陜西省人民醫(yī)院普外二科( 西安 710068)

宋 斌 劉 斌 劉 棟▲ 龍延濱 韓希望△ 劉思達(dá) 毛智軍 都慶國 高增戰(zhàn)

腹腔鏡與開腹手術(shù)治療直腸癌對比分析*

陜西省人民醫(yī)院普外二科( 西安 710068)

宋 斌 劉 斌 劉 棟▲龍延濱 韓希望△劉思達(dá) 毛智軍 都慶國 高增戰(zhàn)

目的：探討腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)安全性及短期療效。方法：收集直腸癌患者120例，利用腹腔鏡治療(腹腔鏡組)70例，常規(guī)開腹治療(開腹組)50例，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、標(biāo)本長度、切除標(biāo)本腫瘤下緣距下切緣的長度、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間之間的差異。結(jié)果：腹腔鏡組在手術(shù)時(shí)間、出血量和腸功能恢復(fù)時(shí)間、 下床時(shí)間和住院時(shí)間較開腹組比較有明顯差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組病例在手術(shù)時(shí)間、切除標(biāo)本長度、標(biāo)本腫瘤下緣距下切緣的長度、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論： 腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)安全、有效，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，目前手術(shù)切除仍是治療直腸癌的主要治療方法。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)已逐漸被越來越多的醫(yī)師和患者所接受?，F(xiàn)將我院直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)70例治愈和開腹直腸癌手術(shù)治愈50例療效觀察報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)(腹腔鏡組)70例及開腹直腸癌手術(shù)(開腹組)50例，術(shù)前均行常規(guī)檢查并經(jīng)纖維結(jié)腸鏡和病理活檢確診為直腸癌，術(shù)前均行腹部CT排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及周圍組織侵犯。腹腔鏡組和開腹組分別有15例和23例行Miles術(shù)，余均行Dixon術(shù)。兩組年齡、性別、病理及術(shù)前Dukes分期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組資料比較

2 手術(shù)方法

2.1 腹腔鏡組：全麻成功后，取改良截石位,常規(guī)消毒鋪巾。在臍上0.5cm處 10mm Torcar穿刺，建立氣腹，壓力11～14mmHg。按照順序探查，手術(shù)方式：無損傷鉗提起乙狀結(jié)腸，切開右側(cè)系膜進(jìn)入Toldt間隙，清晰顯露左側(cè)輸尿管和生殖神經(jīng)并保護(hù)，超聲刀從結(jié)腸系膜根部完全游離腸系膜下血管及周圍脂肪組織，血管“骨骼化”，清掃淋巴組織特別是相應(yīng)的動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。結(jié)扎切斷腸系膜下動(dòng)靜脈。游離直腸后間隙；游離直腸前間隙；全直腸系膜切除；保留骨盆自主神經(jīng)。Miles術(shù)：腫瘤下緣距離齒狀線5cm以下，擴(kuò)大腹壁左下腹穿刺孔至4～6cm，將切斷腸管近端提出體外造瘺。Dixon手術(shù)：腫瘤下緣距齒狀線原則上5cm以上，關(guān)閉切斷直腸，延長腹壁左下腹穿刺孔約6cm，將切斷腸管提出體外，沿預(yù)定部位切斷乙狀結(jié)腸，圓形吻合器的針座荷包固定于乙狀結(jié)腸殘端，放回腹腔；從肛門入吻合器桿身，行乙狀結(jié)腸、直腸端端吻合。

2.2 開腹組：行常規(guī)開腹手術(shù)。術(shù)后限制性補(bǔ)液，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。

3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間(min)、術(shù)中出血量(ml)、術(shù)后首次排氣時(shí)間(d)、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間等療效指標(biāo)。分析標(biāo)本長度、腫瘤距下切緣長度和淋巴結(jié)清掃數(shù)量等根治性指標(biāo)。

結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成，術(shù)后恢復(fù)良好。對兩組病例的術(shù)中情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)時(shí)間上，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)中出血量的比較上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較，首次排氣時(shí)間、下床時(shí)間及住院時(shí)間兩組病例有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2～3。

表2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后恢復(fù)情況對比

注：與開腹組比較，▲P>0.05, △P<0.01, *P<0.05

注：與開腹組比較，▲P>0.05

討 論

腹腔鏡視野清晰以及超聲刀的應(yīng)用，可以更好的分離直腸系膜和有效的止血；再加上直視下解剖結(jié)構(gòu)清晰，更容易按照TME原則進(jìn)行銳性分離及切除，降低了骶前血管和筋膜的損傷機(jī)會(huì)，也減少了術(shù)中創(chuàng)面的出血。術(shù)野的清晰，也是縮短手術(shù)時(shí)間和順利完成手術(shù)的重要條件。本研究也表明腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量較開腹手術(shù)明顯減少與Tanis等報(bào)道一致[1]。腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較開腹組縮短，但未見明顯差異，表明隨著腹腔鏡技術(shù)例數(shù)的積累和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的增加，腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)已經(jīng)經(jīng)過“學(xué)習(xí)曲線”期，Chan DK 等報(bào)道腹腔鏡直腸手術(shù)時(shí)間比開腹手術(shù)時(shí)間長約165～260min，而Chan DK等報(bào)道腹腔鏡直腸手術(shù)時(shí)間短于開腹手術(shù)(228～284min，P=0.04),進(jìn)一步說明手術(shù)團(tuán)隊(duì)的熟練程度在腹腔鏡直腸術(shù)中起到了至關(guān)重要的作用[2]。

由于腹腔鏡下直腸癌手術(shù)術(shù)中對腸管周圍組織的牽拉和擠壓少，有利于患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)。Schuster等[3]報(bào)道腹腔鏡可以減輕術(shù)后炎性反應(yīng)，從而減輕術(shù)后腸麻痹，有利于術(shù)后腸道恢復(fù)，本研究中腹腔鏡組大約術(shù)后2d即腸道功能恢復(fù)，同時(shí)由于切口小，患者術(shù)后疼痛較輕，及時(shí)促進(jìn)患者及早下床活動(dòng)，能有效縮短排氣及術(shù)后住院時(shí)間。本組資料顯示腹腔鏡組術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于開腹組。本研究未對術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析，有研究表明腹腔鏡與開腹手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生幾率無明顯差異。Li等報(bào)道[4]腹腔鏡組有10%吻合口漏發(fā)生率，而開腹手術(shù)發(fā)生率為7%。Jayne 等報(bào)道5年的生存率腹腔鏡組與開腹手術(shù)組未見有差異，5年復(fù)發(fā)率(3.5% vs 3.8%;P=0.739),5年存活率(72.9% vs 78.7%;P=0.686)但是腹腔鏡有其特有的并發(fā)癥，如高碳酸血癥、氣體栓塞、皮下氣腫等應(yīng)引起重視。

腹腔鏡直腸癌手術(shù)作為近年來開展的術(shù)式，其安全性和有效性仍在多中心進(jìn)行研究，但是同樣要達(dá)到或者更優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的腫瘤根治原則，就必須達(dá)到或者優(yōu)于開腹手術(shù)的腫瘤根治標(biāo)準(zhǔn)，即要達(dá)到足夠的切緣距腫瘤的距離和淋巴結(jié)清掃的范圍的數(shù)量。本研究統(tǒng)計(jì)資料顯示，腹腔鏡手術(shù)切除腸段的長度、腫瘤距下切緣的距離、清掃淋巴結(jié)的數(shù)量與開腹組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與孫亞峰、池畔[5]報(bào)道相一致,所有病例手術(shù)切緣均未見腫瘤組織殘留?？梢姡骨荤R直腸根治術(shù)可以達(dá)到與開腹手術(shù)一樣的腫瘤根治目的。

腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)有切口小，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢已經(jīng)被多中心報(bào)道，且在根治效果上與開腹手術(shù)具有相同的效果。由于腹腔鏡直腸癌手術(shù)開展只有20年時(shí)間，所以其復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期生存率及其對免疫系統(tǒng)的影響還有待進(jìn)一步的探索。

[1] Tanis PJ, DoeksenA, Lanschot JJ. Intentionally curative treatment of locally recurrent rectal cancer: A systematic review, canadian journal of surgery[J]. Can J Surg,2013, 56(2): 135-144.

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[4] Li S, Jiang F, Tu J,etal. Long-Term oncologic outcomes of laparoscopic versus open surgery for middle and lower rectal cancer[J]. PloS one, 2015,10 (9): e0135884.

[5] 孫亞鋒, 池 畔. 既往腹部手術(shù)史對腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)患者近期療效的影響[J]. 中華胃腸外科雜志,2014，(8):791-795.

(收稿：2015-05-11)

Comparative study on laparoscopic and open surgery for rectal cancer The Second Department of General Surgery Shannxi Province People’s Hospital

(Xi'an 710068)

Song Bin Liu Bin Liu Dong et al

Objective: To evaluate the feasibility of laparoscopic- assisted operation for rectal cancer. Methods: A retrospective analysis of 120 cases rectal cancer patients in our hospital.70cases of laparoscopic surgery group, 50cases of conventional open surgery group. Two groups were compared between operative time, specimen length, resected speciment tumor inferior margin under the surgical margin, number of lymph node dissection, surgical blood loss, the time to passage of first flatus, postoperative activity time, postoperative hospital stay time. Results: Comparing with the open surgery, laparoscopic surgery had less amount of bleeding, less operative time, and quicker recovery of bowel function, less postoperative activity time and postoperative hospital stay time. There were no significant difference between the other indexes include specimen length, resected speciment tumor inferior margin under the surgical margin, number of lymph node dissection. Conclusion: Laparoscopy is safe and valuable for rectal cancer surgery.

Rectal neoplasms/surgery Laparoscopy Comparative effectiveness research

*陜西省科技廳科技項(xiàng)目(2002K10-G3)

直腸腫瘤/外科學(xué) 腹腔鏡檢查 療效比較研究

R657.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.010

△陜西省人民醫(yī)院急診外科

▲通訊作者