第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院胸外科(西安710038)

崔 凱 王曉東 張 濤 趙 芳 李小飛

開胸術(shù)后病人靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合與不聯(lián)合肋間神經(jīng)冷凍效果比較

第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院胸外科(西安710038)

崔 凱 王曉東 張 濤 趙 芳 李小飛

目的：對比開胸術(shù)后病人靜脈自控鎮(zhèn)痛(IVPCA)聯(lián)合肋間神經(jīng)冷凍(CRO)與不聯(lián)合肋間神經(jīng)冷凍鎮(zhèn)痛效果。方法： 對連續(xù)收住我院的符合入選標準的患者60例，隨機分為試驗組(IVPCA聯(lián)合CRO鎮(zhèn)痛)和對照組(僅應用IVPCA)。比較兩組的術(shù)后第1天、第2天、第3天及第7天疼痛評分(VAS)及BCS舒適度評分，及術(shù)后肺不張/肺炎、嘔吐的差異。結(jié)果：VAS評分術(shù)后第1天試驗組5.10±1.47分，對照組6.30±1.74分，P=0.006；術(shù)后第2天4.87±1.38分，對照組5.83±1.84分，P=0.025；術(shù)后第3天試驗組4.47±1.68分，對照組5.40±1.75分，P=0.039；術(shù)后第7天試驗組4.27±1.44分，對照組5.10±1.73分，P=0.047。兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義。BCS舒適度評分術(shù)后第1天、第2天、第3天、第7天均有統(tǒng)計學差異。試驗組術(shù)后肺不張0例，對照組4例，P=0.040；試驗組術(shù)后嘔吐1例，對照組7例，P=0.024。兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：開胸術(shù)后應用IVPCA聯(lián)合CRO鎮(zhèn)痛治療，患者疼痛程度較單純應用IVPCA輕，舒適度較單純IVPCA高，術(shù)后并發(fā)癥肺不張/肺炎較單純IVPCA少，術(shù)后嘔吐較單純應用IVPCA少。靜脈病人自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合肋間神經(jīng)冷凍術(shù)安全、有效的鎮(zhèn)痛方法。

開胸手術(shù)可以引起術(shù)后常劇烈疼痛，直接導致患者咳嗽無力，甚至不能深呼吸。靜脈病人自控靜脈鎮(zhèn)痛法(Intravenous patient-controlled analgesia，IVPCA)簡便易行，應用廣泛，但易引起惡心、嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥。肋間神經(jīng)冷凍術(shù)(Intercostal nerve cryoanalgesia，CRO)是利用冷凍探針將肋間神經(jīng)軸突破壞，破壞神經(jīng)傳導，從而達到鎮(zhèn)痛效果。在實際應用中，我們常常采用IVPCA聯(lián)合CRO控制開胸術(shù)后疼痛。為了對比IVPCA聯(lián)合CRO的鎮(zhèn)痛療效與單純應用IVPCA的鎮(zhèn)痛療效，我們進行了一項隨機對照試驗，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

1 一般資料 選取2013年10～11月我科連續(xù)收治的后外側(cè)開胸手術(shù)(第5肋間)的肺癌患者60例為研究對象，其手術(shù)由同一外科組完成。手術(shù)包括肺葉切除或雙肺葉切除，術(shù)后均僅需1根胸腔引流管引流。隨機數(shù)字表法將入組患者隨機分為試驗組和對照組兩組，每組30例。試驗組鎮(zhèn)痛治療方法為靜脈病人自控鎮(zhèn)痛法(IVPCA)聯(lián)合肋間神經(jīng)冷凍術(shù)(CRO)。對照組僅接受IVPCA鎮(zhèn)痛治療。排除標準：ASA評分<4分，年齡≥75歲，體重指數(shù)>35kg/m2，既往有惡性疾病史，患2型糖尿病達10年及以上，上葉切除術(shù)的患者。

2 麻醉方法 所有患者均接受雙腔插管、單肺通氣、全身麻醉。誘導麻醉方法：咪達唑侖0.02mg/kg，舒芬太尼0.05μg/kg，丙泊酚2mg/kg，羅庫溴銨0.8mg/kg，給藥方式均為靜脈推注。維持：丙泊酚4 ～12mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)。

3 肋間神經(jīng)冷凍術(shù)方法 在IVPCA聯(lián)合CRO組中的患者，在手術(shù)結(jié)束后、關(guān)胸前，其第4、5、6肋間神經(jīng)被鈍性分離出來。在開胸直視下，將冷凍探頭分別放置于游離的肋間神經(jīng)下行冷凍處理。冷凍時間為90s，冷凍溫度為-60℃，致冷劑為CO2。冷凍處理后等待10s解凍后再將冷凍探頭移除。

4 靜脈病人自控鎮(zhèn)痛法(IVPCA)方法 所有患者，術(shù)后均接受鎮(zhèn)痛泵治療。泵內(nèi)藥物：舒芬太尼2μg/kg，托烷司瓊10mg稀釋于200ml生理鹽水中。基礎(chǔ)給藥速度為2.5 ml/h；由病人控制的按扭根據(jù)需要在按下后給藥1次，每次0.5ml，15min后可再次激發(fā)給藥。

5 評價方法及觀察指標 視覺模擬評分法(Visual analogue scale/score，VAS) 用于評價術(shù)后的疼痛程度。VAS評分：0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4分～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。BCS(Bruggrmann comfort scale)舒適度評分用于評價術(shù)后舒適度。BCS評分法：0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；2分為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分為深呼吸時亦無痛；4分為咳嗽時亦無痛。觀察并比較兩組患者術(shù)后的VAS評分、BCS舒適度評分情況及并發(fā)癥及副作用嘔吐的發(fā)生情況。

6 統(tǒng)計學方法 服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，其組間比較使用t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較使用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05有統(tǒng)計學意義。所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行分析。

結(jié) 果

1 一般資料 兩組間的資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2 兩組VAS評分對比情況 兩組VAS評分見表2，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1、2、3、7天試驗組的疼痛評分均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

表2 不同時間截點兩組VAS

注：與對照組比較，*P<0.05

3 術(shù)后兩組BCS舒適度評分情況 不同時間截點的BCS舒適度評分見表3，術(shù)后第1、2、3、7天試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

4 術(shù)后出現(xiàn)肺不張/肺炎及鎮(zhèn)痛藥物副作用相關(guān)的嘔吐情況 試驗組肺不張/肺炎為0，對照組觀察到4例，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組嘔吐1例，對照組嘔吐7例，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組不同時間截點BCS頻數(shù)

注：*表示方式為：BCS評分分別為0/1/2/3/4分的頻數(shù)；#P<0.05

討 論

開胸術(shù)后疼痛可影響深呼吸及咳嗽，從而引起更嚴重的并發(fā)癥如肺不張、肺炎、低氧血癥、呼吸衰竭等[1]。因此開胸手術(shù)對術(shù)后鎮(zhèn)痛要求較高。靜脈自控鎮(zhèn)痛廣泛應用于臨床，多由麻醉師實施。而肋間神經(jīng)冷凍術(shù)是手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中就可以實施、方便、安全、有效的鎮(zhèn)痛方式。Sirous Momenzadeh[2]的研究對比了CRO組與對照組的鎮(zhèn)痛效果。該研究納入60例患者，隨機分為兩組，CRO組及對照組各30例患者。在整個隨訪過程中(術(shù)后第1～7天)，對照組的疼痛較試驗組劇烈，且對照組術(shù)后哌替啶用量大于試驗組。國內(nèi)孫長鵬[3]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CRO組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于IVPCA 組。Mi Sook Gwak[4]等隨機將50例患者分成試驗組(CRO+IVPCA)和對照組(IVPCA)，經(jīng)比較后發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1到第7天兩組患者的疼痛程度無明顯差異，其鎮(zhèn)痛藥物的需求量也無明顯差異。在患者已接受了IVPCA鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，是否還有必要聯(lián)合肋間神經(jīng)冷凍治療呢？帶著這個問題我們進行了這一試驗。本試驗通過對比靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)不聯(lián)合肋間神經(jīng)冷凍的鎮(zhèn)痛效果，發(fā)現(xiàn)肋間神經(jīng)冷凍組的術(shù)后VAS評分較未聯(lián)合肋間神經(jīng)冷凍組小?；颊咴诳人詴r是否感覺疼痛及疼痛程度可能較VAS評分系統(tǒng)更具有實際應用價值。而BCS舒適度評分就可以解決這一問題。因此我們同時進行了BCS舒適度評分的比較得出肋間神經(jīng)冷凍組的BCS評分明顯較非冷凍組高。同時，CRO組可減低因鎮(zhèn)痛藥物過量引起的嘔吐副反應發(fā)生率。

當然，任何一種治療辦法都有它的缺點。也有報道[5]認為，肋間神經(jīng)冷凍術(shù)與其他鎮(zhèn)痛方式比較無明顯的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢，同時可能導致術(shù)后切口周圍麻木、觸痛等。但開胸手術(shù)、開胸器的應用都可以引起切口麻木、觸痛等。因此我們認為，肋間神經(jīng)冷凍術(shù)對于緩解開胸術(shù)后疼痛、減少肺炎/肺不張均有積極作用。

[1] Senturk M. Acute and chronic pain after thoracotomies[J].Curr Opin Anaesthesiol ，2005，18(1):1-4.

[2] Momenzadeh S，Elyasi H. Effect of cryoanalgesia on post-thoracotomy pain[J]. Acta Med Iran，2011，49(4):241-5.

[3] 孫長鵬，陳云琦. 肋間神經(jīng)冷凍和靜脈自控鎮(zhèn)痛對食管癌開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較[J]. 交通醫(yī)學，2012，26(3):264-6.

[4] Gwak MS，Yang M. Effect of cryoanalgesia combined with intravenous continuous analgesia in thoracotomy patients[J]. J Korean Med Sci ，2004，19: 74-8.

[5] Mustola ST，Lempinen J. Efficacy of thoracic epidural analgesia with or without intercostal nerve cryoanalgesia for postthoracotomy pain[J]. Ann Thorac Surg，2011，91(3):869-73.

(收稿：2015-06-07)

麻醉和鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)痛，病人控制 肋間神經(jīng) 冷凍 胸外科手術(shù) 疼痛，手術(shù)后

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.021