陜西省寶雞市中心醫(yī)院骨科(寶雞 721008)

劉 勇 李文龍 蘭天亮 陳長(zhǎng)春 趙春成 高 浩

椎體內(nèi)植骨加后路釘棒固定治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折68例

陜西省寶雞市中心醫(yī)院骨科(寶雞 721008)

劉 勇 李文龍 蘭天亮 陳長(zhǎng)春 趙春成 高 浩

目的：探討經(jīng)后路椎板減壓，釘棒內(nèi)固定，傷椎內(nèi)植同種異體骨在骨質(zhì)疏松胸腰椎壓縮骨折中的臨床療效。方法：對(duì)68例屈曲壓縮型胸腰椎骨折行后路復(fù)位、釘棒內(nèi)固定、經(jīng)傷椎椎弓根植入同種異體骨粒，比較術(shù)后3周與術(shù)前傷椎后凸角及傷椎前緣高度，術(shù)后12月與術(shù)前傷椎后凸角及傷椎前緣高度。結(jié)果：術(shù)后經(jīng)6～18月隨訪，平均12月，椎體前緣高度和后凸角無(wú)明顯丟失，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，神經(jīng)功能平均提高1.2級(jí)，骨折平均愈合時(shí)間4.8月。術(shù)后3周及術(shù)后12月與術(shù)前傷椎后凸角及傷椎前緣高度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3周與術(shù)后12月傷椎后凸角及傷椎前緣高度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論： 傷椎內(nèi)植骨加后路釘棒固定在恢復(fù)椎體高度，加強(qiáng)傷椎前柱抗壓能力，促進(jìn)植骨愈合，避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面療效確切。

新鮮胸腰椎骨折大多數(shù)累及椎體前柱、中柱，單純后路復(fù)位椎弓根螺釘固定系統(tǒng)雖然可恢復(fù)椎體形態(tài)及高度，但后期會(huì)出現(xiàn)復(fù)位丟失，陳舊性后凸畸形等，對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者更是如此[1]。我科于2009年3月至2011年6月對(duì)68例屈曲壓縮型骨折采用經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植同種異體骨，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組患者男52例，女16例，年齡52～68歲，平均56.6歲。致傷原因：車禍傷26例，高處墜落傷33例，壓砸傷9例。損傷節(jié)段：T1110例；T1221例；L126例；L211例，均為屈曲壓縮型骨折，而爆裂型、牽張型、旋轉(zhuǎn)脫位型不作為入選標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，脊髓功能C級(jí)11例，D級(jí)34例，E級(jí)23例，合并神經(jīng)損害45例。入院后均行標(biāo)準(zhǔn)X線正側(cè)位檢查，椎體高度丟失在1/3～2/3，術(shù)前測(cè)量傷椎后凸角(36.45±3.14)°，傷椎前緣高度百分比(51.3±3.16)%。CT平掃或三維重建有骨塊突入椎管者31例，椎間盤(pán)組織突入椎管者9例。MRI檢查T(mén)2相有脊髓高信號(hào)者18例。

2 手術(shù)方法 患者俯臥位，選擇氣管插管全麻或硬膜外麻醉，以傷椎為中心后正中切口，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視，骨膜下剝離顯露傷椎及上下相鄰椎體椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突及椎弓根，在傷椎相鄰上下位椎體椎弓根，按常規(guī)Magerl方法置入椎弓根螺釘，螺釘擰入后透視進(jìn)行核實(shí)，對(duì)有脊髓壓迫、神經(jīng)損害的切除傷椎椎板、黃韌帶；探查椎管內(nèi)后縱韌帶，椎間盤(pán)及椎體后緣骨塊情況，有效保護(hù)脊髓，將后凸骨塊向前打壓，進(jìn)行脊髓360°減壓，后路釘棒多選用GSS或UPSS系統(tǒng)，通過(guò)器械或軸向牽引恢復(fù)傷椎及相鄰椎間盤(pán)高度并安裝牢靠?jī)?nèi)固定系統(tǒng)，注意硬膜張力。確定傷椎椎弓根，以椎弓根探子通過(guò)傷椎雙側(cè)椎弓根或單側(cè)椎弓根進(jìn)入椎體正中位置，大約位于椎體前中1/3交界處，深度4cm左右，不同直徑手錐逐漸擴(kuò)大椎弓根孔道至6～7mm，使用特制的漏斗狀骨粒植入器插入椎弓根，將同種異體骨粒逐個(gè)推入，以特制的彎勾經(jīng)椎弓根將骨粒向漏斗末端周圍推擠并壓實(shí)，術(shù)后臥床3周，可佩戴支具下地活動(dòng)。

3 觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo) 以美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況；以傷椎前緣高度占正常椎體前緣高度百分比(傷椎前緣高度與相鄰正常上下椎體前緣高度平均值百分比)及傷椎后凸角(傷椎上下終板平行線夾角)評(píng)價(jià)損傷節(jié)段椎體復(fù)位情況。

結(jié) 果

本組手術(shù)時(shí)間1.5～2.5h，平均2h，手術(shù)失血量150～500ml，平均250ml，術(shù)后隨訪6～18月，平均12月，所植骨粒均骨性愈合，平均愈合時(shí)間4.8月。無(wú)脊髓及神經(jīng)根損傷，無(wú)腰背疼痛，無(wú)斷釘、斷棒、螺釘松動(dòng)、假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥。神經(jīng)功能恢復(fù)平均提高1～2級(jí)，術(shù)后(ASIA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，脊髓功能C級(jí)9例，D級(jí)26例，E級(jí)33例，見(jiàn)表1。影像學(xué)檢查可見(jiàn)椎體高度恢復(fù)，后凸畸形矯正，測(cè)量手術(shù)后3周傷椎后凸角(7.31±2.21)°，傷椎前緣高度百分比(88.5±4.43)%；術(shù)后12月傷椎后凸角(9.16±1.32)°，傷椎前緣高度百分比(85.2±3.85)%，術(shù)后3周、術(shù)后12月與術(shù)前傷椎后凸角及傷椎前緣高度百分比值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3周與術(shù)后12月傷椎后凸角及傷椎前緣高度百分比值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 68例胸腰椎骨折患者手術(shù)前后ASIA分級(jí)

表2 術(shù)后3周、術(shù)后12月與術(shù)前傷椎后凸角、椎體前緣高度與正常高度比值變化

討 論

胸腰椎骨折由于椎體楔形變?cè)斐杉怪环€(wěn)定，后凸畸形；或骨折椎體后緣有骨塊向后移位，壓迫或損傷脊髓及馬尾神經(jīng)，所以治療中應(yīng)行脊髓減壓、恢復(fù)椎體高度、重建脊柱生理曲度及穩(wěn)定性。后路短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)具有三維矯正，三柱固定作用，能使壓縮的脊柱高度，椎體減少的體積和矢狀面成角得到良好的恢復(fù)，為大多數(shù)醫(yī)生所認(rèn)可[2]，但對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松壓縮性骨折采用后路器械復(fù)位固定及后外側(cè)植骨融合，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)部分患者矯正的椎體高度，Coob角會(huì)逐漸丟失，或假關(guān)節(jié)形成，出現(xiàn)斷釘、斷棒、螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥。我們考慮雖經(jīng)椎弓根螺釘三維固定，釘棒撐開(kāi)復(fù)位，X線片上傷椎高度雖然恢復(fù)，但椎體僅僅是一個(gè)“空殼”改變，椎體內(nèi)松質(zhì)骨壓縮，骨小梁結(jié)構(gòu)破壞未完全恢復(fù)，傷椎內(nèi)存在較大空隙，纖維結(jié)締組織填充，不能按Wolf定律進(jìn)行骨性愈合，特別是骨質(zhì)疏松患者椎體抗壓能力差，不具備負(fù)重能力，恢復(fù)的椎體高度，Coob角會(huì)再度丟失，因此傷椎內(nèi)植骨對(duì)椎體容積、強(qiáng)度的恢復(fù)十分重要，符合生物力學(xué)原理，填充了椎體內(nèi)空間，避免纖維組織長(zhǎng)入，作為骨傳導(dǎo)和爬行替代的支架完整恢復(fù)了椎體內(nèi)骨性結(jié)構(gòu)，保持了傷椎高度，增強(qiáng)了前柱的支撐能力。楊操等[3]對(duì)27例胸腰椎采用后路短節(jié)段固定加椎弓根植骨無(wú)內(nèi)固定失??；王哲等[4]對(duì)45例骨質(zhì)疏松胸腰段骨折采用后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定，經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植入同種異體骨粒，可有效矯正局部畸形，預(yù)防傷椎椎體應(yīng)力遮擋，影響骨折愈合造成椎體塌陷及內(nèi)固定失敗，2年隨訪椎體高度及局部后凸角無(wú)明顯丟失，效果滿意；Liao等[5]報(bào)道后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定經(jīng)傷椎椎弓根植骨治療急性胸腰椎骨折31例未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失?。秽嶒斢碌萚6]以經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨結(jié)合椎弓根螺釘固定治療胸腰椎爆裂骨折89例，隨訪時(shí)間超過(guò)37月，遠(yuǎn)期療效顯著，認(rèn)為經(jīng)椎弓根植骨符合脊柱生物力學(xué)原理，使傷椎得到有效支撐，能有效防止術(shù)后內(nèi)固定斷裂及矯正度數(shù)丟失等情況。

本研究68例除年齡較大外多合并骨質(zhì)疏松，單純復(fù)位固定容易出現(xiàn)傷椎塌陷和陳舊性后凸畸形等。目前短節(jié)段固定已有共識(shí)，可最大限度保留脊柱運(yùn)動(dòng)單元，而后路植骨融合由于增加了融合節(jié)段上下間盤(pán)應(yīng)力，限制了脊柱活動(dòng)，臨床中仍有爭(zhēng)議。我們經(jīng)椎弓根傷椎內(nèi)植入同種異體骨粒，是將骨量直接植入最需要的地方，屬于“傷椎內(nèi)骨愈合”過(guò)程，不做脊柱后路融合，避免了對(duì)椎體活動(dòng)的限制，保留了后柱張力帶的功能，抗壓載荷明顯增強(qiáng)，符合生物力學(xué)性質(zhì)。同種異體骨?？杀苊馊△墓菐?lái)的手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后疼痛等問(wèn)題，操作簡(jiǎn)便，與椎體內(nèi)注入骨水泥，或傷椎內(nèi)灌注自固化硫酸鈣相比，無(wú)組織反應(yīng)，不易漏出椎體，不會(huì)因損害神經(jīng)或血管而發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，費(fèi)用低廉，能充分填充骨折椎體，可很好地維持及恢復(fù)椎體高度，骨粒與植骨床接觸充分，使得應(yīng)力載荷平均分配，消除了椎體塌陷，后凸角矯正度數(shù)丟失的可能，能即時(shí)獲得與正常椎體相似的強(qiáng)度，易于骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)及骨替代。

綜上，治療胸腰椎壓縮骨折時(shí)采用傷椎椎體內(nèi)植骨加后路釘棒固定早期有利于保持椎體高度，減少后路內(nèi)固定器械的應(yīng)力集中，從而降低內(nèi)固定器械失敗的發(fā)生率，后期能有效促進(jìn)椎體骨折達(dá)到真正的骨性愈合，恢復(fù)椎體骨性結(jié)構(gòu)的完整性，有效重建脊柱的前中柱，從而減少椎體復(fù)位后高度的丟失[7]，在恢復(fù)椎體高度，脊柱生理曲度，加強(qiáng)傷椎抗壓能力，促進(jìn)植骨愈合，避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面療效確實(shí)、可行，對(duì)處理此類問(wèn)題有一定的指導(dǎo)意義。同時(shí)應(yīng)注意處理好植骨床，植骨量要大，螺釘固定要確切，避免過(guò)早、過(guò)多下床鍛煉才能達(dá)到更好的臨床療效。

[1] 廉皓屹，李樹(shù)強(qiáng)，孔令榮，等.內(nèi)固定加微創(chuàng)植骨融合術(shù)治療青壯年胸腰椎骨折臨床分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，43(4)：425-426.

[2] 劉仲凱，郝定均，吳起寧，等.單純后路短節(jié)段固定非融合手術(shù)方式在胸腰椎骨折中的應(yīng)用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40(8)：1052-1053.

[3] 楊 操，楊述華，王 洪，等.USS復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7(6):537-540.

[4] 王 哲，羅卓荊，龔 凱，等.經(jīng)傷椎椎弓根異體骨粒打壓植骨預(yù)防胸腰段骨質(zhì)疏松性壓縮骨折術(shù)后椎體塌陷的療效觀察[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010，26(5):407-410.

[5] Liao JC，F(xiàn)an KF，Chen WJ，etal.Transpedicular bone grafting following short-segment posterior instrumentation for acute thoracolumbar burst fracture[J].Orthopedics，2009，32(7)：497.

[6] 鄭驍勇，候樹(shù)勛，李 利，等.經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨結(jié)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折的長(zhǎng)期療效觀察[J].創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(6):484-487.

[7] 嚴(yán)邦勝，黃 偉，楊昭昕，等.后路內(nèi)固定及經(jīng)椎弓根椎體植骨治療胸腰椎骨折[J].脊柱外科雜志，2010，8(5):302-303.

(收稿：2015-04-21)

脊柱骨折/外科學(xué) 脊髓損傷 @椎弓根螺釘系統(tǒng) 骨移植 骨折，壓縮性 骨質(zhì)疏松性骨折

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.023