于廣晶

(黑龍江省佳木斯市結(jié)核病防治所 154004)

肺曲菌病是一種特定類型的曲霉病，真菌感染的臨床比較少見(jiàn)，易被忽視和誤診，曲霉菌是對(duì)人體皮膚皺褶最常見(jiàn)的部位，肺、口腔、鼻腔、陰道粘膜。用抗生素，廣泛使用的免疫抑制劑的器官移植手術(shù)進(jìn)行時(shí)，可使免疫功能低下人群有逐漸增加的趨勢(shì)，機(jī)會(huì)性感染越來(lái)越多。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院呼吸科自2012年1月至2013年12月共收治曲霉菌感染患者14例，平均年齡36歲。

1.2 治療方法 全部患者給予伊曲康唑治療，合并有細(xì)菌感染的病例給予經(jīng)藥敏實(shí)驗(yàn)確定的敏感抗生素治療。

1.3 病因分析 造成曲霉菌感染肺曲菌病，病原煙曲霉菌的比例最高，其次是黃曲菌，土曲霉病。肺曲霉病是一種真菌，在自然界中，土壤，空氣等普遍存在，是人類上呼吸道的主要居所，曲霉孢子的正常狀態(tài)吸入通常不一定會(huì)導(dǎo)致該疾病，超過(guò)人體抵抗能力有致病性，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。前者主要臨床較少見(jiàn)，多為繼發(fā)性肺曲菌病，常繼發(fā)于支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，肺囊腫等慢性肺部疾病和癌癥化療患者［1］。本組8例均為繼發(fā)性肺曲霉菌病，其中5例為肺結(jié)核，其他為COPD、肺囊腫。肺曲霉菌病的臨床癥狀缺乏特異性，呼吸道癥狀主要有咳嗽、咳痰、咯血等。本組均有咯血，咯血的機(jī)制為曲霉菌侵犯肺小血管，刺激空洞內(nèi)的血管增生，形成豐富的血管網(wǎng)甚至形成血管瘤，當(dāng)患者改變體位時(shí)腔內(nèi)曲菌球摩擦囊壁內(nèi)血管致破裂出血;另一方面曲霉菌產(chǎn)生內(nèi)毒素與溶血蛋白酶，致組織血管壞死、溶解、出血。本組6例有全身中毒癥狀，如發(fā)熱、全身乏力、盜汗、食欲不振等。

2 診斷檢查

肺曲菌病的診斷方法主要有痰真菌學(xué)檢查，組織病理學(xué)檢查。經(jīng)過(guò)反復(fù)痰涂片檢查或真菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)曲霉菌感染，結(jié)合患者咯血，發(fā)熱等臨床表現(xiàn)和以往的肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張等各種因素的病史和慢性疾病的影像學(xué)特點(diǎn)可以確診。但是曲霉涂片陽(yáng)性率低，因此，肺曲霉病的診斷仍然需要手術(shù)活檢的結(jié)果。曲霉菌病區(qū)分的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是病理組織學(xué)檢查可見(jiàn)曲霉菌菌絲或分離，培養(yǎng)曲霉的小球繁育曲菌絲一般形式，形成孔球形粘連灰褐色的墻壁，此時(shí)應(yīng)該與肺癌相鑒別，在球形腔發(fā)生重大變化的位置時(shí)，形成旋轉(zhuǎn)時(shí)位置的“滾動(dòng)”時(shí)可見(jiàn)。肺曲霉菌病常見(jiàn)于青壯年，本組平均發(fā)病年齡為36歲，而肺癌發(fā)病多見(jiàn)于中老年，以此可對(duì)兩病相鑒別。病理診斷上，曲霉菌需與毛霉菌相鑒別，兩者都屬真菌，但曲霉菌菌絲較細(xì)，呈銳角分支，有分隔，似“甘蔗”樣;毛霉菌菌絲較寬大，呈直角分支，無(wú)分隔。曲霉菌一般寄生在肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫形成的空腔內(nèi)，一般在破壞的組織中繁殖，不侵犯空洞周圍的組織，不引起患者全身癥狀，僅表現(xiàn)為刺激性咳嗽。至于患者出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，一般可能為肺曲霉菌病以外的其他肺部的疾病所引起。

肺曲霉菌病的病死率極高，可高達(dá)30%一90%。并且肺曲霉菌病病情進(jìn)展迅速及臨床表現(xiàn)不典型，因此臨床診斷具有一定的困難，不能及時(shí)的得到診斷及早期治療，所以當(dāng)臨床上發(fā)現(xiàn)有存在免疫缺陷者、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素及激素者和既往有多種慢性疾病史者，并結(jié)合肺部影像學(xué)檢查，應(yīng)及早行各種實(shí)驗(yàn)室檢查或是活檢病理學(xué)檢查己明確診斷，以期達(dá)到早期診斷、早期治療的目標(biāo)，從而降低病死率。肺曲霉菌病治療比較困難，目前治療方法包括抗真菌藥物治療、手術(shù)切除治療、介入治療等多種方法，常用的藥物有伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B脂質(zhì)體等藥物。治療真菌感染，在尚未確診時(shí)可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥物，因?yàn)榍咕鷮?duì)氟康唑不敏感，所以可選用伊曲康唑和兩性霉素B脂質(zhì)體，兩者可單獨(dú)應(yīng)用也可以兩者聯(lián)用。臨床確診后應(yīng)足量、足療程的應(yīng)用抗真菌藥物治療，以免復(fù)發(fā)及導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生。筆者研究肺曲霉菌病臨床療效并且對(duì)該資料進(jìn)行詳細(xì)的分析和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)伊曲康唑的療效較為明顯，主要表現(xiàn)在總有效率比較高，肯定了伊曲康唑在治療肺曲霉菌感染中的優(yōu)越性，值得臨床上推廣。

3 討論

近年來(lái)，因抗菌素、抗癌藥、腎上腺皮質(zhì)激素等廣泛應(yīng)用，產(chǎn)生兩菌交替現(xiàn)象，導(dǎo)致曲霉菌致病。肺曲菌病為肺部最常見(jiàn)的真菌病，凡支氣管肺疾病殘存的不可逆性空洞，各種因素導(dǎo)致的免疫功能低下，均可并發(fā)曲菌病。作為臨床醫(yī)生在工作中能想到這種疾病的可能，對(duì)及時(shí)診斷、治療減少患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有重要的意義［2］。

［1］朱湘蕓.肺曲霉菌感染臨床分析.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，7(13):1010 －1011.

［2］張彥紅，李稚萍.曲霉菌肺部感染臨床分析.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011，9(25):151－152 .