劉錫玲(黑龍江省哈爾濱市骨傷科醫(yī)院 150080)

血液細(xì)菌培養(yǎng)是對(duì)敗血癥和菌血癥診斷和治療的依據(jù)?，F(xiàn)在的血培養(yǎng)由于消毒不徹底導(dǎo)致污染的比較多，一般來(lái)說(shuō)革蘭陽(yáng)性桿菌的污染幾率較大，其次是凝固酶陰性的葡萄球菌，相對(duì)污染較小可能污染是革蘭陰性桿菌，因?yàn)楦锾m陽(yáng)性桿菌和凝固酶陰性的葡萄球菌在人的皮膚表面都很多，所以容易造成污染?，F(xiàn)將本人在工作中的經(jīng)驗(yàn)作一介紹。

1 當(dāng)前血培養(yǎng)存在的問(wèn)題

采樣時(shí)污染嚴(yán)重;培養(yǎng)一次陰性作為診斷依據(jù);血液與培養(yǎng)基比例不正確;采樣時(shí)間不正確;少做厭氧培養(yǎng);不能及時(shí)報(bào)告。

2 血培養(yǎng)影響因素淺析

2.1 血液標(biāo)本采集時(shí)的影響 抽取標(biāo)本前、中、后的過(guò)程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，以防污染，導(dǎo)致培養(yǎng)結(jié)果的假陽(yáng)性。抽取標(biāo)本后，應(yīng)充分混勻，以防提取的標(biāo)本凝固，將原本較少的細(xì)菌包裹，細(xì)菌難以生長(zhǎng)，導(dǎo)致培養(yǎng)結(jié)果假陰性。抽取的標(biāo)本量應(yīng)要嚴(yán)格按操作規(guī)程1:10)去做，標(biāo)本量的不足會(huì)影響細(xì)菌生長(zhǎng)。醫(yī)生或護(hù)士在抽取標(biāo)本時(shí)應(yīng)注意不要在用藥的一邊靜脈抽取，一般情況下應(yīng)停藥6～8h后抽取標(biāo)本，否則會(huì)引起培養(yǎng)的假陰性。

2.2 藥物對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)的影響 大劑量用抗生素后抽取標(biāo)本，因藥物抑制作用，使細(xì)菌難以產(chǎn)生，導(dǎo)致培養(yǎng)的假陰性。大劑量應(yīng)用激素，會(huì)引起細(xì)菌變異，導(dǎo)致培養(yǎng)假陰性。

2.3 細(xì)菌培養(yǎng)基及培養(yǎng)過(guò)程中的影響(1)培養(yǎng)基的配方必須要準(zhǔn)確，pH應(yīng)在一定范圍，培養(yǎng)基配制好后消毒、儲(chǔ)存應(yīng)嚴(yán)格按照要求。(2)一般的培養(yǎng)溫度應(yīng)為35～37℃左右，溫度過(guò)高或過(guò)低均影響細(xì)菌生長(zhǎng)，特殊培養(yǎng)應(yīng)按規(guī)定去做。(3)常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)的時(shí)間應(yīng)7天，不要過(guò)早棄去標(biāo)本，如懷疑為亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者，標(biāo)本應(yīng)培養(yǎng)2周時(shí)間方可棄去;觀察有元細(xì)菌生長(zhǎng)，可疑為布氏菌感染時(shí)應(yīng)培養(yǎng)28天。疑為軍團(tuán)菌感染時(shí)應(yīng)培養(yǎng)10天以上。(4)培養(yǎng)次日進(jìn)行盲種和涂片檢查，然后3日、5日、7日分別進(jìn)行盲種于2個(gè)血平板上，并進(jìn)行有氧菌和厭氧菌培養(yǎng);疑為L(zhǎng)型細(xì)菌應(yīng)轉(zhuǎn)種于高滲平板上，檢出病菌應(yīng)及時(shí)發(fā)報(bào)告，每次應(yīng)遵守?zé)o菌操作規(guī)程。(5)每天檢查培養(yǎng)結(jié)果，如有細(xì)菌生長(zhǎng)應(yīng)立即涂片做藥敏。(6)染色和鑒定，應(yīng)認(rèn)真挑選單一菌落做生化鑒定，如出現(xiàn)可疑應(yīng)與主管醫(yī)生聯(lián)系，以便重新抽血培養(yǎng)。

3 臨床簡(jiǎn)介

菌血癥(bacteremia):血液培養(yǎng)有非污染菌引起的細(xì)菌生長(zhǎng)，不論其有無(wú)全身性癥狀都可稱之。有菌血癥的患者，不一定會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，也不一定需要抗生素治療。敗血癥(sepsis):血流或其他組織因致病菌或其毒素而產(chǎn)生發(fā)燒、寒顫、倦怠，心跳加快，呼吸急促等癥狀，此診斷不需有血液培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果。敗血性休克(sepsis shock)指因敗毒癥引起的休克狀態(tài)，此診斷亦不需有血液培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果。敗血癥(septicemia):有敗毒癥的癥狀再加上血液培養(yǎng)陽(yáng)性。

因細(xì)菌進(jìn)入血流的機(jī)制不同，可分為暫時(shí)性、間歇性和持續(xù)性菌血癥。暫時(shí)性菌血癥，通常為人體常在菌叢，進(jìn)入血流之中，例如拔牙時(shí)口腔的正常菌叢會(huì)進(jìn)入血流之中，但不久后即會(huì)被免疫系統(tǒng)清除。間歇性菌血癥系指細(xì)菌來(lái)自血管外的膿瘍、蓄膿腔、或擴(kuò)散性感染(化膿性關(guān)節(jié)炎、腹膜炎、蜂窩性組織炎)，斷斷續(xù)續(xù)將細(xì)菌釋放到血流之中。持續(xù)性菌血癥通常為感染源直接感染血流系統(tǒng)，如亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、動(dòng)靜脈廔管感染、各種動(dòng)靜脈導(dǎo)管感染。然而多數(shù)菌血癥發(fā)生原因不明，僅有不到三分之一的菌血癥可以追溯到感染來(lái)源。

體內(nèi)有許多移除血流感染的機(jī)制，對(duì)健康和免疫力完整的人而言，其免疫系統(tǒng)移除突然進(jìn)入血流的細(xì)菌需30－45分鐘。肝及脾臟扮演首要角色，血管內(nèi)的嗜中性球扮演次要角色。具莢膜的細(xì)菌較難清除，特殊抗體的呈現(xiàn)則可促進(jìn)清除工作。虛弱或免疫不全的病人如果得到血流感染則有高危險(xiǎn)性，因血流中的感染菌株可能在數(shù)小時(shí)后不但未能被清除，且進(jìn)一步致病。

Weinstein等人調(diào)查許多血流感染危險(xiǎn)因子。他們研究500個(gè)菌血癥及霉菌血癥病例，大致上死亡率為42%，半數(shù)的死者直接歸因于敗血癥。Bryan亦強(qiáng)調(diào)血流培養(yǎng)陽(yáng)性族群的高死亡率。作者根據(jù)研究文獻(xiàn)歸納出:在住院病人中血液培養(yǎng)陽(yáng)性的病人死亡率為培養(yǎng)陰性病人的12倍，因此實(shí)驗(yàn)室絕對(duì)要盡快而正確完成血液培養(yǎng)報(bào)告，以提供臨床病人處置。

實(shí)驗(yàn)室人員需訂定血液培養(yǎng)實(shí)行規(guī)范:包括收集方式、次數(shù)及收集時(shí)間、培養(yǎng)的血量、培養(yǎng)基的成份及容量，何時(shí)及如何培養(yǎng)，及結(jié)果判讀。以下為這些因素的簡(jiǎn)要摘略，可從Bartlett等人研究報(bào)告中查閱其相關(guān)細(xì)節(jié)。

4 臨床意義

當(dāng)機(jī)體任何一個(gè)器官和部位嚴(yán)重感染時(shí)，并導(dǎo)致細(xì)菌感染進(jìn)入血液導(dǎo)致敗血癥時(shí)，進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)是非常重要的。

(1)早期診斷細(xì)菌是否進(jìn)入血液，防止敗血癥。

(2)血液中一旦檢測(cè)有細(xì)菌生長(zhǎng)，應(yīng)準(zhǔn)確分析是哪種細(xì)菌，同時(shí)作抗生素敏感實(shí)驗(yàn)，以便指導(dǎo)醫(yī)生準(zhǔn)確使用抗生素。

(3)監(jiān)控血液中抗生素濃度及細(xì)菌殺死情況。

常見(jiàn)并導(dǎo)致敗血癥的細(xì)菌主要有:葡萄球菌屬、腸桿菌科、鏈球菌屬及厭氧菌。

5 討論

臨床醫(yī)生在填寫(xiě)申請(qǐng)單時(shí)，一定要注明患者用藥的種類(lèi)和用藥劑量、時(shí)間、病人的臨床診斷。護(hù)士應(yīng)注意血液標(biāo)本的抽取及注意事項(xiàng)，盡可能減少干擾，提高標(biāo)本的檢出率。當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床癥狀不符時(shí)，應(yīng)認(rèn)真分析影響因素，特別是藥物干擾和標(biāo)本的污染，以免對(duì)患者作出錯(cuò)誤的診斷。