胡惠靜，雷勇靜，劉小彬

(1．皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院;2．蕪湖市第二人民醫(yī)院麻醉科，安徽蕪湖 241000)

36℃的現(xiàn)象［1-2]。近年來，已有大量研究探討可能引起圍術期體溫下降的原因，如環(huán)境溫度、手術時間和類型、麻醉藥物和麻醉方式、靜脈輸液或血制品、患者體質(zhì)差等［3-4]。圍術期嚴重低體溫可引發(fā)一系列不良事件，如使麻醉蘇醒延遲［5]、術后寒顫不適［6]、增加切口感染風險［7]、甚至引發(fā)心血管事件［8]，影響患者預后。然而，現(xiàn)有研究中關于圍術期體溫變化趨勢的研究卻很少。本研究主要了解不同的麻醉方式對患者核心溫度的影響，觀察圍術期核心溫度的變化趨勢，為有效的預防圍術期低體溫發(fā)生提供臨床依據(jù)。

1資料與方法

1．1 一般資料 選擇2014年9月至2015年4月?lián)衿陂_腹手術患者100例，隨機分為單純?nèi)砺樽斫M(GA組，n=50)和全麻復合硬膜外麻醉組(GEA組，n=50)。排除標準:手術時間小于2 h、影響鼓膜溫度測量的手術;患有中樞性高熱、體溫調(diào)節(jié)異常疾病、感染性發(fā)熱、術前3 d核心體溫＞38℃以及耳道疾病的患者。

1．2 麻醉方式 兩組均不用術前藥，入室開放靜脈后，輸入室溫下液體10 mL·kg-1·h-1。GEA組根據(jù)手術范圍選擇硬膜外穿刺點，穿刺成功后注入2%利多卡因4 mL實驗劑量，觀察無不良反應，5 min后分次追加1%利多卡因+0．1%丁卡因混合液5 mL，平面確定后行全麻誘導。兩組誘導方式相同:咪達唑侖 0．05 mg·kg-1，舒芬太尼 0．4 μg·kg-1，丙泊酚1．5 ～2 mg·kg-1，羅庫溴銨0．6 mg·kg-1。誘導后插氣管導管控制呼吸。術中GEA組患者每隔50 min硬膜外推注1%利多卡因+0．1%丁卡因混合液5 mL，GA組患者持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼 0．1 ～0．2 μg·kg-1·min-1，其余麻醉維持方式相同，均持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4～8 mL·kg-1·h-1，順式阿曲庫銨 0．1 mg·kg-1·h-1，根據(jù)心率血壓變化間斷推注舒芬太尼。手術結(jié)束前30 min停肌松藥，開始縫皮時停丙泊酚，術畢時停瑞芬太尼，患者清醒拔管后轉(zhuǎn)入PACU，觀察其寒戰(zhàn)發(fā)生情況。

1．3 室溫控制和體溫測量方法 術前30 min將手術室溫度調(diào)至24℃，術中根據(jù)需要調(diào)節(jié)溫度(24±1．0)℃。在術前等候期間和術后PACU恢復期間，患者身上均覆蓋棉被保溫，術中統(tǒng)一覆蓋無菌被單。術中除體腔沖洗液加溫至37℃外，其余液體如靜脈輸液、消毒液均于室溫保存，需輸血者將血液加溫至室溫輸入。以鼓膜溫度作為核心溫度，分別于麻醉誘導前、誘導后5 min、誘導后每隔30 min至術畢、術畢即刻以及出室(離開PACU)時測同一側(cè)鼓膜溫度。所有點的溫度均測量3次，每次測量時間間隔10 s，取平均值。

1．4 記錄指標 (1)、患者的一般情況，包括性別、年齡、體重、BMI指數(shù)，手術時長、麻醉時長、環(huán)境溫度、液體出入量和體腔沖洗量。(2)、兩組患者誘導前、誘導后5 min、誘導后每隔30 min至術畢、術畢即刻以及出室各時點的鼓膜溫度，最大溫差(術前體溫-術中最低體溫)。(3)、圍術期低體溫發(fā)生率、PACU期間寒戰(zhàn)發(fā)生率。

1．5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17．0軟件行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用重復測量數(shù)據(jù)方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者中，除GEA組有一例患者術畢直接帶管送入ICU無法觀察術后寒戰(zhàn)發(fā)生情況外，其余所有患者均完成試驗。

2．1 兩組患者的一般情況和手術基本情況比較 差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)，見表1。

2．2 兩組術中鼓膜溫度比較 與誘導前比較，兩組患者誘導后30 min開始至出室各時點體溫均下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05);組間比較，兩組患者各對應時間點體溫差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。監(jiān)測過程中，兩組患者鼓膜溫度變化趨勢相同，呈3個時相:誘導后1．5 h內(nèi)體溫下降，1．5 ～2．5 h 處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，2．5 h 后，開始緩慢回升，至出室時回升到接近誘導前水平。兩組的最大溫差比較無統(tǒng)計學差異(P=0．50)見表2;變化趨勢見圖1。

表1 兩組患者的一般情況和手術基本情況比較(x±s)

表2 兩組術中鼓膜溫度比較(℃，x±s)

圖1 兩組術中鼓膜溫度比較

2．3 兩組患者低體溫和寒戰(zhàn)發(fā)生率比較 圍術期低體溫發(fā)生率比較，GA組(12%)與GEA組(22．5%)的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1．900，P=0．168);蘇醒期寒戰(zhàn)發(fā)生率比較，GA組(10%)與GEA組(14．3%)的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0．472，P=0．514)，見表 3。

表3 兩組患者低體溫和寒戰(zhàn)發(fā)生率比較［例(%)]

3討論

人體的體溫調(diào)節(jié)包括中樞和外周調(diào)節(jié)，中樞性調(diào)節(jié)主要指下丘腦的產(chǎn)熱和散熱中樞，根據(jù)體溫調(diào)定點閾值維持體溫穩(wěn)定;外周調(diào)節(jié)表現(xiàn)為產(chǎn)熱(血管收縮和寒戰(zhàn))和散熱(血管舒張和出汗)［9]。麻醉后，體溫調(diào)節(jié)功能被打亂，產(chǎn)熱散熱失平衡。全麻主要影響中樞性體溫調(diào)節(jié)，使體溫調(diào)節(jié)閾值范圍從正常的0．2℃增大到原來的5～20倍［10];麻醉藥抑制體溫調(diào)節(jié)且呈劑量依賴性。椎管內(nèi)麻醉同時抑制中樞和外周體溫調(diào)節(jié)，其中外周體溫調(diào)節(jié)受抑制是椎管內(nèi)麻醉低體溫的重要原因;中樞性體溫調(diào)節(jié)抑制程度與麻醉阻滯平面呈正相關，使體溫調(diào)節(jié)閾值范圍增大到原來的3倍［10]。圍術期多種因素綜合作用導致患者發(fā)生體溫下降，麻醉后體溫調(diào)節(jié)閾值增寬使患者不能對下降的體溫做出正確的調(diào)節(jié)反應，從而處于低體溫狀態(tài)。

核心溫度可較好的反映人體的正常體溫，測量部位主要有肺動脈導管、食管遠端、鼻咽部和鼓膜［11]。本試驗選用Braun PRO4000紅外耳溫計測量鼓膜溫度，其具有測量準確、快速、安全、舒適的優(yōu)點，同時適用于清醒和麻醉患者［12]，保證了圍術期全程(術前、術中和術后PACU)由同一溫度計測量體溫，更直觀的反映患者圍術期體溫變化。

圍術期體溫受多種因素的影響，包括患者的一般情況、手術因素、麻醉因素等［13]。本研究中，兩組患者的性別、年齡、體重、BMI指數(shù)、手術時長、環(huán)境溫度、液體出入量和體腔沖洗量比較均無統(tǒng)計學差異，手術類型統(tǒng)一為開腹手術，且術中所輸液體均為室溫，需輸血者將血制品加溫到室溫再輸入。在如上條件均衡的情況下，兩組間的體溫變化可主要反映不同的麻醉方式對體溫的影響。

本研究中，兩組患者的圍術期體溫變化趨勢相同:首先表現(xiàn)為體溫下降，主要是誘導后麻醉藥導致血管擴張，體熱由中心向外周擴散，發(fā)生再分布性低溫［14-15]。然后，體溫趨于穩(wěn)定狀態(tài)，可能因體溫下降到一定程度觸發(fā)體溫調(diào)節(jié)機制，血管收縮，熱量散失減少;同時，機體代謝產(chǎn)熱，兩者共同作用，維持體溫處于相對平衡狀態(tài)［14-15]。最后體溫緩慢回升，至離開PACU前已回升到接近術前水平，可能與術畢在PACU恢復期間常規(guī)保溫有關。

由于兩組患者圍術期體溫變化趨勢相同，而且術中最大溫差［GA 組(0．8±0．4)℃，GEA 組(1．0 ±0．3)℃]無統(tǒng)計學差異(P=0．50);低體溫發(fā)生率(GA組12%，GEA組22．45%)無統(tǒng)計學差異(P=0．168);寒戰(zhàn)發(fā)生率(GA 組10%，GEA 組14．3%)無統(tǒng)計學差異(P=0．514)，如上數(shù)據(jù)即可說明，在本試驗中，兩種不同麻醉方式對開腹手術患者圍術期體溫變化的影響差異不明顯。

綜上所述，在本研究中，無論采用全麻還是全麻復合硬膜外麻醉方式，開腹手術患者術中均發(fā)生體溫降低，但兩者體溫變化無明顯差異。

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