□王向澄

[南開大學(xué) 天津 300071]

引言

公共資助主要由公共部門提供服務(wù)。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)通常由國家財政資助的國家中，如英國，公立醫(yī)療服務(wù)體系面臨的挑戰(zhàn)在于——由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基本由公立醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，即便該體系能夠順利運作，但多數(shù)情況下都存在一些嚴(yán)重問題。一是公立醫(yī)院與醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與利用資源的效率都比較低下，并且不能及時地滿足病人的需求。二是公立醫(yī)院幾乎與壟斷企業(yè)一樣，患者很少有其他可替代的醫(yī)療服務(wù)提供方可供選擇，尤其是那些負(fù)擔(dān)不起私立醫(yī)院高昂的衛(wèi)生服務(wù)價格的患者。三是公立醫(yī)院一般直接從政府獲得資助，預(yù)算是由以往支出決定，而與醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與效率幾乎不掛鉤。

對醫(yī)療服務(wù)的提供模式進(jìn)行研究的文獻(xiàn)，往往將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不佳表現(xiàn)與其壟斷性地位和預(yù)算制度聯(lián)系在一起。有的研究則指出，如果患者在可提供治療的機(jī)構(gòu)方面有更多的選擇權(quán)，并且資金跟隨患者的選擇，亦即公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有在成功吸引患者后才能獲得充足的預(yù)算，由此產(chǎn)生的競爭會給公立醫(yī)院提供一個強(qiáng)大的動力，讓它們?nèi)轿桓纳瓶商峁┑慕”７?wù)，包括醫(yī)療質(zhì)量、效率與回應(yīng)能力。同時，這種“準(zhǔn)市場化”機(jī)制會提升健保的公平性，讓負(fù)擔(dān)得起私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高昂價格的患者才能擁有的選擇機(jī)會，延伸到了難以負(fù)擔(dān)高昂價格的患者身上，而醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的提高也將使每個患者都從中獲益[1]。英國國民醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）便采用這種“選擇與競爭”模式進(jìn)行了準(zhǔn)市場化機(jī)制改革，其結(jié)果是醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率、回應(yīng)性與公平性都得到了不同程度的改善。

不過，也有研究指出這種缺乏真正競爭的準(zhǔn)市場機(jī)制面臨無法提供真實有效的信息，這種讓患者做出明智選擇的困難，存在潛在的風(fēng)險選擇以及“撇脂現(xiàn)象”（skimming phenomenon）問題，即醫(yī)療服務(wù)的提供者會有選擇性地只對那些更容易治療的或所需醫(yī)療成本更低的患者提供醫(yī)療服務(wù)。由此一來，會抵消選擇與競爭模式的優(yōu)勢，反而催生建立一種鼓勵剝削與不公平的制度[2]。

現(xiàn)階段我國正處于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵時期。2009年3月，國務(wù)院發(fā)布了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，對公立醫(yī)院管理體制、運行機(jī)制、經(jīng)營模式提出了指導(dǎo)意見與改革方向，拉開了深化醫(yī)改的序幕；2015年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》，對醫(yī)療服務(wù)體系管理方式、能力建設(shè)、制度改革等問題做了進(jìn)一步的明確與強(qiáng)化。對英國NHS改革的模式選擇與實踐經(jīng)驗的參考與學(xué)習(xí)，將對我國的醫(yī)療改革在一定程度上有借鑒意義，有利于進(jìn)一步明晰改革的方向并實現(xiàn)改革的穩(wěn)步推進(jìn)。

本文針對四種公共醫(yī)療服務(wù)模式進(jìn)行分析。首先，對英國NHS的發(fā)展與改革的背景予以整體說明與介紹。其次，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的其他三種基本模式加以討論，得出每種模式的優(yōu)缺點。再次，著重介紹第四種選擇與競爭模式，指出有力的理論與實證研究都顯示：該模式和其他三種模式相比具有顯著的優(yōu)越性。然后，分析英國采用選擇與競爭的改革模式在實踐中可能遇到的挑戰(zhàn)，討論相應(yīng)的解決方法以避免其對醫(yī)療服務(wù)提供產(chǎn)生不利影響。最后，對選擇與競爭模式的優(yōu)勢與挑戰(zhàn)進(jìn)行總結(jié)，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合我國當(dāng)前深化醫(yī)改的背景進(jìn)行簡要討論。

一、英國NHS的發(fā)展與改革背景

英國的NHS是世界上歷史最悠久的全民醫(yī)療健康保障體制。英國政府于1948年頒布了《國民醫(yī)療服務(wù)法》，建立了英國國民醫(yī)療服務(wù)體系（NHS），使英國成為第一個為全民提供免費醫(yī)療服務(wù)的國家。在此后的60多年中，英國政府先后通過與頒布了《社會保障法》（1975年）《國民醫(yī)療服務(wù)與社區(qū)保健法》（1990年）等法律，不斷為全民醫(yī)療服務(wù)制度提供新的法律支持。NHS倡導(dǎo)的核心理念是：為公眾提供基于醫(yī)療需求的“從襁褓到墳?zāi)埂钡娜轿会t(yī)療服務(wù)，改善公眾健康狀況并減少醫(yī)療不平等，以提高公眾生活質(zhì)量。NHS是英國社會福利的一個重要組成部分，同時也是歐洲福利國家社會保障制度的典型代表，是歐洲最大的公費醫(yī)療機(jī)構(gòu)和世界最好的醫(yī)療服務(wù)體系之一。

自NHS成立至今，英國政府對其進(jìn)行過數(shù)次改革，顯示其對最優(yōu)醫(yī)療服務(wù)模式的積極探索以及對公平與效率兩大價值理念的艱難追求。在多次對NHS的改革中，以保守黨于20世紀(jì)80年代進(jìn)行的改革，以及工黨自20世紀(jì)90年代中后期至21世紀(jì)初期的改革尤為突出。20世紀(jì)70年代開始，資本主義國家普遍遇到經(jīng)濟(jì)發(fā)展遲緩、財政壓力加大、失業(yè)率居高不下、社會思潮動蕩等問題。由保守黨執(zhí)政的英國政府迫于財政壓力，開始尋求逐漸撤出福利供給并試圖將醫(yī)療服務(wù)市場化或暫時試行內(nèi)部市場化等，實行買辦分離，即政府版公立醫(yī)院與購買醫(yī)療服務(wù)相分離，讓“錢跟著患者走”，這樣可以增強(qiáng)責(zé)任、提高效率，同時緩解財政壓力。然而，由于其在當(dāng)時過于激進(jìn)的理念，與缺少長期堅實的科學(xué)論證相支撐，以及欠缺妥協(xié)折衷與回旋余地的政策而遭到了以醫(yī)療專家為首的各利益攸關(guān)方的強(qiáng)烈質(zhì)疑與反彈。值得注意的是，根據(jù)保守黨政府制定的改革白皮書《為患者服務(wù)》（Working for Patients），本來應(yīng)是最大受益者的廣大民眾，也由于擔(dān)心失去醫(yī)療平等與公平性而不贊成該項改革。最終，保守黨對NHS的改革成效不盡人意，與其最初改革構(gòu)想存在相當(dāng)大的差距。20世紀(jì)90年代中后期，英國暫時擺脫了經(jīng)濟(jì)發(fā)展低迷與社會發(fā)展動蕩，由工黨執(zhí)政的英國政府在經(jīng)過在野時期的長期醞釀后，開始嘗試對NHS進(jìn)行新一輪的改革，并于2000年正式出臺了旨在增加全民醫(yī)療保健體系投資的NHS改革方案“The NHS Plan:a plan for investment,a plan for reform”。其基本改革理念是用更合理的資金投入將醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的根基從競爭轉(zhuǎn)為合作，使醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)以醫(yī)療專家為首的各行為體重新建立為包容的伙伴關(guān)系，同時，不放棄在一定程度上追求提升效率的準(zhǔn)市場化改革的探索。政府在部分地區(qū)的長期臨床研究與政策試點，為NHS在保證公平的前提下，通過局部準(zhǔn)市場化改革，更高效地為醫(yī)療服務(wù)提供了更為堅實可信的科學(xué)依據(jù)與理論支撐。由于醫(yī)療公平性沒有顯著下降且醫(yī)院的效率存在一定程度的提升，廣大民眾因此對工黨主導(dǎo)的NHS改革逐漸趨于認(rèn)同與支持。綜合看來，是英國政府在不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展與財政狀況背景下采取的對NHS不同的改革措施，而在其改革背后更深層的原因則是對全民醫(yī)療服務(wù)的公平與效率這兩大理念的慎重抉擇。

二、醫(yī)療服務(wù)提供的三種基本模式

列格蘭（Le Grand,2007）著述認(rèn)為，公立醫(yī)療服務(wù)提供有三種基本模式，大多數(shù)國家的醫(yī)療衛(wèi)生體系至少實行過其中的一種[3]。第一種是信任模式，即醫(yī)務(wù)工作者與管理人員受到客戶的信任，知道哪些服務(wù)對患者是最好的，且不受政府與其他組織的干預(yù)，能夠為客戶提供高質(zhì)量的醫(yī)療。第二種是指揮與控制模式，如英國全民醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）的高級管理層為醫(yī)療服務(wù)的提供方設(shè)定了目標(biāo)，如果成功實現(xiàn)目標(biāo)就進(jìn)行獎勵，不能實現(xiàn)目標(biāo)則進(jìn)行懲罰。第三種是表達(dá)模式，即患者直接向一線醫(yī)務(wù)工作者或高級管理層表達(dá)自己的不滿或者滿意。

這三種模式有其各自的優(yōu)缺點。信任模式的優(yōu)點是它幾乎不需要監(jiān)管調(diào)控，同時醫(yī)務(wù)工作者樂于在這種體系中工作，這有利于鼓舞士氣并能提高工作效率。信任模式的主要問題在于對服務(wù)提供方動機(jī)的假設(shè)，亦即醫(yī)療服務(wù)提供者單純地想要為患者提供更好醫(yī)療服務(wù)的意愿所驅(qū)動，而且不考慮個人的私利。在這種模式的假設(shè)中，醫(yī)療服務(wù)提供者是具有公益精神的利他主義者，而不是以自我為中心的利己主義者。但無數(shù)事實表明，醫(yī)療衛(wèi)生體系中的醫(yī)務(wù)工作者與管理人員是利他主義者與利己主義者的結(jié)合體，并且醫(yī)療服務(wù)組織有時難免會更偏向滿足服務(wù)提供方的利益，而不是患者的利益[4]。

指揮與控制模式的主要優(yōu)點在于其有效的運行。21世紀(jì)初，英國國民醫(yī)療服務(wù)體系設(shè)定了一系列目標(biāo)，并實行密集的自上而下的管理措施，結(jié)果一些醫(yī)療服務(wù)提供的關(guān)鍵指標(biāo)得以顯著提升。比如，2002年，英國NHS的一項管理目標(biāo)要求，英格蘭地區(qū)98%的急診科病患者應(yīng)在到達(dá)急診科4小時之內(nèi)得到治療、出院或者被送往大型醫(yī)院。這個目標(biāo)設(shè)立之前，這項指標(biāo)甚至低于20%；但到了2005年，盡管急診科病患數(shù)量已經(jīng)比2002年增長25%，而這個目標(biāo)仍然實現(xiàn)了[5]。再比如，1999年，英格蘭地區(qū)有超過25%需要做“非急需手術(shù)”的病人要等待超過6個月，4%的病人要等待超過一年，NHS于當(dāng)年設(shè)立目標(biāo)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)讓所有患者的等待時間都不能超過6個月。這一目標(biāo)于2005年基本實現(xiàn)，僅有不到5%的患者需要等待超過6個月[6]。盡管指揮與控制模式在短期內(nèi)可能取得成功，但從長遠(yuǎn)來看，這種模式的運行存在瓶頸。首先，這種模式會使醫(yī)療服務(wù)提供者失去工作的熱情與動力，尤其是對于那些不習(xí)慣接受命令并認(rèn)為自己理應(yīng)擁有較大獨立自主性的一線醫(yī)務(wù)工作者而言。其次，可能會擱置本應(yīng)優(yōu)先的事項，并引發(fā)各種博弈行為，即直接在數(shù)據(jù)上做手腳或間接通過不當(dāng)方式達(dá)到目標(biāo)[7]。

表達(dá)模式有其獨特優(yōu)勢。首先，它直接關(guān)注患者的需要與欲求。其次，個人表達(dá)機(jī)制可以產(chǎn)生有用的信息，即讓患者直接向醫(yī)療服務(wù)提供方指出服務(wù)中出現(xiàn)的問題，這對于真正希望提高其服務(wù)質(zhì)量與效率的醫(yī)療服務(wù)提供方而言，是非常有益的。然而，表達(dá)模式最大缺點則是在缺乏選擇與競爭、以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主的醫(yī)療衛(wèi)生體系中，患者向醫(yī)務(wù)工作者或者管理人員表達(dá)意見的渠道非常有限，即使有充足的表達(dá)渠道，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也很少真正關(guān)注并努力解決表達(dá)的問題。當(dāng)私立醫(yī)院與公立醫(yī)院并行運營，能有效表達(dá)意見并最終讓醫(yī)院改善服務(wù)質(zhì)量的患者，很可能是負(fù)擔(dān)得起私立醫(yī)院高昂醫(yī)療費用的中產(chǎn)階級與富裕階層，而無力負(fù)擔(dān)私立醫(yī)院費用的患者最終只能是抱怨問題，而不是表達(dá)意見[8]。總之，這種模式缺乏讓趨于自利的醫(yī)療服務(wù)提供者認(rèn)真聽取患者意見進(jìn)而改善服務(wù)質(zhì)量的激勵機(jī)制。

三、基于選擇與競爭的準(zhǔn)市場模式

上述三種醫(yī)療服務(wù)提供模式都存在顯著的先天性弊端。正是由于這三種公共服務(wù)提供模式在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域大都不成功，許多國家的公立醫(yī)療衛(wèi)生體系才開始實行選擇與競爭的模式。

從理論上分析，競爭可以激勵提供者將更高質(zhì)量的產(chǎn)品與服務(wù)以更低的成本提供給消費者。在良性競爭中，競爭者的管理能力與生產(chǎn)力能得到促進(jìn)，對流程與方法的不懈改善可以降低服務(wù)成本，產(chǎn)品與服務(wù)的質(zhì)量從而得到穩(wěn)步提升，并有足夠的動力進(jìn)行創(chuàng)新以全方位提升自己的競爭力[9]。因此，當(dāng)競爭機(jī)制被應(yīng)用到公立醫(yī)療服務(wù)，其目的是建立起不斷創(chuàng)新以提升質(zhì)量與效率的良性循環(huán)[10]。

與其他三種模式相比，倡導(dǎo)實行準(zhǔn)市場制的選擇與競爭模式有明顯的優(yōu)勢。列格蘭[8]、恩索文與托倫[11]等認(rèn)為，與信任模式無法回避利己主義情況不同，選擇與競爭模式將利己主義與利他主義相結(jié)合來服務(wù)公益事業(yè)。如果資金跟隨患者的選擇，那么，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將會獲得更多資源，而提供劣質(zhì)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將失去資源。而且，無論是趨于利己主義還是利他主義，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有足夠的動力繼續(xù)運行；趨于利己主義的醫(yī)療機(jī)構(gòu)希望從業(yè)務(wù)中獲利，趨于利他主義的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則希望繼續(xù)為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。為了持續(xù)運營，醫(yī)療服務(wù)提供方必須提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率以及回應(yīng)能力以吸引更多的患者。這與指揮與控制模式無法解決自主程度的情況不同，選擇與競爭模式?jīng)]有來自外界的權(quán)威告訴醫(yī)務(wù)者與管理人員應(yīng)當(dāng)作何舉措，而是給予他們充分的獨立自主性，激勵他們不斷精進(jìn)和創(chuàng)新。與表達(dá)模式不能確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)會真正聽取患者意見的情況也不同，在準(zhǔn)市場的制度設(shè)計中，患者的選擇與醫(yī)療服務(wù)提供方的競爭將成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的常態(tài)，如果患者不滿意某家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)，可以選擇去其他能夠提供更為優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。而當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得知，如果不能聽從患者的意見，則患者可能選擇去其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，那么，它很可能會積極聽取患者的意見表達(dá)，并做出相應(yīng)的改變以留住患者——這就是選擇賦予了表達(dá)的權(quán)利。更進(jìn)一步，選擇與競爭模式使得患者無論經(jīng)濟(jì)條件好壞，都不再依賴唯一的醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以隨時退出、重新選擇，這使醫(yī)療服務(wù)的公平性得以提升[7]。

當(dāng)然在某些情況下，選擇與競爭模式也有一定的局限性。發(fā)生意外事故或者患有急重癥的患者，也許無法在醫(yī)療服務(wù)提供方之間做出選擇，只能依賴于實習(xí)醫(yī)生和救護(hù)人員幫助他們做出選擇。此外，某些手術(shù)具有一次性的特點，如器官切除手術(shù)的患者無法在一家不滿意的醫(yī)療機(jī)構(gòu)做手術(shù)后，再選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新做手術(shù)。在這些情況下，對醫(yī)療質(zhì)量、效率與回應(yīng)性的信息也許就無法充分發(fā)揮作用，這意味著降低了患者做出選擇的可行性和必要性。不過，對這些無法做出選擇的情況出現(xiàn)的概率不應(yīng)被過分夸大。根據(jù)《英國社會態(tài)度調(diào)查》的結(jié)果，有超過90%的英國人能夠在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間做出選擇；而且，家境并不富裕的平民階層要比中產(chǎn)階層和富裕階層更加偏好選擇與競爭的模式[12]。

鑒于準(zhǔn)市場機(jī)制下患者的選擇與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的競爭可以提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率、回應(yīng)能力與公平性，并相較于其他三種醫(yī)療服務(wù)提供模式有其顯著的優(yōu)勢，因此被英國政府所采用。2006年1月，英國政府宣布NHS將會大規(guī)模擴(kuò)展此前已獲成功的、以選擇與競爭為基礎(chǔ)的國民醫(yī)療體系改革，讓英國的每個患者能夠自由選擇醫(yī)院以得到二級衛(wèi)生保健，而醫(yī)院間必須通過競爭來吸引病人以確保其收入[13]。

采取選擇與競爭模式后，英國的公立醫(yī)療服務(wù)在諸多方面取得了一定程度的改善。實證研究發(fā)現(xiàn)，英國醫(yī)院間競爭激烈程度的提高與包括財務(wù)、運營、臨床結(jié)果及其他醫(yī)院績效指標(biāo)在內(nèi)的醫(yī)院管理質(zhì)量的提升呈現(xiàn)正相關(guān)性[7]。比如，在區(qū)域內(nèi)每增加一個競爭醫(yī)院，醫(yī)院管理質(zhì)量的指數(shù)便增長12%，心臟病致死率則降低10.7%[14]。NHS于2006年前所進(jìn)行的試點項目也顯示，準(zhǔn)市場制對病人的等候時間有顯著影響。比如，在除倫敦以外進(jìn)行試點的英格蘭，與2002年相比，2003年病人的平均等候時間減少了6%，而同期在倫敦的病人等候時間更是減少了17%[15]?？梢哉f，英國公共醫(yī)療服務(wù)體系實行了選擇與競爭模式的準(zhǔn)市場制后，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與效率等指標(biāo)都有了不同程度的提升。

四、選擇與競爭模式面臨的問題及應(yīng)對方案

選擇與競爭模式與其他三種醫(yī)療服務(wù)提供模式相比有理論與實踐上的優(yōu)勢，但一些研究顯示，英國實行的這種模式也存在一定的問題與潛在的挑戰(zhàn)，尤其是在已經(jīng)像美國高度市場化的醫(yī)療服務(wù)中存在的問題，在英國的準(zhǔn)市場機(jī)制中也可能出現(xiàn)。首先，在醫(yī)療服務(wù)競爭中，不同的定價機(jī)制可能導(dǎo)致不同的后果。如果對一項治療設(shè)定的政府償付過少，那么醫(yī)療服務(wù)提供方之間的競爭會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降。比如，20世紀(jì)90年代保守黨執(zhí)政時期，英國短暫實行過公立醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)部市場競爭方式，醫(yī)療服務(wù)采購者的預(yù)算非常有限，醫(yī)療服務(wù)的價格要比質(zhì)量更加重要，這導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供方之間的競爭幾乎全部集中于醫(yī)療費用，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量由此下降[13]。

其次，信息不對稱會影響患者的選擇。由于醫(yī)療信息具有高度專業(yè)性的特點，缺乏醫(yī)學(xué)知識的普通患者很難完全理解醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員解釋的治療方法與開具的藥方，有時甚至無法獲得必要的信息，也無法對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量做出正確的判斷與適當(dāng)?shù)倪x擇[10]。雖然這些公開的指標(biāo)也許不能有效地直接讓患者做出選擇，但它仍將被專業(yè)人士及管理部門所重視并進(jìn)行評比，進(jìn)而通過官方報告以及聲譽(yù)等形式間接地影響其競爭狀態(tài)。為此，政府應(yīng)采取一些切實可行的方法來幫助患者有效掌握信息并做出適當(dāng)?shù)倪x擇。實踐中，英國政府就采取了“病人護(hù)理顧問”計劃，即指派受過嚴(yán)格醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的專業(yè)顧問對患者提供準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)專業(yè)咨詢，以便讓患者可以在醫(yī)療服務(wù)提供方中做出適當(dāng)?shù)倪x擇[8]。這種類似于由第三方提供咨詢的“病人護(hù)理顧問”計劃，自2003年公立醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)市場競爭試點期推出之后，在英國受到了普遍贊譽(yù)。

最后，如果制度對某一類型的患者設(shè)定的醫(yī)療費用是固定的，那么醫(yī)療服務(wù)提供方之間的競爭可能導(dǎo)致“撇脂現(xiàn)象”，即醫(yī)療服務(wù)提供者會有選擇性地只對那些更容易治療或所需醫(yī)療成本更低的患者提供醫(yī)療服務(wù)，從而加劇衛(wèi)生不平等的現(xiàn)象。比如，在醫(yī)療診斷的相關(guān)分類體系中，對某項治療的償付是預(yù)先設(shè)定的，而且在預(yù)設(shè)條件下進(jìn)行治療的價格是單一固定的。在這樣的體系中，醫(yī)療服務(wù)提供方可能會以提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的方式爭取所需醫(yī)療費用較少的患者，而向那些需要高昂成本的醫(yī)療服務(wù)患者提供相對低效劣質(zhì)的服務(wù)[16]。為此，兩種主要的方法被采用以抑制“撇脂現(xiàn)象”的發(fā)生。其一，如果某個病人的醫(yī)療成本高于一定限度，則止損保險方案應(yīng)當(dāng)被引入，以調(diào)配更多的資源給醫(yī)療服務(wù)提供方；其二，引入可調(diào)整風(fēng)險的計費制度，即讓高風(fēng)險患者與高計費相關(guān)聯(lián)。這兩種方法相結(jié)合，可以在一定程度上抑制醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行風(fēng)險選擇的自利行為。

考慮到英國公立醫(yī)療服務(wù)實行的準(zhǔn)市場化制，并不像美國的醫(yī)療服務(wù)業(yè)那樣實行高度的市場競爭，許多潛在的問題目前還處于英國政府有能力控制與管理的范圍內(nèi)，問題的嚴(yán)重性也因政府較為完備的政策組合和管制措施而暫時被壓制到最低。然而，作為一個不完全的市場制度，由于選擇與競爭因素的引入，英國的公立醫(yī)療服務(wù)仍面臨潛在的挑戰(zhàn)，政府有必要對可能出現(xiàn)的問題做出正確預(yù)判，制定相應(yīng)的處置預(yù)案。

五、討論與總結(jié)

傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)大多存在服務(wù)質(zhì)量、效率與回應(yīng)性較低的問題，而引入選擇與競爭機(jī)制可以有效改善這些問題。英國在全民醫(yī)療服務(wù)體系中實行的準(zhǔn)市場化機(jī)制改革，包括引入病人的選擇以及促使醫(yī)療服務(wù)提供方之間的競爭，在理論和實踐上比其他三種醫(yī)療服務(wù)提供模式更有助于讓公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善其臨床、運營、財務(wù)等績效管理結(jié)果，籍此提升公共醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率、回應(yīng)性與公平性。即使這種以選擇與競爭為特點的準(zhǔn)市場化機(jī)制并非完全競爭的市場機(jī)制，政府仍應(yīng)對其中存在的基于選擇與競爭所引發(fā)的風(fēng)險做好充足準(zhǔn)備，做好政策設(shè)計以規(guī)避信息不對稱、風(fēng)險選擇或者因“撇脂現(xiàn)象”造成的有損醫(yī)療質(zhì)量及公平等問題。未來，英國這種既有別于傳統(tǒng)公立醫(yī)療體制，也不同于美國高度市場競爭醫(yī)療制度的準(zhǔn)市場化機(jī)制改革的可持續(xù)性，有待進(jìn)一步觀察和接受實踐的檢驗。

對英國NHS改革的模式選擇與實踐經(jīng)驗的參考與學(xué)習(xí)，將對我國的醫(yī)療改革在一定程度上產(chǎn)生借鑒意義，有利于進(jìn)一步明晰改革的方向并實現(xiàn)改革的穩(wěn)步推進(jìn)?，F(xiàn)階段我國正處于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵時期，國務(wù)院先后于2009年與2015年發(fā)布了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》16以及《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》17，對公立醫(yī)院管理體制、運行機(jī)制、經(jīng)營模式以及醫(yī)療服務(wù)體系管理方式、能力建設(shè)、制度改革等問題提出了一些列改革方向與指導(dǎo)意見。近年來，我國醫(yī)患關(guān)系有逐漸緊張甚至對立的趨勢，醫(yī)療服務(wù)的供給者即公立醫(yī)院與醫(yī)務(wù)工作者常常處于被批判與攻擊的位置，這是由多種原因所造成的，其中就包括不規(guī)范、不合理、不成熟、不成功的局部醫(yī)療市場化的嘗試，以及在個別環(huán)節(jié)存在過度市場化的問題?？梢哉f在一定程度上，我國的公立醫(yī)療體制兼有非選擇與競爭模式的激勵不足、回應(yīng)性較低、規(guī)范與科學(xué)性較低、醫(yī)療服務(wù)整體效率較低等問題，以及選擇與競爭模式的信息不對稱、風(fēng)險選擇或者因“撇脂現(xiàn)象”造成的有損醫(yī)療質(zhì)量及公平等問題。在我國深化醫(yī)改的過程中，尤其需要注重對后者，即選擇與競爭模式或準(zhǔn)市場競爭所帶來的固有缺陷進(jìn)行合理防范與有效規(guī)避。無論是NHS的選擇與競爭模式以及準(zhǔn)市場化改革，還是我國的公立醫(yī)院試點改革，目的都是在不過度增加財政投入壓力的前提下，增加患者的選擇，提高醫(yī)療服務(wù)供給方的競爭意識，從而提升其總體服務(wù)績效與質(zhì)量。在提升總體效率的同時，不降低對部分患者的醫(yī)療質(zhì)量以及整體的公平性，是中英兩國政府進(jìn)行醫(yī)療改革所共同面臨的重大挑戰(zhàn)，尤其對缺乏醫(yī)療改革探索嘗試成功經(jīng)驗的我國政府而言，更是一項任重道遠(yuǎn)的任務(wù)。

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