邵 侃，黃 珊，夏莉莉，湯瑜斌，邰筱晨，王偉群，曲 伸

(1．上海同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092;2．上海交通大學(xué)附屬同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200336;

3．上海同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200072)

近年來，糖尿病的患病率逐年增加，已成為心腦血管疾病、癌癥排名之后的另一大嚴重危害人類健康的慢性非傳染性疾病，是目前嚴重威脅人類生存與健康的社會性問題［1]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，中國已經(jīng)擁有了9 240萬糖尿病患者，儼然已成為糖尿病的全球超級大國。因此，如何有效地控制和管理糖尿病，已成為一個重要的公共健康問題［2]。有報道［3]顯示，在對北京多個社區(qū)糖尿病患者進行的問卷調(diào)查的結(jié)果顯示，我國患者自我管理仍處于中等或偏低的水平［4]。因此進一步提高糖尿病患者的相關(guān)自我管理具有極其重要的意義。

PDCA管理最早是由美國的質(zhì)量管理專家根據(jù)信息反饋原理提出的，其內(nèi)容共包括以下4個項目:Plan(計劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Action(處理)。它是質(zhì)量管理的客觀依據(jù)，是應(yīng)該遵守的科學(xué)程序，同時也是最有效的工作方法［5]。本研究對我院2015年1—3月門診注射胰島素糖尿病患者采用PDCA管理法，加強進行教育，分析危險因素，制定個性化的治療計劃，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 患者均來自于2015年1—3月在上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院確診的門診注射胰島素糖尿病患者100例。所有患者均依據(jù)2010年版《中國2型糖尿病防治指南》進行診斷，采用EXCEL電子表隨機數(shù)發(fā)生器將患者隨機分成實驗組和對照組，年齡18～70歲，各50例。實驗組男30例，女20例，平均年齡(42．3±8．3)歲，病程2～11年，平均(4．3 ±2．3)年;空腹血糖(7．87 ±0．51)mmol·L－1，餐后2 h 血糖(12．16 ±1．21)mmol·L－1。觀察組男32例，女18例，平均年齡(40．9±11．1)歲，病程2～13年，平均(5．2 ±2．4)年;空腹血糖 (7．67 ±0．42)mmol·L－1，餐后2 h血糖(12．31 ±1．12)mmol·L－1;56 例使用諾和筆 4注射諾和銳30R，44例使用優(yōu)伴經(jīng)典筆注射優(yōu)泌樂25R。其中治療組24例使用諾和筆，26例使用優(yōu)伴經(jīng)典筆;對照組中32例使用諾和筆，18例使用優(yōu)伴經(jīng)典筆，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。所有患者均為初中以上學(xué)歷，兩組患者的性別、年齡、臨床表現(xiàn)、胰島素筆使用情況、血糖控制等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異。

1．2 研究方法 采用PDCA的質(zhì)量管理方式對實驗組患者進行注射胰島素的系統(tǒng)管理，建立注射管理檔案，PDCA管理模式下記錄血糖的控制和執(zhí)行情況。

1．2．1 計劃階段(P) 建立糖尿病患者的末梢血糖少于5 mmol·L－1為“警示值”，對老年患者這一特殊人群，由于病程較長、并發(fā)癥較多，本身與年齡相關(guān)的反向調(diào)節(jié)障礙和β-受體興奮性降低，更易發(fā)生低血糖癥，特別是無癥狀低血糖癥，做好重點觀察病人的標記。

1．2．2 實施階段(D)(1)健康教育:由于患者自行注射胰島素認知缺陷，且糖尿病患者的并發(fā)癥出現(xiàn)緩慢，使患者在短時間內(nèi)看不到疾病帶來的嚴重后果，大多數(shù)患者對糖尿病低血糖反應(yīng)缺乏認識，胰島素注射部位、深淺、時間缺乏足夠的認識，分別采用圖畫、講解與實踐體驗性教育相結(jié)合方法，教會胰島素注射，針頭更換，識別低血糖反應(yīng)、夜間低血糖、無癥狀低血糖的特征，解決辦法。

(2)飲食管理:為患者制定具體食譜，每天至少吃三餐，定時定量。若有食欲不振，進食少或胃腸道疾病引起嘔吐，腹瀉等情況，需要及時報告醫(yī)生;需讓患者注意胰島素與其他口服降糖藥物之間的藥代動力學(xué)關(guān)系，以避免低血糖的產(chǎn)生。

(3)運動指導(dǎo):提倡餐后運動，合適的運動方式有益的，所以2型糖尿病患者應(yīng)加強體育運動，建議患者運動前、后測定血糖，設(shè)計個人運動方案。

(4)用藥管理:指導(dǎo)患者了解并合理的服用相關(guān)降糖藥物，并著重強調(diào)易引起低血糖的反應(yīng)藥物及在使用短效胰島素后進食的時間與重要性。避免患者發(fā)生注入漏注、誤服。由于老人的自我管理能力較差，提醒患者家人幫助患者服藥入口，盡可能避免磺脲類藥物與胰島素聯(lián)合治療，調(diào)整胰島素治療方案。

(5)監(jiān)測管理:本實驗對象均采用雅培安妥血糖儀(葡萄糖氧化酶法)測定外周血糖。

(6)外出管理:加強對患者外出宣教管理，要求患者必須隨身攜帶食物和糖塊，病情卡需要放在醒目的地方，內(nèi)容需包括患者的姓名、年齡、地址，以及藥物服用的相關(guān)信息。1．2．3 檢查階段(C) 成立由臨床醫(yī)生、護士長、?？谱o理小組長組成的糖尿病專病小組，臨床醫(yī)生選取門診胰島素注射患者，確立胰島素治療方案，由?？谱o理小組長對其實施胰島素治療評估調(diào)查，隨機分配入實驗及對照組，確定飲食及運動方案，確立評估的準確性、計劃的完整性與可行性，護理措施的及時性與有效性進行檢查評估，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，每周電話隨訪或微信推送二次，每2周來院一次進行糖尿病教育課;每周五護士長對入組患者進行全面評估，檢查護理措施的落實情況，匯總后提交臨床醫(yī)生，調(diào)整治療方案。對照組維持2周一次的糖尿病教育課。

1．2．4 處理階段(A) 根據(jù)(2010年版)中國2型糖尿病防治指南，血糖控制目標:空腹血糖 4．4 ～7 mmol·L－1，非空腹血糖＜10 mmol·L－1，糖化血紅蛋白＜7%，減少胰島素注射常見副作用如低血糖，體重增加，并主要通過PDCA管理模式根據(jù)患者的風(fēng)險進行相關(guān)的評估，并找出每個患者的具體危險因素。對找到的問題，制訂具有針對性的計劃，并對之前的管理進行修正，及時準確的改進措施、并消除不良事件可能發(fā)生的隱患。

1．3 生活質(zhì)量評價 對治療組患者在研究前、后采用健康檢查簡表(SF-36)評價生活質(zhì)量。SF-36量表包括軀體健康、軀體角色功能、軀體疼痛、心理健康、情緒角色功能、精力、社會功能及總體健康8個維度，分別屬于生理健康和精神健康兩大類。將各量表原始分進行轉(zhuǎn)換，經(jīng)轉(zhuǎn)換后量表各維度最高分為100分，最低分為0分，分值越低則該維度的滿意度越差。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。組間連續(xù)變量的比較采用方差分析，組間比率的比較采用卡方檢驗。P＜0．05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2．1 PDCA管理情況 在研究前、后兩組比較，使用PDCA管理的治療組在胰島素注射的使用過程得到不斷強化的操作指導(dǎo)，其胰島素相關(guān)的知識掌握較研究前得到大幅提高(見表1)，生活方式得到改善，自我認知得到改善，心理得到緩解，生活質(zhì)量得到改善，體重前后變化不大。

2．2 血糖分析 經(jīng)過PDCA管理后，治療組患者的血糖控制顯著優(yōu)于對照組，見表2。

2．3 生活質(zhì)量 治療組在治療后SF-36量表軀體健康、軀體角色功能、總體健康和精力維度高于治療前(P均＜0．05)，而軀體疼痛、社會功能、情緒健康等其他方面的維度評分較治療前并無統(tǒng)計學(xué)差異，見表3。

3 討論

隨著社會的發(fā)展，作為影響人類健康的的糖尿病的發(fā)病率正在逐年增加，而在臨床上應(yīng)用胰島素注射的患者也在迅速增加［6]。由于病癥的客觀原因，糖尿病患者需要自行注射胰島素。而根據(jù)相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者對胰島素的認知、注射以及管理的能力將直接影響其糖尿病治療的效果［7]。因此何種模式可以幫助患者做好自我管理，從而更好的發(fā)揮治療效果，是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界都關(guān)注的問題。

PDCA管理是一項從目的、計劃、系統(tǒng)到評價的具有重要意義的質(zhì)量控制體系［8－9]。其精髓主要為4個階段8個步驟。不斷地分析現(xiàn)狀、提出問題、確定目標、制訂計劃、實施計劃、檢查效果、理出思路、總結(jié)經(jīng)驗，如此循環(huán)，不斷晉級是其的精華所謂［10]。

表1 治療組治療前后對胰島素注射相關(guān)知識的掌握/(%)

表2 治療后兩組患者血糖控制情況比較

表3 治療組患者治療前、后生活質(zhì)量比較

本研究中治療組在應(yīng)用PDCA管理模式對糖尿病患者進行胰島素注射管理的過程中，能夠在第一時間發(fā)現(xiàn)患者在胰島素注射操作過程中存在的相關(guān)問題，并能夠及時予以準確的指導(dǎo)，為動態(tài)管理方式。從結(jié)果看，治療組患者對胰島素相關(guān)知識及注射技術(shù)掌握均較管理前大為提升(均P＜0．01)，其生活質(zhì)量也隨之得到提升，根據(jù)SF-36量表調(diào)查顯示，相關(guān)患者的軀體健康、軀體角色功能、總體健康和精力維度高于治療前(均P＜0．05)。而在PDCA管理前，相關(guān)患者往往無法準確且規(guī)范的進行胰島素注射，而其注射、保存等各種不當?shù)墓芾沓３?dǎo)致胰島素的濃度、性質(zhì)發(fā)生改變，使血糖無法有效控制，治療效果低下，從而更進一步使患者喪失治療信心，降低依從性［11]。而PDCA管理則使治療組患者的胰島素注射更規(guī)范，胰島素注射相關(guān)不良反應(yīng)減少，確保血糖平穩(wěn)達標并減少并發(fā)癥及低血糖發(fā)生率。結(jié)果顯示，在經(jīng)過PDCA管理3個月后，兩組患者血糖水平比較，實驗組患者血糖控制情況明顯優(yōu)于常規(guī)組，具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(均 P ＜0．001)。

從上述研究結(jié)果來看，通過PDCA的管理方法，糖尿病患者胰島素注射管理前、后血糖控制及生活質(zhì)量均有大幅優(yōu)化與提升，為臨床上進一步應(yīng)用，以及未來家庭醫(yī)生的診治提供了新的依據(jù)?？紤]到本次研究的病例數(shù)相對較小，未來將聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院進一步擴大研究。

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