劉梅 蔣敏君 石春鳳

（第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 肝外五科，上海200438）

中心靜脈置管（Central Venous Catheter，CVC）是危重患者建立靜脈通道的重要手段，尤其對于腫瘤術后患者，既滿足了患者病情的需要，也減輕了反復穿刺給患者帶來的痛苦，減輕護理工作量。對于導管的放置及留置期間的護理，臨床上已積累了豐富的經驗，但對拔管困難報道的文獻不多。我科2012年1月1日-2013年12月31日共行頸內靜脈穿刺1 621例，發(fā)生拔管困難6例?，F將拔管困難的原因分析和對策報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例，男5例，女1例；6例均為右側頸內靜脈置管；年齡43～65歲，平均年齡54歲；靜脈置管深度為13～17cm，留置時間為6～15d，平均8d。

1.2 置管方法和維護 本組采用新加坡百盛公司生產的一次性中心靜脈導管，型號為7Fx雙腔20cm，固定材料為美國3M公司生產的3M傷口敷料。所有患者均取右側胸鎖乳突肌中路置管，因右側頸內靜脈粗大，位置恒定，變異小，不會傷及鄰近重要結構等[1]。所有患者均取右側胸鎖乳突肌中路置管。輸液結束前，行0.9%氯化鈉10mL加肝素鈉0.025萬U脈沖封管，如輸注深靜脈高營養(yǎng)液時，每4h用20mL生理鹽水沖管1次。使用高黏度、大分子藥物，如甘露醇、脂肪乳、血制品等，結束后先用20～50mL生理鹽水沖管，后同前述方法封管。

1.3 拔管方法 患者平臥，頭偏向對側，觀察穿刺周圍皮膚無異常后，用安而碘消毒導管周圍皮膚，待干，拆去縫線。囑患者屏住呼吸，護士一手固定導管，一手用5mL注射器連接導管，一邊回抽，一邊拔除導管。拔管時，先回抽2mL血液，以抽出導管內或導管末端可能附著的血栓，防止拔管后出現栓塞。拔管后，用敷料輕壓在穿刺點上，加強穿刺點的密閉性，以防空氣栓塞。同時，指導患者用對側手的食指和無名指輕壓敷料＞10min，避免穿刺點出血。拔管后，囑患者臥床30min，如穿刺點無異常，敷貼可在24h后去除。本組1例患者拔管1cm時即出現明顯阻力，其余5例拔管5～8cm時出現阻力，經對癥處理后，均成功拔管，痊愈出院。

2 原因分析及對策

2.1 血管痙攣和血管收縮 拔管時，由于患者擔心疼痛等不適而出現精神緊張，可使交感神經興奮性增強，引起血管痙攣和收縮，增加了導管與血管內膜的摩擦，加大了拔管時的難度[2]。本組2例患者擔心拔管時疼痛，1例患者擔心導管與血管黏連，會拔不出來，情緒過于緊張，引起肌肉收縮。頸部、胸鎖乳突肌區(qū)及頸根部的肌群收縮尤為顯著，硅膠管在頸內靜脈內受壓，造成活動硅膠管時，進退均受阻，有嵌頓感。

對策：拔管前，向患者作好解釋，告知拔管過程要比置管簡單，而且沒有痛苦，導管一般不會與血管黏連，以緩解緊張情緒。拔管時，囑患者放松，與患者交談，以分散其注意力。在導管拔除過程中遇到異常阻力時，護士需沉著冷靜，予暫停拔管，囑患者深呼吸，調整頭部位置，給予患者飲用熱飲料，同時予導管內注入溫生理鹽水50mL，以緩解血管痙攣。經上述方法處理后，4例患者均成功拔管。臨床工作中，護士應注意觀察患者的情緒，提前發(fā)現血管痙攣癥狀的可能，于拔管前10min用硝酸甘油（5mg／mL）和2%利多卡因5mL混合液涂擦穿刺點周圍局部皮膚，并輔以局部濕熱敷20～30min，利用硝酸甘油的擴張血管作用和利多卡因減輕疼痛的方法，以緩解血管痙攣或血管收縮[3]。

2.2 血栓性靜脈炎 靜脈炎病理機制就是靜脈導管插入和藥物對靜脈血管化學刺激，導致炎癥形成[4]。靜脈血栓的形成是靜脈的一種急性非化膿性炎癥，并伴有繼發(fā)性血管腔內血栓形成。肝癌術后患者因長期臥床，可造成血液瘀滯，尤其是術后早期禁食期及肝功能不全患者，需使用腸外靜脈營養(yǎng)治療，因靜脈營養(yǎng)液濃度高，分子量大，加上部分患者血液處于高凝狀態(tài)，更易于形成血栓[5]。且CVC長時間置于血管中，對血管內皮存在機械性刺激，損傷內皮細胞，釋放組織因子，起到促凝作用 ；而機械性刺激引起局部血管炎癥性反應，使血管內口周圍形成血栓[6]，引起漂浮的導管與血管壁相黏連，導致拔管困難。

對策：置管期間，加強導管維護，減少靜脈炎、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。每次輸液結束后，用10mL肝素鈉鹽水按脈沖式沖管進行正壓封管，因脈沖時產生的旋渦能有效地沖掉黏附在導管內壁的藥物及附著物。術后鼓勵患者早期活動，對肝癌合并脾臟切除的患者，定期監(jiān)測血小板和凝血功能，盡量避免長時間使用止血藥物。長期置管患者，定期行血管B超檢查，觀察血管血流情況，做到早期發(fā)現和早期處理靜脈血栓。一旦發(fā)生血栓性靜脈炎，應立即停止輸液，并通知醫(yī)生，切忌強行拔管，以避免栓子脫落危及患者生命。重新建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用抗生素、激素、脫水等藥物，必要時進行溶栓治療。本組未出現不良反應。

2.3 穿刺損傷 穿刺中有可能損傷血管周圍結締組織，以致硅膠管與皮下結締組織發(fā)生黏連，使硅膠管緊緊固定于皮下肌肉組織，造成拔管阻力加大，引起拔管困難。本組1例患者因反復穿刺，造成導管與周圍結締組織黏連，引起拔管困難。

對策：若遇因損傷血管周圍結締組織而致導管拔不出時，不可強行牽拉，更不能捏住導管遠端強行拔管，以免斷管?？上染o捏靠近皮膚處的導管小幅度脈沖式拔管，若仍拔不出，可插入導絲后，捏住靠近皮膚處的導管向外牽拉[7]。同時，要加強對穿刺者的培訓，提高置管技術，避免置管過程中反復穿刺造成損傷。

2.4 感染 感染與操作及換藥時無菌技術不嚴有關。經皮膚穿刺置入導管時，破壞了皮膚的屏障作用，導管插入血管后，病原菌經皮膚傷口侵入皮下組織及血管內，從而引發(fā)導管感染[8]。本組1例患者系肝右三葉切除術后并發(fā)功能衰竭，于術后12d頸靜脈置管處出現黃色膿性分泌物，周圍皮膚紅腫，壓迫有痛感，并伴有體溫高于38.5℃，即考慮置管感染，給予拔除。但拔管時阻力感強，拔除困難，且患者主訴疼痛加劇。

對策：在進行各項護理操作時，要嚴格遵守無菌操作規(guī)程，置管和換藥時嚴格無菌技術，減少因護理人員操作不當而引起的感染。感染后出現拔管困難時，應暫停拔管，穿刺點取膿性分泌物做細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，應用對細菌敏感的抗生素抗炎治療3d后試拔管；當無阻力時，緩慢拔管，拔管后，導管末端進行細菌培養(yǎng)。本例患者分泌物培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌感染，給予頭孢美唑吶抗炎治療后，體溫正常，頸部皮膚局部癥狀好轉后給予拔管，過程順利，導管末端細菌培養(yǎng)陰性。

發(fā)生CVC拔管困難的病例雖然不多，但如處理不當，易致血管損傷、導管斷裂，增加患者痛苦。嚴重者，甚至引起其他無法預測的意外而造成醫(yī)療糾紛，故必須引起護理人員高度重視。置管成功后，必須做好預防，避免一切引起拔管困難的誘因。一旦出現拔管困難，切忌盲目強行拔管，要認真分析引起拔管困難的相關因素，有針對性地采取相應處理措施，使導管順利拔出。

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