌感染也呈上升趨勢(shì)[11]。本院全年分離菌中真菌占比已達(dá)5.5%，以白色念珠菌為主；藥敏顯示對(duì)兩性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑普遍敏感性，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]。普遍認(rèn)為抗生素的濫用是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的重要原因[13]。國(guó)內(nèi)抗生素濫用比較普遍，存在較高的抗生素耐藥性[14]。特別是醫(yī)院內(nèi)感染更易獲得多重耐藥菌的產(chǎn)生。有報(bào)道使用過亞胺培南抗生素治療的患者, 產(chǎn)生耐藥的概率是未使用過的24 倍[15]。MRSA、VRE、多重耐藥/泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌(Multidrug resistance/pandrug resistant acinetobacter baumannii，MDR/PDR-AB)和耐碳青霉烯類抗生素腸桿菌科(Carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE)是國(guó)內(nèi)目前最常見耐藥菌。雖然目前藥敏試驗(yàn)提示碳青霉烯類抗生素、利奈唑胺和萬(wàn)古霉素具有強(qiáng)大的抗菌活性, 臨床上也應(yīng)嚴(yán)格控制使用，以延緩耐藥株的產(chǎn)生, 延長(zhǎng)其使用期限。

不恰當(dāng)?shù)氖褂每股貥O易導(dǎo)致二重感染及耐藥菌的產(chǎn)生和細(xì)菌耐藥性的增強(qiáng)。細(xì)菌耐藥現(xiàn)象已成為臨床面臨的重大問題，對(duì)醫(yī)院常見分離菌進(jìn)行細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)，了解本院致病菌的構(gòu)成情況、熟悉常見致病菌的耐藥特性，有助于及時(shí)掌握細(xì)菌的耐藥情況，指導(dǎo)臨床合理使用抗生素和減少耐藥菌株的產(chǎn)生，對(duì)于有效預(yù)防和治療醫(yī)院感染具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

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(收稿：2015-01-31)

抗藥性，細(xì)菌 @藥敏試驗(yàn) @病原菌分布

R446.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.045

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