王相華

(天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300000)

?

食管癌合并糖尿病患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與血糖控制的護(hù)理

王相華

(天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300000)

食管癌； 糖尿?。?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 護(hù)理

Esophageal cancer； Diabetes； Enteral nutrition； Nursing

糖尿病流行病學(xué)研究表明，隨著社會(huì)的發(fā)展和人們飲食結(jié)構(gòu)的改善，2型糖尿病的發(fā)病率逐年增高。食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在糖尿病發(fā)病率逐年提高的情況下，食管癌合并糖尿病的患者越來(lái)越多。由于糖尿病是外科手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，加強(qiáng)食管癌根治術(shù)后患者的血糖管理，顯得尤為重要。食管癌合并糖尿病患者術(shù)后帶有空腸造瘺管，提倡早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Early enteral nutrition,EEN)支持療法，與全腸外營(yíng)養(yǎng)(Total panenteral nutrition,TPN)相比，更方便、安全、經(jīng)濟(jì)和符合生理狀態(tài)，有助于維持腸黏膜上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，維持腸道機(jī)械、生物、免疫屏障的功能，防止細(xì)菌移位，小腸的蠕動(dòng)、消化吸收功能在術(shù)后幾小時(shí)即可恢復(fù)正常，EEN可在術(shù)后6 h進(jìn)行。但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)往往采用高熱量、高蛋白等營(yíng)養(yǎng)液輸入，這必然造成血糖控制困難，因此，護(hù)理人員需要密切監(jiān)測(cè)血糖變化，維持血糖在適當(dāng)范圍，以減少術(shù)后患者的不良反應(yīng)與并發(fā)癥的發(fā)生。我科2013年1-12月對(duì)62例食管癌合并糖尿病患者術(shù)后6 h開(kāi)始實(shí)施EEN支持療法，并密切監(jiān)測(cè)與控制血糖變化，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年1-12月在我院治療的62例食管癌合并糖尿病患者。其中，男46例、女16例；年齡46～78歲，平均63.5歲。所有患者均于術(shù)前診斷為2型糖尿病。入院前，明確為糖尿病患者52例(其中50例患者接受過(guò)系統(tǒng)治療)，入院后，術(shù)前檢查，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者10例。術(shù)前空腹血糖6.5～15.6 mmol/L，平均10.8 mmol/L。按照國(guó)際抗癌聯(lián)盟對(duì)食管癌分段標(biāo)準(zhǔn)，本組患者胸上段12例、胸中段30例、胸下段20例。所有患者病理診斷均為鱗癌，均在全麻下行食管癌根治術(shù)及空腸造瘺術(shù)。

1.2 EEN支持方法 所有患者均在術(shù)后6 h即給予生理鹽水250 mL及10%氯化鉀20 mL，輸液泵以30 mL/h持續(xù)輸注，觀察患者有無(wú)腹痛、腹瀉、腹脹等不適。術(shù)后第1天給予瑞能(中國(guó)華瑞制藥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑)200 mL，生理鹽水250 mL及10%氯化鉀20 mL，輸液泵以30 mL/h持續(xù)輸注；第2天給予瑞能400 mL，輸注速度改為40 mL/h；患者逐漸耐受，可以逐漸增加每日的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量，直至術(shù)后第5天達(dá)到全量，即瑞能1 000 mL；輸注速度可以根據(jù)患者的耐受程度調(diào)至60～80 mL/h。加熱器固定在輸液器上近患者左下腹空腸造瘺管處，保持營(yíng)養(yǎng)液的溫度維持在38～40 ℃。

1.3 血糖控制方法 患者術(shù)畢，應(yīng)立即監(jiān)測(cè)血糖，1次/2 h，并配制0.9%NS 50 mL加普通胰島素50 U，使用胰島素微量泵，根據(jù)病人的血糖情況，采用靜脈泵入。一般先以1 mL/h泵入，再根據(jù)病人的血糖變化，對(duì)胰島素的敏感性進(jìn)行胰島素泵的微量調(diào)節(jié)，原則上是加減1 U/次，應(yīng)避免發(fā)生低血糖反應(yīng)，使血糖控制在6～10 mmol/L。對(duì)于并發(fā)感染患者，2004年美國(guó)感染協(xié)會(huì)制訂的糖尿病感染患者治療指南[1]，建議將感染患者血糖控制在<8.3 mmol/L。隨著病人血糖逐漸穩(wěn)定，術(shù)后第2天，可根據(jù)醫(yī)囑改為1次/3 h監(jiān)測(cè)血糖；術(shù)后第4天，根據(jù)醫(yī)囑，可逐漸增加監(jiān)測(cè)血糖的間隔時(shí)間，1次/4～6 h。

2 結(jié)果

62例患者中，所有患者均按計(jì)劃完成EEN支持。其中，10例患者因出現(xiàn)不同程度腹脹，在排除血糖異常因素后，予調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度，并輔以胃腸動(dòng)力藥后緩解；3例患者出現(xiàn)輕度腹瀉，予調(diào)節(jié)輸注速度，并輔以雙歧桿菌調(diào)整腸道微環(huán)境后緩解。其中1例患者1次血糖4.2 mol/L，患者無(wú)明顯低血糖癥狀，立即暫停胰島素泵入，縮短時(shí)間加測(cè)血糖1次，患者未出現(xiàn)不適；其余患者的血糖均控制在5.3～12.5 mmol/L。62例患者中，術(shù)后并發(fā)頸部吻合口瘺1例，胸部吻合口瘺2例，肺部感染3例，心律失常5例。對(duì)于并發(fā)感染患者，其血糖波動(dòng)較大，需要及時(shí)調(diào)整胰島素用量，以維持血糖于正常范圍。

3 護(hù)理

3.1 健康教育 食管癌根治術(shù)后患者各種管道較多，護(hù)理人員應(yīng)向患者講解各種管道的用途、重要性及注意事項(xiàng)，避免將各種管道拔出而影響下一步治療。開(kāi)始實(shí)施EEN支持時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)向患者介紹EEN支持的內(nèi)容，包括必要性、病情觀察和注意事項(xiàng)等。告知患者EEN支持療法均會(huì)出現(xiàn)不同程度的腹脹，以取得患者的理解與配合。使用胰島素泵的患者，容易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，應(yīng)該向患者講解低血糖反應(yīng)的主要癥狀及應(yīng)對(duì)方式等。

3.2 空腸造瘺管的固定與維護(hù) 保持空腸造瘺管通暢，是保證早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持順利進(jìn)行的關(guān)鍵[2]?？漳c造瘺管常規(guī)用縫線固定在患者左下腹的皮膚上，術(shù)后護(hù)理人員檢查造瘺管的置入深度，并用標(biāo)識(shí)貼于造瘺管的末端，上面記錄造瘺管的深度和置管日期，同時(shí)用彈力繃帶再次妥善固定。在日常維護(hù)中，每瓶瑞能輸畢，護(hù)理人員均要用20 mL注射器抽吸溫開(kāi)水40 mL，進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，以保證造瘺管通暢。遵醫(yī)囑經(jīng)空腸造瘺管應(yīng)用藥物時(shí)，護(hù)理人員要將藥物研碎，并充分溶解，以保證管道通暢。

3.3 血糖監(jiān)測(cè)與控制 食管癌術(shù)后禁食水期間，因?qū)κ中g(shù)的應(yīng)激性反應(yīng)、靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)以及EEN支持療法，患者血糖波動(dòng)明顯，應(yīng)每隔2 h監(jiān)測(cè)1次血糖，以動(dòng)態(tài)觀察血糖變化，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，用胰島素微量泵調(diào)節(jié)每小時(shí)泵入量。隨著病人血糖逐漸穩(wěn)定，可以逐漸增加監(jiān)測(cè)血糖的時(shí)間間隔，每4～6 h 監(jiān)測(cè)1次。本組患者在行EEN支持時(shí)，均采用胰島素微量泵調(diào)節(jié)血糖變化，以保持血糖平穩(wěn)。有研究[3]表明，此種方法會(huì)致低血糖反應(yīng)發(fā)生率增加，故開(kāi)始應(yīng)2 h監(jiān)測(cè)1次血糖。這種方法可減少胰島素用量，減輕血糖波動(dòng)，胰島素用量直觀、量化，方法安全、簡(jiǎn)便，療效可靠。

3.4 不良反應(yīng)的護(hù)理 EEN支持的常見(jiàn)臨床不良反應(yīng)包括腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的不良反應(yīng)及關(guān)注患者的主訴。有研究[4]指出，血糖變化與腹脹有密切關(guān)系。在EEN支持療法的過(guò)程中，若血糖大于10 mmol/L，患者更容易出現(xiàn)腹脹等不耐受的情況。因此，在處理腹脹的同時(shí)，一定要考慮患者的血糖情況，排除血糖因素后，再對(duì)癥處理腹脹的情況?；颊呷舫霈F(xiàn)腹瀉，可以適當(dāng)調(diào)節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度，再輔以雙歧桿菌調(diào)整腸道微環(huán)境后，患者腹瀉的情況均可以得到明顯緩解。

3.5 出院指導(dǎo) 做好飲食、藥物及運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)，使病人能遵醫(yī)囑繼續(xù)藥物治療和堅(jiān)持長(zhǎng)期飲食治療及運(yùn)動(dòng)治療，以控制平穩(wěn)血糖。病人掌握自己監(jiān)測(cè)血糖的方法，并根據(jù)血糖變化調(diào)整飲食和降糖藥物；注射胰島素的病人，應(yīng)該掌握注射胰島素的方法、注意事項(xiàng)以及出現(xiàn)低血糖反應(yīng)的處理。做好空腸造瘺管護(hù)理，向患者及家屬示范管飼食物的方法，并講解空腸造瘺管使用的相關(guān)注意事項(xiàng)。

食管癌患者術(shù)后胃腸道存在不同程度的腫脹和黏膜損傷，EEN不僅可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，還可以維持腸道的完整性，促進(jìn)腸道黏膜及功能恢復(fù)，避免出現(xiàn)胃癱等并發(fā)癥。對(duì)于合并糖尿病的患者，在給予EEN支持的過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血糖變化，以保證血糖水平始終波動(dòng)在正常范圍，避免出現(xiàn)高、低血糖發(fā)生。

[1] Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al.Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock[J].Crit care med,2004,32:858-873.

[2] 門(mén)吉芳,李賀鑫,奚宇紅,等.45例老年2型糖尿病患者消化道手術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2007,42(11)：1002-1003.

[3] 唐少秋,虞文魁,李維勤,等.用胰島素控制血糖于不同水平對(duì)危重癥病人影響的臨床研究[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2008,15(5)：274-277.

[4] Nguyen N Ching K,Fraser R，et al.The relationship between blood glucose control and intolerance to enteral feeding during critical illness[J].Intensive care med,2007,33(12)：2085-2092.

王相華(1983-)，女，天津，薊縣，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R472.3,R587.1,R735.1

B

1002-6975(2015)06-0529-02

2014-05-06)