陜西省榆林市中醫(yī)院骨三科(榆林719000)

張樹峰 葉武智 高長城 牛永強(qiáng)

切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定與閉合復(fù)位外支架固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折療效比較

陜西省榆林市中醫(yī)院骨三科(榆林719000)

張樹峰 葉武智 高長城 牛永強(qiáng)

目的：比較切開復(fù)位內(nèi)固定與閉合復(fù)位外支架固定兩種治療方法對老年人橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效。方法：收集橈骨遠(yuǎn)端骨折AO分型C型骨折患者53例，其中27 例采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定( A 組)，26 例采用閉合復(fù)位外支架固定 ( B 組)，術(shù)后12 ～14 周根據(jù)骨折愈合情況拆除外固定支架，進(jìn)行功能鍛煉。兩組患者均獲得12 ～ 18 個(gè)月隨訪，療效根據(jù)Dienst 評分系統(tǒng)進(jìn)行評定。結(jié)論：切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定對腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)比閉合復(fù)位外支架固定更有效。

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生于旋前方肌近側(cè)緣以遠(yuǎn)部位的骨折，一般來說指包括橈骨遠(yuǎn)端3cm的范圍[1]。本研究選擇60 ～75歲老年人橈骨遠(yuǎn)端C型骨折53例，分別進(jìn)行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定和閉合復(fù)位外支架固定治療，現(xiàn)分析比較如下。

資料與方法

1 一般資料 我院2010年5月至2014年5月收治的老年人橈骨遠(yuǎn)端C型骨折53例，其中男17例，女36例；年齡60～75歲。骨折位于左側(cè)25例，右側(cè)28例。所選骨折全部為AO分型的C型，其中C1型17例，C2型21例，C3型15例。分別采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)與閉合復(fù)位外支架固定術(shù)兩種治療方法，通過測量骨折愈合后患者的腕關(guān)節(jié)的活動度即掌頃橈偏角、尺偏角、背伸掌屈、及前臂旋轉(zhuǎn)角度進(jìn)行比較。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組27例，男性8例，女性19例。左側(cè)11例，右側(cè)16例。閉合復(fù)位外支架固定組：共26人其中男9性例，女性17例。左側(cè)14例，右側(cè)12例。

2 治療方法

2.1 切開復(fù)位內(nèi)固定組(A組)：臂叢麻醉，氣囊止血帶下，于前臂橈掌側(cè)橫紋向近側(cè)縱切口長約6cm，切開皮膚、皮下、經(jīng)橈側(cè)腕屈肌內(nèi)側(cè)間隙進(jìn)入，顯露出旋前方肌于橈側(cè)切斷之，即顯露出橈骨遠(yuǎn)端骨折。用小的骨膜剝離子撬拔骨折間隙使壓縮的關(guān)節(jié)面復(fù)位，恢復(fù)橈骨下端的長度、掌傾角、尺偏角及下尺橈關(guān)節(jié)的關(guān)系。先用克氏針臨時(shí)固定，術(shù)中C型臂透視橈腕關(guān)節(jié)面及橈骨的長度復(fù)位滿意后用斜T形鋼板固定骨折，如有骨缺損則可給予植骨。術(shù)中注意保護(hù)橈動脈及正中神經(jīng)，逐層關(guān)閉切口。

2.2 閉合復(fù)位外支架固定組(B組)，臂叢麻醉，氣囊止血帶下先分別于橈骨骨折近端及第2掌骨各打入2枚外支架螺釘，或在第2、3掌骨上各擰入外固定螺釘，安裝外固定架，在C臂X線機(jī)監(jiān)視下復(fù)位骨折，調(diào)整外固定架長度以恢復(fù)橈骨下端的長度、掌傾角、尺偏角及下尺橈關(guān)節(jié)的關(guān)系。必要時(shí)可行克氏針撬撥復(fù)位，復(fù)位滿意后鎖緊外固定架關(guān)節(jié)及螺釘。

結(jié) 果

本組病例51例得到隨訪，有2例失訪，平均隨訪22個(gè)月。本組所有病例骨折均在12～14周內(nèi)愈合。外固定支架均于8～14周去除，兩組病例均無合并神經(jīng)、血管損傷。切開復(fù)位的無傷口感染發(fā)生。外支架固定有2例釘?shù)婪置谖?，?jīng)取釘換藥后愈合。兩組患者術(shù)后6月以上的腕關(guān)節(jié)功能即腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、橈偏、尺偏、旋前旋后度數(shù)并進(jìn)行比較，見附表。

附表 兩組患者術(shù)后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動度比較

注：兩組各項(xiàng)比較，P< 0.05

討 論

老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床極其常見，多為跌倒時(shí)手掌或手背用力撐地引起，該部位為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處，外力易致骨折。橈骨遠(yuǎn)端A、B型骨折保守治療均能取得滿意的療效[2]。有研究表明[3]骨折畸形愈合與疼痛/無力、主動和被動活動范圍受限等癥狀的發(fā)生密切相關(guān)，橈骨遠(yuǎn)端短縮會導(dǎo)致尺骨突出有部分伴有Tfcc的損失，繼而尺骨頭會與腕骨撞擊，最終三角纖維軟骨復(fù)合體病變，橈骨遠(yuǎn)端或尺骨遠(yuǎn)端畸形愈合會導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)對位異常導(dǎo)致關(guān)節(jié)病，出現(xiàn)疼痛和前臂旋轉(zhuǎn)受限。對于橈骨遠(yuǎn)端C型骨折，關(guān)節(jié)面破壞移位明顯的骨折，保守治療效果差，手術(shù)治療能得到教滿意的療效。郭宏君報(bào)道[4]33例老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折采用T型解剖鋼板治療取得優(yōu)良率達(dá)82．8%。

從復(fù)位方面比較：一個(gè)是直接復(fù)位，一個(gè)屬間接復(fù)位，本研究兩者麻醉相同，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，切口僅5～7cm長，術(shù)中可用小的骨膜剝離子撬拔壓縮的關(guān)節(jié)面和干骺端嵌插的骨質(zhì)，使關(guān)節(jié)面平整，恢復(fù)橈骨下端的長度，如骨缺損較大時(shí)可行植骨。切開復(fù)位對壓縮及嵌插的關(guān)節(jié)面撬撥復(fù)位，為直接復(fù)位。另外斜T型解剖鋼板自帶掌頃角和尺偏角，能夠防止橈骨短縮，同時(shí)可復(fù)位紊亂的下尺橈關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系。鋼板內(nèi)固定的缺點(diǎn)是對嚴(yán)重粉碎的關(guān)節(jié)面固定時(shí)沒有可靠的植釘位置，固定相對困難。閉合復(fù)位外固定支架治療于橈骨骨折近端及第2掌骨分別打入2枚固定釘，接上外固定架連接臂，是在C臂X線機(jī)監(jiān)視下牽引復(fù)位，必要時(shí)可輔以克氏針撬撥復(fù)位，屬間接復(fù)位。術(shù)中反復(fù)透視醫(yī)護(hù)人員持續(xù)暴露在X線下。對壓縮骨折及嵌插骨折不能滿意的復(fù)位。手法復(fù)位外支架固定雖然閉合但最少也有4個(gè)釘眼切口，且長期開放，長期有滲出，有部分患者發(fā)生感染可能。

從固定的穩(wěn)定性方面比較 ：本研究外固定支架屬單邊固定，為相對穩(wěn)定固定，按AO固定原則關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)絕對穩(wěn)定固定。腕關(guān)節(jié)存在有旋轉(zhuǎn)，鋼板內(nèi)固定或鎖定板固定為絕對穩(wěn)定，T型鋼板的4枚螺釘形成“竹排”作用對橈腕關(guān)節(jié)面形成支托效應(yīng)，可防止橈骨遠(yuǎn)端的長度丟失。橈骨遠(yuǎn)端解剖板的掌頃角及尺偏角保證了術(shù)后復(fù)位的掌頃角尺偏角的丟失。

從康復(fù)的方面來比較：切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后即可進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，可明顯降低骨折病的發(fā)生。外固定支架固定術(shù)后只可行手指功能鍛煉而不能行腕關(guān)節(jié)伸屈和前臂的旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，腕關(guān)節(jié)和手指活動能只能待骨折基本愈合，去除外固定架后才能行手腕功能康復(fù)鍛煉。王濤等[5]報(bào)道外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折最常見的并發(fā)癥有：針道感染、松動，第2 掌骨骨折，神經(jīng)和肌腱損傷，骨折的再移位，關(guān)節(jié)囊纖維化，肌腱粘連。術(shù)后出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)及肩肘關(guān)節(jié)的僵直或皮膚菲薄，長汗毛骨折病風(fēng)險(xiǎn)增高。這就會對老年人的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)帶來不利。

我們認(rèn)為不論從操作的難易程度，復(fù)位滿意度，固定的可靠程度，術(shù)后的掌頃角和尺偏角，橈骨短縮丟失，術(shù)后的功能康復(fù)，并發(fā)癥生活方便性等多方面都優(yōu)于外固定支架，但外固定架固定相比切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定而言，對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松粉碎骨折、切開復(fù)位鋼板螺釘難以固定的患者有優(yōu)勢。因此對老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折AO分型C 型切開復(fù)位內(nèi)固定較合適。

[1] 姜保國，王滿宜.關(guān)節(jié)周圍骨折[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:307.

[2] 于金河，馮建書. 橈骨遠(yuǎn)端骨折成角改變對橈腕關(guān)節(jié)影響的生物力學(xué)研究[ J].中國矯形外科雜志，2005，10: 750-752.

[3] 姜保國，張殿英，付中國，等.老年橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方法[J].中華骨科雜志，2004，24(1):645-646．

[4] 郭宏君.T型解剖鋼板內(nèi)固定治療老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折31例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39(11)：1553.

[5] 王 濤，劉 劍. 克氏針結(jié)合可調(diào)式外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折32例[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，43(1):90.

(收稿：2015-07-02)

橈骨骨折/外科學(xué) 骨折固定術(shù)，內(nèi)/方法 外固定器 老年人

R683.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.026