張寧 劉寧 鄭豐杰

口腔潰瘍以口腔黏膜局限性潰瘍損害為主要表現(xiàn)，屬中醫(yī)學“口瘡”的范疇。其本身雖非大恙，然而其潰處疼痛，有礙于正常飲食且不易根治，容易反復發(fā)作，纏綿難愈［1］。多因過度疲勞、精神壓力大、失眠等引起［2］。臨床上口腔潰瘍也常作為伴隨癥狀發(fā)生于脾胃病、過敏性疾病和西醫(yī)放化療等疾病和治療過程中，困擾醫(yī)患雙方，影響疾病治療。

劉景源教授是全國第五批名老中醫(yī)專家繼承工作指導老師，從事中醫(yī)經(jīng)典理論研究和經(jīng)方臨床45年，在雜病診治中具有豐富的經(jīng)驗，對口腔潰瘍治療獨具匠心，療效顯著。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，茲將劉老診治口腔潰瘍的臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 辨病識機，重中氣不足、寒熱錯雜

中氣，即脾胃之氣，在氣機升降中有著重要作用。脾升胃降，脾胃升降的正常運行可使清陽上出心肺，濁陰下歸肝腎，中氣充實靈動是一身氣機調暢和臟腑功能正常運轉的基本保障。同時，脾升胃降的正常進行是人體一身氣機條暢的基本前提，中焦氣機阻滯常引起其他臟腑相兼為病，故《四圣心源》曰:“中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸，道家謂之黃婆，嬰兒姹女之交，非媒不得……中氣衰則升降滯……四維之病，悉因于中氣。”劉老認為口腔潰瘍反復發(fā)作與中氣的充實靈動與否關系密切。因而常根據(jù)《傷寒明理論》所言之法:“中氣得和，上下得通，陰陽得位，水升火降?！蓖ㄟ^補益中氣、調理中焦氣機升降，交通心腎，以達到平調寒熱的目的。臨床上若“脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之”［3］，熱盛于上焦日久而病因不除，就會導致口腔潰瘍的反復發(fā)作，證見不能食，少氣乏力，潰處淡紅，腫痛不甚。更有甚者中氣虛甚，土不能伏火，少氣乏力，動則加重，自覺發(fā)熱或低熱，脈虛大無力，舌淡尖紅，潰處淡紅。對于這種由于陰火上泛而致的口腔潰瘍治療亦不離中氣，“當以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈”［3］。

正是由于中焦脾胃在氣機升降和臟腑正常生理功能的維持中的重要作用，以及其在平調寒熱治法中所占的重要地位，劉老對于口腔潰瘍反復發(fā)作的辨治注重中氣，為根除其反復發(fā)作性用藥時亦常圍繞中氣。

2 遣方用藥，借用成方，師古不泥

臨證中劉老常以甘草瀉心湯加減化裁，治療反復發(fā)作性口腔潰瘍病。甘草瀉心湯證出自《傷寒論》與《金匱要略》?！秱摗?58條說:“傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之?！薄督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》第10條說:“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之?！逼渲懈什轂a心湯在《傷寒論》中用炙甘草，在《金匱要略》中用生甘草。

狐惑病是由濕熱蟲毒所引發(fā)，因為濕熱內壅，氣機升降失調，濕熱蟲毒循經(jīng)流溢于口腔、咽喉和前后二陰所致，其中犯于口腔者即表現(xiàn)為口腔潰瘍。后世醫(yī)家在此基礎上又加以發(fā)揮，如清代徐彬在《金匱要略論注》中云:“藥用甘草瀉心湯，謂病雖由濕熱毒，使中氣健運，氣自不能逆而在上，熱何能聚而在喉，故以參甘姜棗壯其中氣為主，芩連清熱為臣，而以半夏降逆為佐也?！痹摲街赜蒙什菟膬汕鍩峤舛纠?，配黃芩、黃連之苦寒以泄熱，半夏、干姜之辛溫以散寒，人參、大棗之甘溫以補中焦脾土，匡扶胃氣。此方寒熱并用，辛開苦降。劉老認為傷寒辛開苦降之法與治濕熱病之分消走泄法有異曲同工之妙，對臨床中上熱下寒、脾胃濕熱型口腔潰瘍有良好的療效，于臨床上多種證型的口腔潰瘍亦可加減變化。

劉老應用甘草瀉心湯加減治療口腔潰瘍反復發(fā)作時，常生、炙甘草同用，甘草生用清熱解毒，炙用則補中益氣，分別針對患者上焦熱盛和中氣虛弱?，F(xiàn)代研究［4］也表明，甘草中甘草素有類激素作用，甘草瀉心湯具有抗炎、免疫調節(jié)和鎮(zhèn)痛作用，對口腔潰瘍有很好的治療效果。

3 謹守病機，合方應用，精于配伍

冉雪峰先生曾說:“欲知病之從何而去，當知病之從何而來?！北孀C論治、辨病求因、辨病與辨證相結合是中醫(yī)學起沉坷、愈頑癥的前提。劉老在臨證中謹守病機，無失氣宜，重視分析病機，注重把握疾病過程中的因陰陽失調、正邪交爭、升降失常等表現(xiàn)出來的主證，以明確病勢和預后，進而遣藥組方，使主證從根本上得到改善，同時針對諸多兼證進行選方用藥和具體施治。臨床上口腔潰瘍常作為一些疾病治療的副反應或作為疾病的伴發(fā)病癥出現(xiàn)，劉老對其辨治更為重視辨證求因，識病明理，以“合方”組方，不囿于成法。

“合方”組方一法始于漢代《傷寒雜病論》一書，張仲景以桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯，以治表郁輕證，以桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯治療水氣病，開“合方”之先河?！昂戏健笔窃诒娌∽R機的基礎上，合參證候以確立治法，處方時將已有的方劑方方相合，形成幾個方劑的合方?！昂戏健奔瓤梢允菇M方藥味精而不雜，克服隨意加減之弊，又如柯琴《傷寒來蘇集》所言:“兩湯相合，猶水陸之師，各有節(jié)制，兩軍相為表里，異道夾攻也?！惫π嗉樱踔廉a(chǎn)生新效。

劉老臨證中對于心火亢盛和腎陽不足而至口腔潰瘍反復發(fā)作者，基于心腎之間特殊的生理聯(lián)系，劉老常取孫慶增《吳醫(yī)匯講》中所言“水不升為病者，調腎之陽，陽氣足，水氣隨之而升;火不降為病者，滋心之陰，陰氣足，火氣隨之而降”之義，將心腎作為一個整體調理，于甘草瀉心湯中加入企邊桂1－3 g合成交泰丸之義，以交通心腎。若“壯火食氣”，氣陰兩傷者加入麥冬、五味子而成生脈散之義，以益氣養(yǎng)陰;火旺陰傷者加入生地、玄參、麥冬而成增液湯之義，以泄火養(yǎng)陰。伴失眠屬心腎不交者，改加白芍、阿膠、雞子黃，而成黃連阿膠湯之義，以交心腎、滋腎陰、瀉心火。如風團瘙癢和口腔潰瘍并作，常于甘草瀉心湯加入防風、銀柴胡、烏梅、五味子而成過敏煎之義，一則酸收以修復黏膜，二則辛開苦降、解表和里以暢樞機;若伴升降失常，兼見胸悶痞塞不痛，大便不暢，舌苔厚膩者，常加入全瓜蔞、枳實，而成小陷胸加枳實湯之義以開胸散結;對于口腔潰瘍時作伴頸、頜下結節(jié)者，多加入夏枯草、生牡蠣、玄參、川貝母，而成消瘰丸之義，以散結消腫，并隨證加入扶正補虛降火之品;對于口腔潰瘍因于外感風火時毒者，常于甘草瀉心湯中減干姜、半夏溫燥之品，以及人參、烏棗扶正之品，合用五味消毒飲以清熱解毒，并酌情加入浮萍、荊芥等透散之品以透邪外出;有因于食積內停、郁久化熱而為口腔潰瘍者，劉老常以甘草瀉心湯加入焦三仙、大腹皮、雞內金以除宿食，浙貝母、連翹以散結清熱;若伴有反酸燒心、胃疼者酌情常加入?yún)擒镙嵌勺蠼鹜柚x，并加入煅瓦楞、烏賊骨以制酸止痛，若脾虛中氣凝滯不耐消伐者，加入生、炒白術、黨參以補氣，并酌情加入荷葉、白僵蠶等清輕靈動之品，以復中氣升降。

４ 驗案舉隅

患者，女，24歲，2014年1月3日因常年口腔潰瘍反復發(fā)作就診，患者自訴口腔潰瘍反復發(fā)作，若在北方生活則會并發(fā)身癢，困擾良久，痛苦異常。刻診:舌邊潰爛，舌嫩苔白略厚，脈沉滑。證屬:風邪外襲，升降失常。治當:祛風止癢、辛開苦降。方用甘草瀉心湯加減:黨參30 g、干姜10 g、黃連10 g、黃芩 10 g、生甘草 10 g、炙甘草 10 g、烏棗 20 g、生黃芪20 g、生地 20 g、玄參 15 g、防風 10 g、白蒺藜 10 g、白鮮皮15 g、秦艽15 g、當歸10 g、荷葉15 g。7劑，代煎，每服藥裝3袋。每天1劑，飯后1小時溫服。

2014年1月10日復診，自述藥后身癢減輕，舌邊潰瘍已基本痊愈，刻診:脈弦滑左細，舌苔白略厚。仍屬風邪外襲，升降失常。仍祛風止癢、辛開苦降。方用甘草瀉心湯加減:黨參 30 g、干姜 10 g、黃連 10 g、黃芩6 g、生炙甘草各10 g、烏棗 20 g、生黃芪30 g、生地20 g、企邊桂3 g、制附子10 g、白蒺藜 10 g、白鮮皮 15 g、玄參 15 g、防風 10 g、荊芥 10 g、丹皮10 g、秦艽15 g、當歸 10 g、荷葉 15 g。7劑，代煎，每劑裝 3袋。日1劑，飯后1小時溫服。隨訪未再復發(fā)。

按 本案患者口腔潰瘍常年發(fā)作，若在北方生活則身癢，就診時間屬于冬春之交，正當北方風寒主令之時，此為反復發(fā)作口腔潰瘍，當屬風邪外襲，升降失常證。故以辛開苦降，升降并調之甘草瀉心湯為基礎方。其中生炙甘草同用，取龔廷賢《藥性歌括》所說“甘草甘溫，調和諸藥，炙則溫中，生則瀉火”之義，虛實兼顧;以生黃芪托瘡生肌、補益中土。因患者又兼風邪外襲，升降失常，故以防風、白蒺藜、白鮮皮、秦艽祛風止癢，生地、玄參、當歸和營養(yǎng)血止癢，寓“治風先治血，血行風自滅”之義，荷葉升達清陽于腠理以助祛風止癢。7劑之后，諸證減輕。但口腔潰瘍反復發(fā)作雖減而未愈，故取法《丹溪心法》“口瘡服涼藥不愈者，因中焦土虛”之義，又因其瘙癢予祛風和營止癢藥后當愈未愈者有衛(wèi)氣不固之嫌，當調補中氣，整體論治。故于方中加重生黃芪至30g以補中益氣固表;加入企邊桂、制附片，而寓交泰丸之義。一則補火生土，二則交通心腎，引火歸元，三則“衛(wèi)出于下焦”，可助實衛(wèi)氣。經(jīng)二診周慮思考，精當用藥，終愈頑癥。

［1］ 李航，李佳瑜，黃頤玉，等．口瘡飲治療復發(fā)性口腔潰瘍的臨床療效觀察［J］．北京中醫(yī)藥大學學報(中醫(yī)臨床版)，2011，6(18):4-6．

［2］ 胡江．心理因素對復發(fā)性口腔潰瘍的影響分析［J］．中國醫(yī)藥指南，2013，11(4):464-465．

［3］ 李東垣．脾胃論［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:32．

［4］ 王金鳳，劉文輝，荊雪寧，等．甘草瀉心湯配方顆粒劑對復發(fā)性口腔潰瘍模型大鼠的作用［J］．中國實驗方劑學雜志，2014，20(14):143-146．