葉琳 馮玉玲

（江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江212000）

外周靜脈置管（PICC）護(hù)理技術(shù)的開展，給病人尤其是化療病人帶來了諸多益處，但在進(jìn)行PICC置管時(shí)，導(dǎo)管需要經(jīng)過多個(gè)靜脈匯合的開口，常會導(dǎo)致導(dǎo)管尖端出現(xiàn)異位并發(fā)癥。頸內(nèi)異位是其中最常見的，尤其對于頸部配合受限的患者，更易發(fā)生。國外多項(xiàng)研究報(bào)道顯示PICC頸內(nèi)靜脈異位率為3%～37%［1－2］，若不及時(shí)調(diào)整，可導(dǎo)致后顱神經(jīng)損傷、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓等并發(fā)癥［3］。2014年2月27日，我院化療科1例胃癌術(shù)后引起雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大患者行PICC置管后，出現(xiàn)導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈。我們通過壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈、頭部輔助體位、手法復(fù)位等方法，都未能使導(dǎo)管到達(dá)上腔靜脈，最后應(yīng)用呼吸運(yùn)動改變回心血量的方法進(jìn)行調(diào)整，導(dǎo)管順利到位?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，71歲，住院號417625，因“胃癌術(shù)后兩年余”，于2014年2月25日收入我院化療科。三月前，患者無意發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部無痛性腫塊，呈進(jìn)行性增大，2014年2月24日胸腹部CT顯示雙側(cè)鎖骨上、縱隔淋巴結(jié)腫大。查體發(fā)現(xiàn)左鎖骨上觸及腫大淋巴結(jié)一枚，直徑1cm，質(zhì)韌，活動度好，右側(cè)鎖骨上觸及腫大淋巴結(jié)數(shù)枚，互相融合，直徑4cm，質(zhì)硬，不活動?；颊咭蛞M(jìn)行化療，2月27日遵醫(yī)囑予右貴要靜脈置入Bard4Fr PICC導(dǎo)管，簽署知情同意書，置管過程順利，采取傳統(tǒng)偏頭法（頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜貼肩）來阻斷頸內(nèi)靜脈，實(shí)際置入導(dǎo)管長度為46cm，外露6cm，右側(cè)上臂圍為26cm。置管后，使用生理鹽水沖洗導(dǎo)管時(shí)，患者主訴未聽到右側(cè)耳朵內(nèi)有“吱吱”的水流聲，行X線檢查，提示導(dǎo)管頭端異位于右側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)。

患者為初次PICC置管。PICC作為強(qiáng)烈的應(yīng)激源，可使患者產(chǎn)生生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，容易出現(xiàn)恐懼、緊張等心理。穿刺時(shí)，外周靜脈血管因受情緒變化而痙攣，影響穿刺的成功率。而且患者及家屬非常擔(dān)心由于調(diào)整導(dǎo)管可能引起的并發(fā)癥，因此出現(xiàn)異位后，操作者應(yīng)及時(shí)與患者和家屬進(jìn)行溝通，做好解釋工作，使其了解調(diào)整的目的和必要性。由于患者鎖骨上淋巴結(jié)腫大的特殊性，在置管室復(fù)位后，不能使用超聲直視導(dǎo)管是否存在于頸內(nèi)靜脈。為了保證復(fù)位的成功性，避免患者反復(fù)往返于置管室和放射科，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，決定在攝片室進(jìn)行調(diào)整。進(jìn)入攝片室前，給予空氣消毒，告知患者不要緊張，全身放松，和患者聊感興趣的話題，分散患者的注意力，防止血管痙攣引起的送管困難。隨時(shí)詢問患者有無不適，告知操作中的細(xì)節(jié)，使患者對整個(gè)過程充分了解，更好地配合調(diào)管過程。由于患者右側(cè)鎖骨上數(shù)枚淋巴結(jié)融合，形成直徑為4cm大小的腫塊，在置管過程中采取傳統(tǒng)的偏頭法時(shí)，不能很好地完成體位的配合，頸內(nèi)靜脈不能被完全阻斷。腫大淋巴結(jié)的阻擋也導(dǎo)致超聲探頭無法在屏幕上直視到頸內(nèi)靜脈，不能準(zhǔn)確地判定是否有強(qiáng)回聲點(diǎn)。因此，通過改變患者體位、手法復(fù)位等方法進(jìn)行調(diào)整，導(dǎo)管仍不能到達(dá)上腔靜脈。最后采用呼吸運(yùn)動改變回心血量的方法調(diào)整后，X線檢查報(bào)告顯示導(dǎo)管尖端位于氣管隆突上端T6胸椎水平。

2 護(hù)理

2.1 導(dǎo)管復(fù)位

2.1.1 呼吸運(yùn)動原理 胸膜腔內(nèi)壓是低于大氣壓的，為負(fù)壓，故胸腔內(nèi)大靜脈的跨壁壓較大，常處于充盈擴(kuò)張狀態(tài)。在吸氣時(shí)，胸腔容積加大，胸膜腔負(fù)壓值進(jìn)一步增大，使胸腔內(nèi)的大靜脈和右心房更加擴(kuò)張，壓力也進(jìn)一步降低，因此，有利于外周靜脈內(nèi)的血液回流至右心房，回心血量增加［5］。在深吸氣過程中，胸腔內(nèi)壓力急劇下降，由于呼吸泵的作用，外周血液回心更加容易［6］。當(dāng)體位由平臥位轉(zhuǎn)為直立位時(shí)，身體低垂部分的靜脈因跨壁壓增大而擴(kuò)張，因而回心血量減少［5］。陳永超等［7］研究發(fā)現(xiàn)坐位時(shí)，深吸氣使得頸內(nèi)靜脈血流量比臥位時(shí)增加了近4倍。PICC導(dǎo)管在血液中呈漂浮狀態(tài)，在異位調(diào)整時(shí)，取平臥位，囑患者深吸氣，隨著深吸氣后胸腔內(nèi)的靜脈回心血量增多，導(dǎo)管可隨著血流順利置入上腔靜脈，而且患者在做深呼吸的過程中，能放松心情，血管平滑肌舒張，利于送管。

2.1.2 復(fù)位方法 操作者講解呼吸運(yùn)動具體配合要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，告知患者要根據(jù)操作者的指令進(jìn)行呼吸運(yùn)動的配合，即操作者發(fā)出“深吸氣”、“屏氣”、“呼氣”指令時(shí)，患者分別進(jìn)行相應(yīng)動作，吸氣要快速，呼氣要緩慢，在屏氣時(shí)，若有不適，要及時(shí)呼氣，以防窒息發(fā)生。操作者協(xié)助患者取平臥位，右側(cè)手臂外展90°，重新建立無菌區(qū)域，將導(dǎo)管按胸片比例測量拉出20cm至鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈交匯處，囑患者快速深吸氣并屏氣，操作者順勢送管。由于導(dǎo)管置管后導(dǎo)絲已經(jīng)拆除，此時(shí)由助手推注生理鹽水增加導(dǎo)管硬度［4］，囑患者緩慢呼氣，并暫停送管，重復(fù)上述動作，直至導(dǎo)管送到預(yù)定長度46cm，過程順利，抽回血通暢，穿刺點(diǎn)用C型自黏傷口敷料覆蓋，常規(guī)加壓包扎。

2.2 預(yù)防感染 PICC置管為侵入性操作，皮膚的天然保護(hù)屏障被破壞，如無菌操作不嚴(yán)，易將細(xì)菌在操作過程中帶入血循環(huán)，且由于導(dǎo)管長期留置，易成為細(xì)菌感染的通道。此患者為腫瘤化療病人，化療后，易引起免疫功能低下和白細(xì)胞減少，且進(jìn)行了多次送管，增加了感染的機(jī)會。因此，在進(jìn)行PICC導(dǎo)管調(diào)整時(shí)，建立最大的無菌屏障，置管人員戴手套、帽子、口罩，使用足夠大的無菌治療巾，充分有效的消毒導(dǎo)管及周圍皮膚。由具有PICC置管資質(zhì)的護(hù)士在置管后2h內(nèi)進(jìn)行異位調(diào)整，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，遇到阻力，禁止暴力送管，以免損傷導(dǎo)管和血管內(nèi)膜。調(diào)整成功后，要密切觀察患者穿刺點(diǎn)局部情況以及寒戰(zhàn)高熱等全身癥狀。

2.3 預(yù)防血栓 患者為老年病人，由于機(jī)體老化，血管彈性差，紅細(xì)胞老化，變形能力差，聚集性增強(qiáng)，血漿黏度增高，易促使血液凝固［8］。而且在反復(fù)送管的過程中，導(dǎo)管對血管內(nèi)膜的損傷加重，使血栓的發(fā)生率增加。復(fù)位后，應(yīng)指導(dǎo)患者加強(qiáng)手臂的等長肌肉活動，促進(jìn)上肢血液和淋巴回流及循環(huán)，在輸液及休息時(shí)，避免長時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體，導(dǎo)致血流緩慢。黃敏清等［9］認(rèn)為手握握力器，使患者有一種物體可把握的感覺，用力握拳，有了實(shí)物感，也可以增強(qiáng)上臂肌群收縮時(shí)的后負(fù)荷。指導(dǎo)患者學(xué)會自我觀察，若出現(xiàn)手臂的腫脹、發(fā)紅、疼痛等不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知。

2.4 預(yù)防再次異位 2011版INS指南指出中心靜脈導(dǎo)管裝置的異位是由于患者手臂的移動、體質(zhì)、擺弄以及導(dǎo)管固定性差引起的，因此調(diào)整成功后，指導(dǎo)患者可以從事一般性的日?；顒雍图覄?wù)勞動，盡量減少肘部彎曲，避免置管側(cè)肢體負(fù)重、過度上舉和外展、旋轉(zhuǎn)活動以及激烈運(yùn)動，以防導(dǎo)管脫出和異位。

3 小結(jié)

PICC置管后導(dǎo)管異位入頸部靜脈，若不及時(shí)調(diào)整，不僅會影響患者的治療，而且增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管，縮短導(dǎo)管使用時(shí)間。本文中介紹的病例，由于疾病引起了頸部淋巴結(jié)腫大，在置管過程中，不能很好地配合頭部的輔助動作，導(dǎo)致PICC導(dǎo)管出現(xiàn)了頸內(nèi)靜脈異位。筆者首次嘗試使用呼吸運(yùn)動改變回心血量的方法進(jìn)行復(fù)位，獲得了成功。但由于在運(yùn)用此方法進(jìn)行復(fù)位過程中，需要患者深吸氣后屏氣一段時(shí)間。在操作前，應(yīng)做好詳細(xì)的指導(dǎo)和告知，避免因屏氣時(shí)間過長出現(xiàn)窒息的狀況。在復(fù)位過程中，應(yīng)密切觀察患者的意識以及呼吸情況，及時(shí)詢問患者有無不適，對于意識不清、接受能力差的患者，不推薦使用，也不建議將此作為常規(guī)預(yù)防PICC導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位的做法。

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