石錦平，肖建平，王峻峰，楊燦鋒，王 俊，唐 葉，郭彩琴

(無錫市婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心，江蘇無錫 214002)

染色體異常是導(dǎo)致夫婦不良孕產(chǎn)的重要原因，文獻報道我國一般人群中染色體異常率為0．5% ～1．0%，不良孕產(chǎn)史患者比一般人群明顯增高，其發(fā)生率為2% ～10%。反復(fù)自然流產(chǎn)患則為0．8% ～12．5%，為一般人群的15倍以上［1]。染色體異常包括數(shù)目畸變和結(jié)構(gòu)畸變，為了探討染色體異常與不良孕產(chǎn)之間的關(guān)系，對我院2013年1月—2014年4月276例不良孕產(chǎn)且核型異常的患者進行細胞遺傳學(xué)分析，為遺傳咨詢提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集我院2013年1月—2014年4月就診的276對不良孕產(chǎn)夫婦，年齡21～45歲，流產(chǎn)次數(shù)為2～6次。仔細詢問患者有無家族史，有無接觸放射性物質(zhì)，有無服用藥物等?；颊吲懦馄十惓！⒚庖吒腥镜纫蛩?。

1．2 方法 患者簽署知情同意書后，抽取患者2 mL外周血，以肝素∶外周血為1∶9比例混勻，無菌條件下接種肝素抗凝血0．2 mL到5 mL淋巴細胞培養(yǎng)液中，37℃，72 h進行培養(yǎng)。收獲前滴加 20 mg·L－1秋水仙素 0．05 ～0．10 mL(終濃度0．05 mg·L－1)。胰酶消化，吉姆薩染色，G顯帶核型分析。

計數(shù)30個中期分裂像，分析5個分裂像，如遇嵌合體等異常計數(shù)到100個分裂，按國際人類細胞遺傳學(xué)命名體制(ISCN－2005)進行。

2 結(jié)果

276例核型異常的不良孕產(chǎn)病例中，染色體多態(tài)性變異分析見表1，其中倒位比例最高，為35．45%。易位占62例，見表2，性染色體異常占21例，其中XXY占18例。短臂異常占11例，其中15p+為9例。其他異常為9例。多態(tài)性變異173例，比例為 62．68%，易位為 62例，占 22．46%，見表3。

3 討論

人類自然流產(chǎn)約占全部妊娠的15%，其中約50%是由染色體問題引起的［2]。染色體異常除導(dǎo)致受累胚胎死胎、流產(chǎn)外，少部分幸存出生的患兒由于染色體異常，會出現(xiàn)先天性多發(fā)畸形、身體發(fā)育遲緩、智力低下等綜合征癥狀。

表1 染色體多態(tài)性類型統(tǒng)計分析

表2 染色體易位類型統(tǒng)計分析

表3 不良孕產(chǎn)核型異常類型統(tǒng)計分析

染色體的多態(tài)性又稱異態(tài)性，是指正常人群中可見到的各種染色體上恒定的微小變異，表現(xiàn)為同源染色體大小形態(tài)及帶紋強度上的差異等方面的變異。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為多態(tài)性變異不會引起表型效應(yīng)和臨床表現(xiàn)，但隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)這種多態(tài)性可以引起臨床效應(yīng)，與一些疾病有聯(lián)系。常染色質(zhì)使一些與生殖相關(guān)的基因沉默，引起生殖異常，產(chǎn)生流產(chǎn)、不育不孕、死胎等臨床效應(yīng)，且以生殖異常占多數(shù)。染色體多態(tài)性不但有臨床效應(yīng)而且是與生殖異常明顯相關(guān)。本文中多態(tài)性異常共檢出173例，占核型總數(shù)的62．68%，主要臨床表現(xiàn)有不孕不育，流產(chǎn)等，說明多態(tài)性變異可以引起臨床效應(yīng)，而且是不良孕產(chǎn)的主要原因。

倒位是染色體上出現(xiàn)兩個斷裂點，斷裂片段旋轉(zhuǎn)180度后重新插入。本研究中主要是9號發(fā)生臂間倒位。小的遠端片段會導(dǎo)致有活性重組的發(fā)生，大的近端片段可引起重度的不平衡，會導(dǎo)致不孕不育或流產(chǎn)。倒位雖然沒有改變?nèi)旧w上的基因數(shù)目，但改變了基因順序和相鄰的基因位置，因而在表現(xiàn)型上產(chǎn)生某些遺傳變異［3]。臨床上第9號染色體較常見，發(fā)生率達1%［4]，過去認(rèn)為是一種正常的多態(tài)現(xiàn)象，但經(jīng)過研究，認(rèn)為這與習(xí)慣性流產(chǎn)有一定的相關(guān)性［5]。

Y染色體多態(tài)性包括大Y染色體(Yqh+)和小Y染色體(Yqh－)在內(nèi)所有Y染色體異染色質(zhì)區(qū)的變異。Y染色體上存在許多重要的與精子產(chǎn)生及生殖相關(guān)的基因，高度重復(fù)或缺失可導(dǎo)致男性生育力的下降［6]。近年來報道顯示大Y染色體具有遺傳效應(yīng)且與流產(chǎn)有關(guān)。大Y染色體重復(fù)作用是導(dǎo)致合子在早期細胞分裂時，不發(fā)生分離，受大Y染色體異?；蛴绊懀墒古咛グl(fā)育停止導(dǎo)致流產(chǎn)［7]。Blance等認(rèn)為，Y染色體長臂DNA序列的重復(fù)會影響精子分化和發(fā)育的基因的正常表達，從而導(dǎo)致流產(chǎn)頻率增高。因此，大Y染色體與流產(chǎn)具有一定的相關(guān)性，應(yīng)引起高度重視。本研究中Y染色體多態(tài)性變異中小Y(71．67%)要大于大Y。小Y染色體引起不良孕產(chǎn)的機制可能是由于Y染色體部分丟失，造成基因功能喪失和精子形成異常，或由于染色體排列過分緊密而影響基因功能的發(fā)揮。當(dāng)染色體結(jié)構(gòu)發(fā)生畸變，小Y缺失會造成基因片段缺失，基因協(xié)調(diào)作用受阻而致無精癥。

1、9、16號染色體上有次縊痕位于染色體長臂上，其中高度重復(fù)的DNA序列增加會導(dǎo)致次縊痕增加。有學(xué)者認(rèn)為，次縊痕增加可使細胞分裂過程出現(xiàn)異常，同源染色體難以進行配對，導(dǎo)致產(chǎn)生的不平衡配子無法受精而死亡，或?qū)е路钦扼w胚胎而造成不育、流產(chǎn)、死胎等。次縊痕增加廣泛存在于有生育異常問題的夫婦中，其作用機制除影響染色體減數(shù)分裂外，還可能是影響某些基因的調(diào)節(jié)功能［8]，這表明1、9、16號染色體多態(tài)與生育異常有一定相關(guān)性。

隨體變異多態(tài)性可能與流產(chǎn)存在關(guān)系［9]。隨體區(qū)變異可能增加近端著絲粒染色體不分離，胚胎發(fā)生非整倍性畸變的風(fēng)險就會增加，出生異常患兒或引發(fā)自然流產(chǎn)的風(fēng)險就會加大。在某些近端著絲粒染色體起源的額外小染色體攜帶者或三體的家族中，同時存在隨體區(qū)變異，可能是其發(fā)生的誘因之一。肖進蓮等［10]發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)夫婦在隨體區(qū)變異相對正常夫婦有統(tǒng)計學(xué)意義，在自然流產(chǎn)事件中應(yīng)高度關(guān)注染色體隨體區(qū)變異。

染色體重排可分為平衡和不平衡兩種，表型是否異常取決于易位所涉及的染色體以及重排是否平衡。平衡易位較常見，在人群中攜帶率為＞0．1%。平衡易位攜帶者雖然個體表型正常，但攜帶的異常染色體是子代流產(chǎn)、死胎、新生兒死亡和先天畸形的重要原因。平衡易位的攜帶者其后代可能形成單體型和三體型，引起自發(fā)流產(chǎn)。本文中易位共檢出62例，占核型異?？倲?shù)的22．46%，是不良孕產(chǎn)的又一重要原因。其中平衡易位占70．97%，為易位的主要類型。羅伯遜易位為平衡易位的一種特殊形式，融合后的染色體包括兩條組成染色體的長臂，但缺乏短臂。短臂有核仁形成區(qū)，但由于有其他基因的拷貝，因而可無表型效應(yīng)［11]。約1 000例中有1例有羅伯遜易位，最常見的是rob(13;14)，其次是rob(14;21)，發(fā)生率為1/1 000。由于所有涉及14、15或22號染色體的三體絕大多數(shù)13號三體會發(fā)生流產(chǎn)，因此羅伯遜易位攜帶者的自發(fā)流產(chǎn)幾率增高［12]。如果夫妻一方有羅伯遜易位，則女性易發(fā)生習(xí)慣性流產(chǎn)，男性低生育力的風(fēng)險同樣會增加［13]。男性羅伯遜易位攜帶者會產(chǎn)生3．4%～36%的異常精子。Munne等［14]對接受植入前產(chǎn)前診斷的女性rob(13;14)和rob(14;21)的攜帶者分析發(fā)現(xiàn)她們生育力下降，容易導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎等。男性風(fēng)險同樣增加，特別是13、14號易位，生育能力是正常人的1/100。

除了以上主要的變異外，導(dǎo)致不良孕產(chǎn)的其他染色體因素有性染色體異常、p+、重復(fù)、缺失等，其中性染色體異常比較多見，如47，XXX，47，XXY，47，XYY，46，Xi(X)，45，XO等，主要臨床癥狀有無精癥，子宮不發(fā)育，性別不明，原發(fā)性閉經(jīng)，卵巢早衰，不孕不育［15]。但是由于本組數(shù)據(jù)檢出量少，要明確其不良孕產(chǎn)發(fā)病機制還需要收集更多樣本量。

綜上所述，染色體異常時導(dǎo)致不良孕產(chǎn)的重要原因，其中多態(tài)性、易位是主要原因，兩者的檢出率最高。對于臨床上不明原因的流產(chǎn)、死胎、新生兒畸形等應(yīng)進行外周血核型分析，確定其核型的正常與否，可對患者進行生育指導(dǎo)及產(chǎn)前診斷。

［1] 謝 幸，茍文麗 主編．婦產(chǎn)科學(xué)［M]．8版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:47．

［2] 段 濤．產(chǎn)前診斷［M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:77．

［3] 韋家偉．9號染色體臂間倒位的臨床意義［J]．中國優(yōu)生與遺傳雜志，2012，20(9):127－128．

［4] Mirfakhraie DR，Kalantar SM，Mirzajani F，et al．A novel mutation in the transactivation-regulating fomain of the androgen receptor in a patient with azoospermia［J]．JAndrol，2011，32(4):367－370．

［5] 于 洋，董 媛，杜日成，等．9號染色體臂間倒位與生育異常的關(guān)系［J]．中國實驗診斷學(xué)，2012，16(7):1234－1236．

［6] Miyamoto T，Tsujimura A，Miyagawa Y，et al．Single－nucleotide polymorphisms in HORMAD1 may be a risk factor for azoospermia caused by meiotic arrest in Japanese patients［J]．Asian JAndrol，2012，14(4):580 －583．

［7] 張勁松，劉俊俊，慕明濤．Y染色體結(jié)構(gòu)多態(tài)與配偶流產(chǎn)、死胎及死產(chǎn)的關(guān)系［J]．中國優(yōu)生與遺傳雜志，2013，21(4):49－50．

［8] Dong Y，Jiangrt YT，Du RC，et al．Impact of chromosomal heteromorphisms on reproductive failure and analysis of 38 heteromorphic pedigrees in Northeast China［J]．J Assist Reprod Genet，2013，30(2):275－281．

［9] 歐 珊，歐 惠，唐 斌，等．復(fù)流產(chǎn)夫婦的染色體異常及多態(tài)性分析［J]．實用婦產(chǎn)科雜志，2015，31(5):376 －379．

［10]肖進蓮，曾飲文，羅堂淑，等．隨體區(qū)變異及單細胞染色體畸變在自然流產(chǎn)中的臨床意義探討［J]．中國優(yōu)生與遺傳雜志，2004，12(4):54 －55．

［11] Pylyp LY，Zukin VD，Bilko NM．Chromosomal segregation in sperm of Robertsonian translocation carriers［J]．J Assist Reprod Genet，2013，30(9):1141－1145．

［12]李遠眺，李 勇．18例羅伯遜易位攜帶者細胞遺傳學(xué)分析［J]．海南醫(yī)學(xué)，2012，23(23):5 －7．

［13]歐陽魯平，劉孫榮，費冬梅．南寧地區(qū)174例平衡易位攜帶者的細胞遺傳學(xué)分析［J]．中國優(yōu)生與遺傳雜志，2014，22(1):54－57．

［14] Munne S，Escudero T．Gamete segregation in female carriers of Robertsonian translocations［J]．Cytogenet cell Genet，2000，90(3/4):303－308．

［15] Nadeem M，Roche EF．Bone mineral density in Turner＇s syndrome and the influence of pubertal development［J]．Acait Paediatr，2014，103(1):38 －42．