內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 (呼和浩特010017)

王 軍

利伐沙班聯(lián)合疏血通注射液預(yù)防下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成療效及對(duì)患者血液流變學(xué)的影響

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 (呼和浩特010017)

王 軍

目的：探討利伐沙班聯(lián)合疏血通注射液預(yù)防下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓(DVT)形成的療效及對(duì)患者血液流變學(xué)的影響。方法：將80例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的下肢骨折術(shù)后患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。所有病例均給予常規(guī)治療，對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予利伐沙班治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用疏血通注射液治療。觀察比較兩組患者DVT發(fā)生率、DVT早期診斷指標(biāo)及血液流變學(xué)情況。結(jié)果：觀察組DVT的發(fā)生率為10.0%，明顯低于對(duì)照組27.5%的DVT發(fā)生率，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與對(duì)照組相比，術(shù)后3d觀察組DVT早期診斷指標(biāo)D-dimer和同型半胱氨酸顯著降低，且治療后血液流變學(xué)指標(biāo)紅細(xì)胞壓積、全血黏度和纖維蛋白原顯著降低，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：利伐沙班聯(lián)合疏血通注射液治療可以有效預(yù)防下肢骨折術(shù)后DVT發(fā)生，顯著降低DVT發(fā)生率和DVT的早期診斷指標(biāo)，并明顯改善血液高凝狀態(tài)。

下肢深靜脈血栓(Deep venous thrombosis，DVT)以突發(fā)患肢腫脹、痛疼為典型臨床表現(xiàn)，明顯影響肢體功能，并可能隨時(shí)并發(fā)肺栓塞，危及生命[1，2]。目前，抗凝藥物聯(lián)合中藥制劑已經(jīng)應(yīng)用到了DVT形成的預(yù)防治療中，但療效不一，尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防方案，還有待進(jìn)一步探討。本研究旨在探討利伐沙班聯(lián)合疏血通注射液預(yù)防下肢骨折術(shù)后DVT形成的療效及對(duì)患者血液流變學(xué)的影響，以期為臨床相關(guān)選藥提供一定證據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 收集我科2013年1月至2013年12月收治的下肢骨折術(shù)后患者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者在術(shù)前經(jīng)X線片確診為下肢骨折；②術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確定無DVT形成；③排除病理學(xué)性骨折、嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全患者;④所有病例本著知情同意、自愿原則參與本研究。其中對(duì)照組男24例，女16例，平均年齡(33.6±8.5)歲；骨折部位：股骨近端、股骨干、股骨平臺(tái)、脛骨分別為15例、11例、9例和5例。觀察組男23例，女17例，平均年齡(34.1±9.7)歲；骨折部位：股骨近端、股骨干、股骨平臺(tái)、脛骨分別為17例、10例、8例和5例。性別、年齡及骨折部位兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

2 研究方法

2.1 治療方法：所有患者均接受預(yù)防DVT形成的常規(guī)治療，包括戒煙戒酒、降血糖、調(diào)血脂及應(yīng)用足底靜脈泵、穿彈力襪物理等機(jī)械預(yù)防措施。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予利伐沙班治療，具體方案：患者于術(shù)后8h即第1次口服10mg，之后改為10mg/d。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用疏血通注射液6～10ml+生理鹽水250ml靜滴，1次/d。療程均為2周。

2.2 觀察指標(biāo)：密切觀察患者病情變化，在術(shù)后的7、14、21d記錄DVT具體發(fā)生情況，并計(jì)算DVT總發(fā)生率。DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)突發(fā)患肢腫脹疼痛；查體肌張力明顯增高，腓腸肌局部壓痛，Homan征、Luke’s征及Neuhof征均為陽性；經(jīng)彩超檢查提示患側(cè)肢體DVT形成征象。治療前后檢測DVT早期診斷指標(biāo)D-dimer、同型半胱氨酸以及血液流變學(xué)指標(biāo)紅細(xì)胞壓積、全血黏度和纖維蛋白原水平，并進(jìn)行組間比較。

結(jié) 果

1 DVT發(fā)生率比較 觀察組在術(shù)后21dDVT發(fā)生率為10.0%，明顯低于對(duì)照組27.5%的DVT發(fā)生率，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表1。

表1 兩組DVT發(fā)生情況比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2 DVT早期診斷指標(biāo)比較 DVT早期診斷指標(biāo)D-dimer和同型半胱氨酸在術(shù)后即刻組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。術(shù)后3d，兩組患者上述指標(biāo)較治療前均有不同程度下降(P均<0.05)，且與對(duì)照組相比，觀察組上述DVT早期診斷指標(biāo)顯著降低，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)，見表2。

表2 兩組患者DVT早期診斷指標(biāo)比較

注：與本組術(shù)后即刻相比，*P<0.05；兩組術(shù)后3d相比，#P<0.05

3 血液流變學(xué)指標(biāo)比較 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)紅細(xì)胞壓積、全血黏度和纖維蛋白原在治療前組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。治療后，兩組患者上述指標(biāo)較治療前均有不同程度地下降(P均<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)較對(duì)照組顯著下降，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)，見表3。

表3 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較

注：與本組治療前相比，*P<0.05；兩組治療后組間相比，#P<0.05

討 論

下肢骨折手術(shù)過程中的機(jī)械性操作造成的靜脈壁損傷，麻醉后周圍靜脈擴(kuò)張、肌肉麻痹及術(shù)后長期制動(dòng)導(dǎo)致的靜脈血流瘀滯、手術(shù)刺激促進(jìn)的血液高凝狀態(tài)，以及感染、自身等多種因素作用下，術(shù)后患者容易發(fā)生DVT，輕則影響肢體功能，重則并發(fā)肺栓塞而危及生命[3-4]。有關(guān)研究顯示，如果不采取針對(duì)性的預(yù)防措施，近端及遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率分別高達(dá)10%～20%和40%～70%，并有1%～5%的病例可能并發(fā)肺栓塞[5]。因此，如何有效預(yù)防下肢骨折術(shù)后DVT發(fā)生對(duì)患者的手術(shù)療效及預(yù)后具有重要的臨床意義。

利伐沙班是一種特異性抑制Ⅹa因子的口服抗凝藥物，能夠有效阻斷內(nèi)、外源性凝血途徑而抑制血栓形成，具有高選擇性、起效迅速、療效穩(wěn)定、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，在靜脈血栓的治療中療效確切[6]。疏血通注射液是從水蛭、地龍中分離精制而成的中藥制劑，主要活性成分是水蛭素樣和蚓激酶樣物質(zhì)，二者聯(lián)合可增強(qiáng)溶解血栓能力，而且對(duì)血栓引起的血管壁損傷具有保護(hù)和修復(fù)功能[7]。叢曉榮[8]等研究發(fā)現(xiàn)，疏血通注射液可以有效預(yù)防脛骨骨折術(shù)后下肢DVT形成。然而，目前利伐沙班聯(lián)合疏血通注射液預(yù)防下肢DVT形成的研究較少。本研究中，單用利伐沙班預(yù)防治療時(shí)，術(shù)后DVT發(fā)生率為27.5%，而聯(lián)合應(yīng)用疏血通注射液后，其DVT發(fā)生率明顯降至10.0%，表明二者聯(lián)合治療可以通過不同作用機(jī)制而發(fā)揮協(xié)同作用，從而降低下肢骨折術(shù)后DVT發(fā)生率。

D-dimer是一種特異性的交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖溶過程中的特有代謝產(chǎn)物，其水平高低可動(dòng)態(tài)反映機(jī)體高凝狀態(tài)及纖溶改變，是DVT早期診斷的敏感指標(biāo)，在一定程度上與DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)[9]。同型半胱氨酸是蛋氨酸代謝過程中的中間產(chǎn)物，可以直接損傷血管壁，并促進(jìn)血液高凝狀態(tài)的發(fā)生，從而促進(jìn)血栓形成，可以作為DVT早期診斷及判斷預(yù)后的指標(biāo)[10]。本研究中，利伐沙班聯(lián)合疏血通注射液能夠明顯降低下肢骨折者術(shù)后患者DVT早期診斷指標(biāo)D-dimer及同型半胱氨酸水平，表明該聯(lián)合治療方案在DVT形成早期能夠有效抑制凝血系統(tǒng)激活，從而有效預(yù)防DVT的發(fā)生。

血液流變學(xué)改變是DVT形成的一個(gè)重要原因，血液高凝狀態(tài)不僅反映了凝血活性的增強(qiáng)，還反映了其他多種促進(jìn)血栓形成因素的異常。因此，改善血液高凝狀態(tài)是預(yù)防DVT的重要環(huán)節(jié)[11]。徐建國[12]等研究報(bào)道了利伐沙班在改善肝移植后血液流變學(xué)方面的作用。王振峰[13]等發(fā)現(xiàn)，疏血通注射液可以降低血液黏稠度，在改善血液高凝狀態(tài)中發(fā)揮重要作用。而目前二者聯(lián)合治療對(duì)下肢骨折術(shù)后血液流變學(xué)影響的研究尚無報(bào)道。本研究中，利伐沙班聯(lián)合疏血通注射液治療能夠顯著改善血液的高凝狀態(tài)，表明該聯(lián)合治療方案可以降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，利伐沙班聯(lián)合疏血通注射液能夠有效預(yù)防下肢骨折術(shù)后DVT發(fā)生，顯著降低DVT發(fā)生率和DVT的早期診斷指標(biāo)，并明顯改善血液高凝狀態(tài)，值得臨床上進(jìn)一步研究。

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(收稿：2014-08-27)

@疏血通注射液 @利伐沙班 骨折/并發(fā)癥 靜脈血栓形成/預(yù)防和防護(hù)用藥 血流動(dòng)力學(xué) 下肢

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.039