陜西省寶雞市中心醫(yī)院腫瘤外科(寶雞 721008)

劉浩乾 何紀恩 趙志龍

分化型甲狀腺癌頸淋巴結清掃術切口選擇探討

陜西省寶雞市中心醫(yī)院腫瘤外科(寶雞 721008)

劉浩乾 何紀恩 趙志龍

目的：探討分化型甲狀腺癌(DTC)頸淋巴結清掃術時的切口選擇原則及皮膚縫合方法。方法：對78例分化型甲狀腺癌患者進行頸淋巴結清掃術，共行頸部淋巴結清掃94側，其中采用“領狀”切口68側，采用“L”型切口26側。結果：采用“領狀”切口和“L”型切口在淋巴結清掃數(shù)目、術后恢復時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率、頸部外觀等方面比較均無統(tǒng)計學意義，但“領狀”切口在手術操作時暴露充分，操作方便，術后切口隱蔽，美觀效果好。結論：分化型甲狀腺癌頸淋巴結清掃術宜選用“領狀”切口。

分化型甲狀腺癌(Differentiated thyroid carcinoma，DTC)分為乳頭狀甲狀腺癌(Papillary thyroid carcinoma，PTC)和濾泡狀甲狀腺癌(Follictalar thyroid carcinoma，F(xiàn)TC)。淋巴結的參與，增加了腫瘤的復發(fā)率并降低了長期生存率[2]。分化型甲狀腺癌(DTC)的頸淋巴結清掃術已非常規(guī)范[3]。傳統(tǒng)的頸淋巴結清掃手術通常采用“L”形切口，手術疤痕大，并且切口在頸部很難遮蓋。我們采用“領狀”切口在保證患者療效的同時，在提高患者術后生活質量方面有一定提高，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

1 一般資料 收集我科2009年1月至2015年4月78例成功行頸淋巴結清掃術的分化型甲狀腺癌患者，其中男性23例，女性55例，年齡21～55歲。病理類型：乳頭狀癌53例，乳頭狀濾泡型癌18例，濾泡型7例。49例術前經(jīng)細針穿刺確診為DTC，行一次性甲狀腺癌聯(lián)合頸淋巴結清掃手術，29例在外院進行甲狀腺原發(fā)灶切除確診為DTC后二次行頸淋巴結清掃術和清甲，16例原發(fā)灶切除確診為DTC且頸雙側均淋巴結轉移分次行雙側頸淋巴結清掃術，兩次淋巴結清掃手術至少間隔3月。共行頸部淋巴結清掃94側，其中68側采用“領狀”切口(49例為術前穿刺確診者，其中13例分兩次行雙側頸清；另6例為外院術后患者，原手術切口愈合良好，瘢痕不明顯)，26側采用“L”型切口。術后切口采用間斷連續(xù)皮內縫合。

2 手術方法

2.1 切口選擇:對于術前甲狀腺原發(fā)灶經(jīng)穿刺確診為DTC頸淋巴結腫大，或甲狀腺原發(fā)病灶已經(jīng)手術切除、原手術切口線狀愈合、瘢痕不明顯者，我們采用“領狀”切口[4]；對于已行常規(guī)切口甲狀腺癌原發(fā)病灶切除者，且原切口瘢痕明顯者我們采用“L”切口[5]，同時切除原切口瘢痕。 雙側頸淋巴結轉移者，兩次手術切口選擇與上面一致，一側清掃術后3月進行另一側手術，兩側切口對稱。

2.2 手術步驟：病人仰臥，頭偏向一側。切口及皮瓣游離范圍：“領狀”切口，切口起自乳突，沿斜方肌前緣向下至鎖骨上約2橫指處向前過鎖骨中點至胸骨切跡下方4cm處?！癓”型切口，也起自乳突，沿斜方肌前緣向下至原甲狀腺手術切口水平，向前切除原手術瘢痕。兩種切口游離皮瓣范圍相同，外側在斜方肌前緣，內過頸中線，上方到達下頜角及舌骨水平，下方到達鎖骨上緣。“L”型切口需向外側及下方繼續(xù)游離皮瓣至斜方肌前緣及鎖骨上緣?！邦I狀”切口只需向內側及上方游離。牽拉固定皮瓣后進行保留副神經(jīng)、胸鎖乳突肌及頸內靜脈的功能性頸淋巴結清掃術。

2.3 切口縫合:徹底清除標本后，創(chuàng)面放置負壓引流，間斷縫合頸闊肌。用3-0絲線皮內間斷連續(xù)縫合皮膚。皮針穿3-0絲線于皮下連續(xù)縫合4針、長度約3cm，將線縫出皮外，再用下一針同法繼續(xù)縫合，縫線兩端露出皮外。術后第6天將縫線一端剪斷抽出。

3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較使用t檢驗；以P<0.05為具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 兩組患者淋巴結清掃個數(shù)、術后恢復時間、手術時間以及術中出血量情況 采用“領狀切口”術式所清掃的淋巴結個數(shù)以及術后恢復時間要稍高于“L”型切口組，其術中出血量要稍低于“L”型切口組但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而采用“領狀切口”術式組的手術時間要明顯小于“L”型切口組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見附表。

2 兩組患者遠期療效 所有患者均進行隨訪，隨訪時間5～54個月，平均23個月，無死亡病例，無皮瓣壞死、裂開，無患側上肢水腫及功能障礙，無乳糜漏等。但“領狀”切口在手術操作時顯露充分，操作方便，不易損傷組織器官而且病人穿正常衣服衣領就能很好遮擋切口，普遍反映良好。采用“L”型切口在清掃Ⅴ區(qū)淋巴結時暴露不充分，操作不方便。采用間斷連續(xù)皮內縫合法縫合，切口愈合良好，瘢痕小，美容效果好。

附表 兩組患者淋巴結清掃個數(shù)、術后恢復時間、手術時間以及術中出血量比較

討 論

分化型甲狀腺癌(DTC)的頸淋巴結清掃術已非常規(guī)范、熟悉，選擇合適的切口、熟悉解剖、熟練操作、整塊切除，術后充分引流是手術效果滿意的關鍵[6]。但目前國內外對于DTC，尤其是二次復發(fā)型DTC頸部淋巴結清掃術尚無規(guī)范的切口選擇指南。根據(jù)對本組78例DTC者頸部淋巴結清掃術切口的選擇及術后皮膚的縫合經(jīng)驗，筆者認為，對于切口選擇，術前甲狀腺原發(fā)灶經(jīng)穿刺確診為DTC頸淋巴結腫大，或甲狀腺原發(fā)病灶已經(jīng)手術切除、原手術切口線狀愈合、瘢痕不明顯者我們推薦采用“領狀”切口。原因如下：①美觀：分化型甲狀腺癌好發(fā)于年輕女性，對頸部外觀提出了更高要求。我們采用“領狀”切口，巧妙的將切口隱藏在頸后及衣領下，保證了頸部暴露部分的完整和美觀，患者普遍評價效果較好，更愿意接受。②顯露充分：由于“領狀”切口在手術操作的最外側，皮瓣游離后清掃區(qū)域全部在直視下，可以游離胸鎖乳突肌全長，充分顯露頸內靜脈，方便清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結，Ⅴ區(qū)淋巴結也在直視下，操作方便。③減少副神經(jīng)損傷：豎切口部分外緣在斜方肌前緣處，副神經(jīng)位置固定，方便找到，可避免損傷。頸內靜脈全長顯露良好，方便結扎其分支，不易損傷。在清掃左側時，靜脈角完全暴露，胸導管清晰可見，結扎、處理可靠，不易出現(xiàn)乳糜漏。④皮瓣血供好：由于“領狀”切口在豎切口和橫切口交匯處弧度較大，皮瓣最遠端可保持良好血供，皮瓣不易缺血壞死。⑤功能保留：由于術野暴露充分，保留副神經(jīng)、頸叢皮支、頸內外靜脈、胸鎖乳突肌的機會明顯增加，可最大程度保留頸部功能，并發(fā)癥發(fā)生率低。對于切口的縫合，我們采用3-0線皮內間斷連續(xù)縫合皮膚，術后瘢痕小。原因是：皮內連續(xù)縫合皮緣對合好，無針眼，間斷縫合便于拆除縫線，減輕縫線反應，切緣下不易積液。我們曾采用可吸收線皮內連續(xù)縫合，因縫線較長時間不易吸收且仍出現(xiàn)縫線反應而效果不好。

臨床推薦DTC淋巴結轉移時進行淋巴結清掃和原發(fā)病灶一并切除，我們也首推DTC淋巴結清掃時采用“領狀”切口，將淋巴結清掃和原發(fā)病灶一并切除。那么在原發(fā)灶病變性質不明情況下手術指征如何把握？有研究認為對于頸部轉移灶最大徑大于3cm，或多發(fā)腫塊固縮在頸部某個部位，如患者身體條件允許，應先行頸部淋巴結清掃術。而我們的體會是：術前原發(fā)灶經(jīng)穿刺確診為DTC，只要患者身體情況允許，頸部淋巴結清掃術仍然是有效的治療措施。

雙側淋巴結轉移時切口如何選擇？淋巴結清掃術是同時做還是分兩次做？有學者認為分期行頸部淋巴結清掃術可以減少手術相關并發(fā)癥[7]。但也有部分專家提出病人要經(jīng)受兩次手術創(chuàng)傷和痛苦，增加了病人的經(jīng)濟負擔以及身體創(chuàng)傷。而我們16例雙側均是分兩次手術，首次手術切口選擇原則同上，二次手術在第一次手術后3月進行，切口選擇兩側對稱。我們認為如兩側選用相同切口同時手術，手術創(chuàng)面過大，兩側切口相連容易導致皮瓣缺血、壞死。清掃時往往需要切斷頸外靜脈，如雙側頸外靜脈同時切斷，容易造成顏面部及頸部水腫。一側清掃術3月后切口已愈合，皮瓣血供已充分建立，對側再手術時對皮瓣血供不會造成影響。而且DTC發(fā)展較慢，3月時間在用TSH抑制下不至于病情迅速惡化。

總之，通過選擇規(guī)范、合理的手術切口，采用細致、科學的縫合方法，熟練的手術操作，以及對局部解剖的熟悉掌握，可以使分化型甲狀腺癌頸淋巴結清掃術更加規(guī)范、合理，治療效果及美觀效果更加理想。

[1] Mirallie E，Guillan T，Bridji B，etal.The rapeuticimpact of 18FDG-PET/CT in the management of iodine negative recurrence of differentiated thyroid Carcinoma[J].Surgery，2007，142(6):952-958.

[2] 邊 學，徐震綱，張 彬，等.分化型甲狀腺癌的頸淋巴轉移規(guī)律[J].中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2006，41(8): 599-602.

[3] 陳健智，姚 岐，李 璇，等.甲狀腺微小癌的病理診斷與淋巴結轉移相關因素分析[J].陜西醫(yī)學雜志，2011，40(8):1058-1059.

[4] 孫團起，吳 毅.分化型甲狀腺癌112例分析[J].中國實用外科雜志，2011，31(5):411-413.

[5] 黎介壽，吳孟超，黃志強.普通外科手術學[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010：32-42.

[6] 鄭武平，夏立軍.甲狀腺癌雙側同期頸淋巴結清掃手術的臨床應用[J].實用癌癥雜志，2008，23(6)：633-635.

[7] 李筱靈，賀小柏，羅文政，等.原發(fā)灶不明的頸部淋巴結轉移癌的臨床治療分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2006，5(12):1991.

(收稿：2015-06-08)

甲狀腺腫瘤/外科學 頸淋巴結清掃術 @手術切口

R736.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.018