章海濱

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科，浙江 杭州310000）

恙蟲病又稱叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病東方體引起的急性傳染病，臨床上以叮咬部位焦痂或潰瘍形成、發(fā)熱、皮疹、淋巴結腫大、肝脾腫大以及外周血液白細胞數(shù)減少等為特征，嚴重感染者，表現(xiàn)為多器官損害，甚至多器官功能衰竭，而危及生命［1］。本院傳染科目前收治1例恙蟲叮咬人體導致患者出現(xiàn)發(fā)熱伴白細胞、血小板減少和臟器功能損害的病例，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者女，35歲，發(fā)熱畏寒5d，熱起時伴有頭痛，體溫最高40℃，1d內體溫反復4次左右，無惡心嘔吐。為求進一步診治，門診擬“發(fā)熱待查”收住入院。經(jīng)了解病史，患者發(fā)熱前一周曾在外地某森林旅游，穿短衫，右胸口曾出現(xiàn)蟲咬傷。體檢右前胸可見一約4mm 黑色焦痂樣皮疹，面、頸、手臂、胸腹等處可見散在紅色丘疹，瘙癢感不明顯。查血常規(guī)：白細胞計數(shù)2.3×109／L，中性粒細胞75.3%，血紅蛋白103g／L，血小板計數(shù)58×109／L；肝腎脂糖電解質測定：谷丙轉氨酶427U／L，谷草轉氨酶732U／L；B超顯示：雙側頸部、腋窩淋巴結可探及，肝脾腫大，膽囊壁水腫，少量盆腔積液；CT 示：兩側胸腔積液伴兩下肺少許感染。結合病史診斷為“恙蟲咬傷；皮疹；肝功能損害；肺部感染”。予美滿霉素膠囊、利巴韋林、磷霉素等抗感染治療。10d后，患者病情穩(wěn)定，無發(fā)熱，查血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.6×109／L，中性粒細胞30.0%，淋巴細胞56.3%，血紅蛋白110g／L，血 小 板 計 數(shù)200×109／L，谷 丙 轉 氨 酶87U／L，谷草轉氨酶44U／L，皮疹消退，予以出院。

2 護理

2.1 白細胞減少觀察要點和護理 血液中的白細胞能有效防止人體細菌入侵。正常白細胞數(shù)為（4～10）×109／L，白細胞減少，可導致細菌在機體抵抗力完全或基本喪失的狀態(tài)下迅速擴散，甚至進入血液，引發(fā)敗血癥，嚴重威脅生命。因此，應觀察患者有無頭暈、乏力、食欲減退、發(fā)熱等癥狀。該患者出現(xiàn)發(fā)熱及食欲減退情況，考慮與病毒感染、白細胞減少有關，合并肺部感染，予對癥使用抗生素后恢復。

2.2 血小板減少觀察要點和護理 血小板與人體的凝血功能密切相關，正常為（100～300）×109／L。血小板減少，易造成凝血功能障礙，＜20×109／L時，更有自發(fā)性出血的可能。因此應觀察患者有無突發(fā)意識改變等腦出血的臨床表現(xiàn)，觀察是否有皮膚出血點及消化道出血的可能。該患者患病過程中有血小板下降，但未出現(xiàn)出血情況。

2.3 肝功能損害觀察要點和護理 肝臟是人體中的重要解毒器官，由于各種物理或化學的原因，肝臟功能受損，會導致肝功能異常。觀察患者是否有上消化功能障礙、黃疸、蜘蛛痣、肝掌等。患者入院時出現(xiàn)肝功能異常，指導患者安靜臥床休息，可增加肝臟血流量，降低機體代謝率，有利炎癥恢復［2］。同時予護肝藥物口服10d后，肝功能指標均接近正常，未出現(xiàn)黃疸等癥狀。

2.4 高熱護理 發(fā)熱是人體抵御疾病的防御機能之一，正常體溫口腔（舌下）溫度為36.2～37.3 ℃。受環(huán)境、晝夜、性別等因數(shù)影響，長期發(fā)熱，尤其是高熱，可使機體調節(jié)功能受累，如腦皮層興奮性增強、中樞抑制，還可使消化液分泌減少，影響消化吸收功能，造成負氮平衡，故應及時針對病因治療。該患者起病時出現(xiàn)高熱，最高體溫達40 ℃，予保持病房溫度為18～20 ℃，應加強對病人體溫的監(jiān)測，每4h測量體溫一次。高熱時，用藥物、物理方法降溫，補充營養(yǎng)和水分，加強口腔護理及皮膚護理，同時密切觀察其他生命體征。

2.5 藥物應用護理 美滿霉素為半合成四環(huán)素類廣譜抗生素，對革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌中的淋病奈瑟球菌均有很強的作用。服用后，可出現(xiàn)消化道反應、肝損害、腎損害、過敏反應等。該患者共使用美滿霉素14d，未出現(xiàn)藥物所致的各種不良反應。

2.6 心理護理 由于起病急，患者入住傳染科，擔心疾病傳染家人，怕招到周圍人的歧視，產生焦慮情緒。需向患者講解疾病的病因和發(fā)展過程。讓患者知道，人與人之間是不會傳播該病的，患者不必隔離，接觸者無需檢疫［3］。消除緊張情緒，鼓勵患者樹立信心，積極配合治療。

2.7 飲食護理 本病致病的主要因素為病原體死亡后釋放的毒素，可導致各臟器炎性病變，內臟普遍充血［4］。高熱時，因為迷走神經(jīng)興奮降低，使胃腸活動及消化吸收能力降低，機體分解代謝增加，營養(yǎng)物質大量消耗，因此，在護理該患者時，給予患者補充營養(yǎng)和水分，提供高熱量、高蛋白的流質或半流質飲食，并鼓勵多飲水，同時由靜脈補充液體、營養(yǎng)物質和電解質等。該患者營養(yǎng)狀況良好，未出現(xiàn)體重減輕及電解質失衡情況。

2.8 皮疹護理 焦痂與潰瘍是本病的特征性表現(xiàn)之一，對早期診斷有重要意義［5］?；颊呙妗㈩i、手臂、胸腹等處可見散在紅色丘疹，右前胸可見一約4mm黑色焦痂樣皮疹，瘙癢感不明顯。應保持皮膚清潔，避免用皂類清潔劑和刺激性強的沐浴露，減少對皮膚的刺激，剪短指甲，勿搔抓皮疹，以免皮疹抓破引起感染。衣物應寬大透氣，以減少對皮疹的摩擦。該患者皮疹入院后7d消退，未出現(xiàn)皮疹破潰感染情況。

2.9 健康教育 （1）恙蟲主要棲息在草地、樹林中，外出游玩時宜在暴露的皮膚上噴涂驅蚊液，避免在野外長時間坐臥。（2）注意做好個人防護，穿淺色、光滑的長袖衣服。（3）一旦被恙蟲咬傷，要小心取出完整的蟲體，同時預防性使用抗生素，以防止蟲媒傳染病。

3 討論

恙蟲病是由東方立克次體引起的自然疫源性疾病，鼠類為主要傳染源，兔類、鳥類也可能帶菌，恙螨幼蟲叮咬動物或人，可引起傳播［6］。由于幼蟲好侵襲人體潮濕、氣味較濃的部位，因此，焦痂或潰瘍多分布于腋下、腹股溝、會陰生殖器周圍的皮膚，不易被人發(fā)現(xiàn)，或患者敘述病史時不好意思講出來，或基層衛(wèi)生院不能做血清學的檢查而延誤病情，甚至并發(fā)多臟器功能損害［7］。凡是在流行季節(jié)從事野外活動后出現(xiàn)不明原因的高熱患者，結合臨床表現(xiàn)和流行病學特點，均應高度警惕恙蟲病的可能。在護理過程中，一定要認真細致觀察有無焦痂或潰瘍，并及時進行血清學檢查，及時治療，避免誤診而延誤病情，或導致臟器功能的損害，以提高治愈率。

［1］ 劉峰，楊繼武，詹銀珠.恙蟲病致多器官損害［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48：24-25.

［2］ 劉應麟，王明瓊.傳染病學［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：7.

［3］ 方樹權，谷耀.18 例恙蟲病合并中毒性肝炎患者的護理體會［J］.中外醫(yī)學研究，2013，11（8）：102-103

［4］ 陳灝珠，林果為.實用內科學［M］.13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：488-490.

［5］ 葉錦芳，陳秀英.恙蟲病的臨床護理對策［J］.福建醫(yī)藥雜志，2012，34（1）：153.

［6］ 石宏，石雪松，江智霞.傳染病護理學［M］.2版.上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2008：106-107.

［7］ 丁言雯.護理學基礎［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：127-128.