西安市北方醫(yī)院肛腸科(西安 710043)

耿少民 曹軍鋒△

△西安電力醫(yī)院

產(chǎn)褥期痔瘡100例發(fā)病特點及治療分析

西安市北方醫(yī)院肛腸科(西安 710043)

耿少民 曹軍鋒△

目的：探討產(chǎn)褥期婦女痔瘡的發(fā)病特點、機理及治療方法。方法： 對產(chǎn)后3～7d 100例痔瘡患者和100例同一年齡段、同期未孕、產(chǎn)且患有痔瘡女性患者在痔瘡分類、凝血四項實驗室指標，以及手術(shù)效果對比。結(jié)果 ：產(chǎn)褥期婦女痔瘡多以肛門周圍結(jié)締組織炎性水腫為主，且癥狀重；手術(shù)治療效果好，愈合時間短。結(jié)論 ： 產(chǎn)褥初期婦女血液系統(tǒng)仍處于高凝狀態(tài)，有利于痔瘡術(shù)后創(chuàng)面的愈合，為進行手術(shù)治療提供了物質(zhì)基礎及時間窗，可盡早手術(shù)治療。

傳統(tǒng)觀念對產(chǎn)褥期痔瘡多采取保守治療，但恢復期長，療效差。我們針對產(chǎn)褥初期此階段患者血液系統(tǒng)高凝狀態(tài)和組織水腫為主要表現(xiàn)的顯著特點，在保守治療72h癥狀緩解不明顯者開展手術(shù)治療，效果好，愈合快。現(xiàn)將我科自2005年至今收治的100例產(chǎn)褥期痔瘡發(fā)病特點及治療效果報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇產(chǎn)褥期痔瘡患者100例作為手術(shù)組，均為產(chǎn)后3～7d，年齡22～35歲，其中20～25歲38例，26～30歲51例，31～35歲11例。隨機抽100例同一年齡段同期未孕、產(chǎn)且患有痔瘡正常女性作為對照組，其中20～25歲41例，26～30歲49例，31～35歲10例。痔瘡診斷均符合2002年中華醫(yī)學會外科學會肛腸外科學組討論制定的《痔診治暫行標準》[1]。治療組血栓性外痔5例，炎性外痔9例，混合痔并炎性外痔76例，混合痔并血栓性外痔10例；對照組血栓性外痔7例，炎性外痔3例，混合痔73例，混合痔并炎性外痔5例，混合痔并血栓性外痔12例。兩組年齡一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義。所有入選者，除外嚴重心肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病、糖尿病、結(jié)核、高血壓病、合并腹腔內(nèi)感染或盆腔臟器感染外陰側(cè)切感染者。

2 治療方法 兩組均為外剝內(nèi)扎術(shù)。術(shù)前灌腸，局麻，截石位，會陰部常規(guī)消毒、鋪無菌洞巾，消毒肛管及直腸下段、擴肛、暴露內(nèi)痔。在外痔部分作v形切口，血管鉗提起皮瓣，剪刀剝離外痔靜脈叢、血栓或增生的結(jié)締組織至齒線上，彎鉗鉗起外痔殘端及內(nèi)痔基底部，結(jié)扎(內(nèi)痔大者“8”貫穿結(jié)扎)并適度保留部分殘端以防脫線。環(huán)形痔則采用改良分段結(jié)扎術(shù)，擴肛、暴露內(nèi)痔，設計分段，相鄰兩痔體分葉間用剪刀向齒線方向剪入至正常皮膚黏膜間，4號絲線對合縫1針，再向兩側(cè)弧形邊切邊縫各1針。其他痔核按同樣方法處理。母痔按通常的外剝內(nèi)扎術(shù)處理，子痔采用弧形結(jié)扎，用尖刀片將外痔皮贅與正常皮膚交界處稍切開，彎鉗弧形鉗夾子痔基底部，盡量將內(nèi)痔粘膜外翻夾入，7號絲線結(jié)扎。用食中指伸入肛內(nèi)，探測肛管松緊度，以容納二指為度，如肛管緊縮，在側(cè)方或后方適度切斷部分括約肌。術(shù)畢檢查有無出血，肛內(nèi)放置油紗，肛外無菌輔料塔形加壓包扎，膠布固定。術(shù)后給予半流質(zhì)食物2d，后改為普食；控制排便24h后保持大便通暢，必要時使用開塞露，便后溫水清洗，清潔創(chuàng)面后肛內(nèi)放置油紗條引流(因產(chǎn)褥期故術(shù)后及便后換藥均未使用各類痔瘡栓及中藥清洗劑)，直至創(chuàng)面愈合。術(shù)后72h內(nèi)應用抗感染及止血治療。術(shù)后7～10d左右做指檢，如有肛管狹窄，定期擴肛。

3 療效評定標準

3.1 痔瘡分型按照《痔診治暫行標準》分型。以凝血四項包括PT、APTT、TT、FIB作為衡量凝血狀態(tài)的指標。手術(shù)組產(chǎn)婦均為產(chǎn)后3～7d清晨空腹采血，對照組為隨機清晨空腹采血。

3.2 根據(jù)1995年國家中醫(yī)藥管理局頒布實施的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準.中醫(yī)肛腸病癥診斷療效標準》分為治愈、顯效、好轉(zhuǎn)及未愈。

3.3 并發(fā)癥評定標準參照1975年衡水全國肛腸會議制定標準。

3.3.1 疼痛評分標準：0度：無痛，記為0分；Ⅰ度：輕度疼痛可忍受、無痛苦表情、輕度影響睡眠、無需應用止痛藥物，記為1分；Ⅱ度：中度疼痛、痛苦表情、影響睡眠或日常生活、口服索密痛緩解者，記為2分；Ⅲ度：重度疼痛、疼痛劇烈不能忍受、坐臥不寧、嚴重影響睡眠或日常生活?？诜雇此師o效，需肌注杜冷丁者，記為3分。

3.3.2 水腫評分標準：0度：無水腫，記為0分；Ⅰ度：局部輕度水腫，不影響活動或睡眠，可不應用消腫藥物，記為1分；Ⅱ度：局部水腫明顯較重，活動受限，需應用消腫藥物，記為2分；Ⅲ度：局部水腫較重，應用消腫藥后無效，記為3分。

3.3.3 術(shù)后出血評分標準：0度：無出血，記為0分；Ⅰ度：有出血，無需處理，可自行停止，記為1分；Ⅱ度：有出血，需局部加壓包扎或予止血藥處理，記為2分；Ⅲ度：有出血，需手術(shù)室探查止血，記為3分。

觀察對比手術(shù)后兩組的術(shù)后出血量、疼痛及水腫緩解時間、住院時間、愈合程度。

結(jié) 果

1 兩組凝血指標比較 見表1。

表1 兩組凝血指標比較

注：與對照組比較，*P>0.05

兩組凝血四項比較，差異均有統(tǒng)計學意義，表明產(chǎn)褥初期(3～7d)產(chǎn)婦血液系統(tǒng)仍處高凝狀態(tài)。

2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的對比 見表2～4。

表2 兩組術(shù)后疼痛的比較

注：兩組疼痛分值比較P>0.05，說明兩組患者術(shù)后疼痛發(fā)生率基本一致

表3 兩組術(shù)后水腫的比較

注：兩組各分值比較P>0.05，說明兩組患者術(shù)后水腫發(fā)生率基本一致

表4 兩組術(shù)后出血的比較

注：兩組各分值比較P>0.05，手術(shù)組患者術(shù)后出血發(fā)生率低

3 兩組術(shù)后臨床療效比較 見表5。

4 術(shù)后住院天數(shù)比較 手術(shù)組術(shù)后平均住院8.79±3.81d，對照組11.52±3.74d，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明兩組患者術(shù)后住院天數(shù)不一致。手術(shù)組患者術(shù)后住院天數(shù)少。

表5 兩組術(shù)后愈合程度比較

注：兩組治愈及顯效例數(shù)比較，P>0.05

討 論

一般認為女性產(chǎn)褥期痔瘡是生理變化引起的痔瘡，產(chǎn)后隨著腹內(nèi)壓降低，靜脈回流障礙解除，痔一般會緩慢變小或萎縮，由炎性外痔逐漸演變?yōu)榻Y(jié)締組織性外痔，早期以硫酸鎂外敷[2]、保持大便通暢等保守治療，治療效果差，恢復慢，患者需忍受較長時間的疼痛，尤其是在產(chǎn)后半月至1個月內(nèi)，疼痛和水腫較為劇烈。探索更好的治療方法、盡快緩解患者疼痛就顯得較為迫切。曾有國外文獻報道剛分娩后手術(shù)，傷口愈合比一般手術(shù)提前20%～30%，且無合并癥[3]。

產(chǎn)褥期痔瘡有如下特點：發(fā)病較高； 以肛門周圍結(jié)締組織水腫炎性外痔居多，多為環(huán)狀；癥狀重，充血、水腫明顯，疼痛劇烈，活動明顯受限。這是因為產(chǎn)褥期產(chǎn)婦和正常人群痔瘡發(fā)病機理不同：①妊娠期尤其是后期，外陰及直腸靜脈壓增高，靜脈壁擴張，孕婦易發(fā)生外陰靜脈曲張及痔；②妊娠后期，特別是臨產(chǎn)前，會陰區(qū)更會出現(xiàn)不同程度的充血、水腫；③分娩時肛提肌向下及向兩側(cè)擴張，肌束分開，肌纖維拉長，會陰體變?。虎墚a(chǎn)后骨盆底肌及其筋膜彈性減弱；⑤血液稀釋，子宮增大壓迫至靜脈回流不暢；⑥腸蠕動減弱易產(chǎn)生便秘；⑦護理不到位，未能水平位臥(包括平臥、側(cè)臥)床休息，甚至熱水坐浴。

研究統(tǒng)計[4]結(jié)果表明，自妊娠始，孕婦會出現(xiàn)血液系統(tǒng)的血容量增加，血液稀釋和血液成分變化，導致血液呈高凝狀態(tài)。其凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X增加，凝血因子XI、XIII降低，血小板數(shù)無明顯變化[5]。妊娠晚期血漿纖維蛋白原含量比非孕婦約增加50%，于妊娠末期平均達4.5g/L。纖溶酶原(Plasminogen)顯著增加，優(yōu)球蛋白溶解溶解時間(Euglobulin lysis time)明顯延長，纖溶活性降低。產(chǎn)褥初期，產(chǎn)婦血液仍處于以上這種高凝狀態(tài)，3～7d后逐步恢復正常。這種狀態(tài)有利于孕婦產(chǎn)后快速、有效的止血；有利于胎盤剝離后創(chuàng)面迅速愈合，當然也有利于減少痔瘡手術(shù)的術(shù)中、術(shù)后出血，術(shù)后創(chuàng)面的愈合。這個3～7d的時間窗為我們在此階段為產(chǎn)婦進行手術(shù)治療痔瘡提供了物質(zhì)基礎，保證了手術(shù)的順利進行，也有利于痔瘡術(shù)后創(chuàng)面的愈合。我們的統(tǒng)計結(jié)果也可以看出由于患者血液的高凝狀態(tài)，使得手術(shù)組的術(shù)后出血發(fā)生率和切口愈合、患者住院天數(shù)這三項觀察指標較對照組明顯降低和減少，表明產(chǎn)褥初期痔瘡的手術(shù)后切口愈合強于正常人，產(chǎn)褥初期痔瘡適宜手術(shù)治療。術(shù)后愈合程度及術(shù)后水腫、疼痛這三項指標則沒有明顯區(qū)別，表明產(chǎn)褥初期痔瘡的手術(shù)預后和正常人沒有區(qū)別，產(chǎn)褥初期痔瘡可以手術(shù)治療。

綜上所述，產(chǎn)褥期痔瘡保守治療效果不佳的情況下(產(chǎn)后72h內(nèi))可以及早行手術(shù)治療，為探索產(chǎn)褥期痔瘡治療新方法做了一些嘗試。

[1] 中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組.痔診治暫行標準[J].中華外科雜志，2003，41:699.

[2] 閆 艷.治療產(chǎn)后痔瘡三種方法的療效及護理分析 [J] .中國醫(yī)藥指南，2013，20：59.

[3] 李春雨.實用肛門手術(shù)學[M].沈陽：遼寧科學技術(shù)出版社，2005：127.

[4] 熊 鈺.正常妊娠分娩前后母胎凝血功能動態(tài)變化的研究[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24(5):354-356.

[5] 劉慧英. 正常孕婦不同孕期及產(chǎn)后常規(guī)凝血功能檢測指標參考區(qū)間調(diào)查[J].河北醫(yī)學，2012，18(9)：1253-1255.

(收稿：2015-03-09)

產(chǎn)褥期疾病 痔瘡/外科學

R657.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.027