李 敏(山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院 276400)

本文就糖尿病腎病(diabates induced nephropathy，DN)患者血液透析(hemodialysis，HD)特點，結合近3年在我院系統(tǒng)透析治療患者的護理體會探討如下。

1 臨床資料

本組12例DN血液透析病人為治療組，其中男4例，女8例;年齡55～78歲;選擇同期24例年齡、體質(zhì)相近的非糖尿病終末腎維持透析患者作對照組，兩組HD方式均為每周透析2－3次，每次4h，血流量為200－250ml/min，血管通路均為動靜脈內(nèi)瘺，抗凝方式采用低分子肝素鈉透析。

2 護理方法

2.1 一般護理

2.1.1 飲食指導 應兼顧糖尿病飲食和腎功能不全飲食特點，其飲食治療方案都應該個體化。DN患者對低血糖的耐受性差，對剛剛進行HD的糖尿病腎病患者尤要密切觀察有無低血糖的癥狀，指導患者進餐定量、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低脂飲食，平時準備1～2塊糖果、點心，以備低血糖時急用。

2.1.2 透析對常用藥物影響和用藥指導 透析對糖尿病患者常用藥物的影響(1)可通過透析排除故過頻透析患者二甲雙胍可能需要的另外補充。(2)格列本脲體內(nèi)蛋白結合率高，不易透過透析膜。(3)因為胰島素的分子量大，大部分以與e－球蛋白結合的形式存在，不能透過普通的透析膜，透析過程不會丟失胰島素。(4)促紅細胞生成素:HD對慢性腎衰血清紅細胞生成素濃度無影響，可常規(guī)應用。

2.1.3 心理護理 我們應幫助患者及家屬多了解DN及HD的相關知識，幫助患者樹立正確的人生觀，克服厭世心理，使之樹立與疾病長期斗爭的信心，保持良好的情緒，合理控制飲食、適當運動、科學用藥。

2.2 透析過程相關護理

2.2.1 血管通路維護 維持血管通路難度較一般透析患者大，目前較多應用動靜脈血管造瘺方式，增加可利用血管，造瘺術前要保護好擬造瘺血管，避免在術側(cè)肢體輸液、抽血及透析扎針用。對頭靜脈很細者應教會每天反復用止血帶扎緊近心端鍛煉或用溫水浸泡，使靜脈擴張充盈，兩周后再行手術，以增加動靜脈內(nèi)瘺的成功率［1］。

2.2.2 血糖與透析液HD是目前治療和緩解終末期DN的有效手段，目前常用的透析液均為無糖碳酸氫鹽透析液，因其具有減少細菌生長、預防高血脂的優(yōu)點而得到廣泛應用。但有研究發(fā)現(xiàn)，使用無糖透析液進行HD時，受濃度梯度的影響，血液中的葡萄糖可通過透析膜進入透析液中，此時腎臟對胰島素的滅活受損;經(jīng)透析后胰島素受體活性增強使周圍組織對胰島素反應性增強;使用無糖透析液4小時治療會丟失約30g葡萄糖，從而導致低血糖的發(fā)生。本資料對照組低血糖發(fā)生率不足0.1%，治療組的發(fā)生率明顯高于對照組，約為0.2%。HD前血糖偏低時，可使用含糖透析液進行HD，能有效的避免低血糖的發(fā)生，應用含1g/L葡萄糖的透析液可達到此目的。亦有資料［2］主張采用含葡萄糖11.1mmol/L(200mg/dl)的透析液，來預防透析過程中和透析后不久發(fā)生低血糖;但是與無糖透析液相比，含糖透析液較易污染，同時其因增加葡萄糖負荷，有可能加重高脂血癥，不要主張常規(guī)應用含糖透析液。因此有必要進一步探討透析液合適的葡萄糖濃度，應個體化分析。

2.2.3 抗凝劑的應用 DN患者是凝血異常相關并發(fā)癥的主要危險人群;與DN患者營養(yǎng)狀況差、低蛋白血癥、微炎癥狀態(tài)等有關，營養(yǎng)不良－慢性炎癥－動脈粥樣硬化三因素相互促進，增加血栓形成的機會，實驗結果顯示糖尿病腎病組血漿黏度、纖維蛋白原顯著高于對照組，因此在HD過程中抗凝劑的用量要足夠(有出血現(xiàn)象除外)。一般血液透析開始前低分子肝素鈉4100IU一次性從靜脈管路主入。

2.2.4 低血糖 DN患者在無糖透析時極易出現(xiàn)低血糖反應，表現(xiàn)為煩躁不安、出汗、心悸、饑餓感，甚至意識喪失，一般與飲食攝入量不足及胰島素用量調(diào)整不當有關。早期可含服糖果、進食面包、餅干等食物，必要時給予50%葡萄糖溶液40ml靜脈注射。必要時應用含糖透析液，使患者安全度過低血糖，平穩(wěn)完成透析治療。

2.2.5 透析中血壓改變及處理 DN患者血透時低血壓的發(fā)生率高于非糖尿病接受血透者。因此，在HD過程中脫水不宜過多、過快，并密切觀察病人血壓的變化，警惕低血壓的發(fā)生?？刂企w重，每次脫水量不超過體重的5%，避免因超濾過多而發(fā)生低血壓，因為低血壓導致血液灌注不足，容易引起內(nèi)瘺血栓堵塞。及時發(fā)現(xiàn)低血壓的先兆，如面色蒼白、出冷汗、惡心嘔吐等，可采取停止脫水、減慢血流量、靜脈注射氯化鈉、白蛋白或輸血等處理措施，必要時按醫(yī)囑使用升壓藥。

2.2.6 失衡綜合征表現(xiàn)為:癥狀輕者僅有焦慮不安、頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊、血壓升高;重者出現(xiàn)肌肉陣攣、震顫、失定向、嗜睡，進一步可引起癲癇樣大發(fā)作、昏迷甚至死亡。腦電圖顯示彌漫性慢波。防治措施包括(1)首次透析時間縮短至2～3小時;(2)提高透析液滲透濃度，采用高鈉透析液(Na155～160mmol/L);(3)超濾脫水不可過多過快;(4)癥狀輕者可用50%葡萄糖40～60mL靜脈注射;(5)癥狀明顯者應靜脈滴注20%甘露醇250ml，并減少負壓流量，嚴密觀察心率、心律、血壓和呼吸改變。若出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，可靜脈注射安定10mg。出現(xiàn)嚴重失衡綜合征應停止透析，及時搶救。

2.2.7 感染防治 DN患者營養(yǎng)狀態(tài)差，導致抵抗力下降，易引起局部及全身感染，糖尿病人預防感染，首先要積極控制好血糖，根據(jù)個人體質(zhì)進行適當鍛煉，注意及時增減衣物，盡量避免與呼吸道感染病人接觸，預防呼吸道感染;保持口腔清潔，防止牙齦及口腔黏膜感染;做好皮膚防護工作，保持皮膚清潔，防止皮膚受傷及感染。長期臥床病人，應經(jīng)常更換體位，保持床位清潔、平整，經(jīng)常按摩受壓部位，預防褥瘡發(fā)生，對已出現(xiàn)褥瘡的患者，按常規(guī)治療，可用紅外線照射局部，必要時給予換藥。

3 結論

DN透析過程中并發(fā)癥較多，應規(guī)范透析，加強監(jiān)護，提高對并發(fā)癥的預見性，及時采取適當預防治療措施，是提高透析質(zhì)量和安全性，進一步提高患者生存質(zhì)量的重要保障。

［1］葉朝陽.血液透析血管通路的理論與實踐［M］.上海:上海醫(yī)科大學出版社，2001:295.

［2］梅長林，葉朝陽，戎殳.主編.糖尿病患者透析護理實用透析手冊.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.02:284.