潘孝華，顏士杰，李緒清，李 莉

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦產科，安徽合肥 230022)

自2000年7月美國FDA批準了Intuitive Surgical公司研發(fā)的達芬奇機器人手術系統(tǒng)應用于臨床以來，機器人手術在國內外得到迅猛發(fā)展，它涉及到普外科、泌尿外科、胸外科及婦科等許多領域［1－3]，婦科機器人手術文獻報道逐年增多［4－7]。我院2014年9月引進達芬奇機器人手術系統(tǒng)并成功開展了婦科機器人手術11例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2014年9—12月，本中心開展達芬奇機器人手術11例，有卵巢良性腫瘤、盆腔子宮內膜異位癥、輸卵管積水、子宮疤痕憩室、子宮平滑肌瘤、子宮內膜惡性腫瘤、卵巢囊腫、輸卵管炎及宮頸原位癌等婦科良惡性疾病，患者年齡(40．1 ±10．8)歲，體重指數(shù)(23．3 ± 3．4)kg·m－2，無心、肺、腦等系統(tǒng)合并癥，共施行機器人輔助下全子宮切除、機器人輔助下子宮瘢痕憩室修復術、機器人輔助下全子宮切除+雙側附件切除、機器人輔助下單側附件切除、機器人

輔助下單側卵巢腫瘤剝除術、機器人輔助下輸卵管切除術、機器人輔助下子宮肌瘤剔除術、機器人輔助下盆腔子宮內膜異位病灶電凝術、機器人輔助下單側輸卵管造口術、機器人輔助下輸卵管結扎術、機器人輔助下盆腔黏連松解術等手術。手術出血量=手術中吸引器的吸引量+紗布吸血量，紗布吸血量按照文獻［8]計算。詳細情況見表1。

1．2 “達芬奇”機器人手術適應證 (1)身體狀況良好，可適應較大手術(尤其無心肺功能障礙，適應頭低腳高位);(2)經影像學及病理診斷明確的早期惡性腫瘤，且無轉移;(3)婦科良性腫瘤有手術指征;(4)手術區(qū)域無重度黏連;(5)經術前充分告知后自愿接受。

1．3 手術方法 “達芬奇”機器人手術的操作方法:(1)手術團隊經過機器人操作的相關知識與技能培訓，并考核合格，機器人手術系統(tǒng)選用美國Intuitive Surgical公司生產的Da Vinci。(2)患者全身麻醉，取膀胱截石位，置入舉宮器后改為仰臥位。于臍上4指正中線處穿刺造氣腹并放置鏡頭套管置入腹腔鏡頭，在腹腔鏡監(jiān)視下穿刺兩個機械套管(左、右腹直肌外鞘外緣與觀察孔水平線15°夾角，并距觀察孔8 cm)以及一個輔助器械套管(病人的左上腹，聚觀察孔定位左上大于15°，向左8 cm)?；颊呷☆^低臀高位(＜45°)，將機器人床旁系統(tǒng)推入病人分開腿的中間位置并固定，再將機械臂與各穿刺孔的機械套管對位并固定。醫(yī)生操作平臺及圖像處理系統(tǒng)分別置于手術床旁兩側。(3)氣腹壓力維持在12～15 mmHg，主要使用單雙極手術器械，盡可能銳性分離，手術遵循由內向外、由遠及近、先處理血管及非接觸腫瘤原則，手術步驟均按常規(guī)腹腔鏡手術步驟施行。

表1 11例達芬奇機器人婦科手術一覽

2 結果

全組患者手術時間平均(121±39)min，手術出血量平均(20±10)mL，均術后第1天肛門排氣，術后平均住院天數(shù)(4 ±1)d，平均住院費(19 308．83 ±2 895．40)元。全組均無術后腹盆腔出血、臨近臟器損傷、盆腔感染、肺部感染及切口感染等手術并發(fā)癥，患者均治愈出院。

3 討論

自2007年達芬奇機器人手術系統(tǒng)引入我國，國內已有多家醫(yī)院開展了機器人婦科手術。目前，國內外“達芬奇”機器人婦科手術可應用于全子宮切除術，子宮次全切除術，子宮肌瘤摘除術，子宮內膜異位癥手術，卵巢腫瘤手術，宮頸癌根治術［9－12]。2014年9月23日安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院在安徽省首次引進“達芬奇”機器人手術系統(tǒng)，課題組已進行了11例婦科良惡性疾病的手術，均提示有較少術中出血量，更清晰的解剖結構，更方便的術中縫合及打結技術，更少的組織損傷，更大程度的減少臨近組織的副損傷，更短的術后住院時間，更少的術后并發(fā)癥，手術過程順利，全組患者均治愈出院，治療效果良好，患者滿意。

達芬奇”機器人婦科手術具有如下優(yōu)點［13－16]:(1)機器人手術更適合肥胖患者，在術中給肥胖患者帶來的損傷更小，Gehrig等［11]進行了肥胖患者子宮內膜癌機器人手術分期的研究，認為機器人手術優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術。本組有1例其體重指數(shù)為28．8 kg·m－2的患者行機器人右側輸卵管造口術及右側輸卵管結扎術及盆腔黏連松解術僅用時45 min，術中出血10 mL，術后2 d出院，提示了在肥胖患者中“達芬奇”機器人婦科手術更具有創(chuàng)傷小 、術后恢復快的優(yōu)勢。(2)達芬奇機器人手術器械具備有7個自由度的靈活精準的仿真機械腕，手術者的動作通過操作手柄傳送至腹腔內腹腔鏡器械的頭端，將震顫濾除，使手術操作具有更大的手術空間，提高了盆腔深部狹小空間內的可操作性和精準性，因此增加了手術操作的的靈活性、精確度和安全性，本組11例機器人手術患者手術中有較少術中出血量，無臨近臟器的損傷，較短術后住院時間證明了機器人手術的該項優(yōu)勢。(3)機器人手術系統(tǒng)的術野被放大10～15倍，且具有三維立體成像系統(tǒng)，手術視野更加形象及逼真，使常規(guī)腹腔鏡手術難度較大的盆腔血管脈絡化操作變得簡單方便，血管暴露更為清晰，降低了血管誤損傷的概率。因此，達芬奇機器人手術更加適合盆腔手術，特別是婦科腫瘤需行盆腔淋巴結的清掃時，“達芬奇”機器人手術系統(tǒng)會發(fā)揮更好作用，可使手術更精細、更準確。(4)“達芬奇”機器人手術尤其適合于要求保留子宮的多發(fā)性子宮肌瘤患者，機器人手術可在放大10～15倍的視野下，可更加清晰的發(fā)現(xiàn)肉眼下難以觀察到的子宮微小肌瘤、血管走行、肌瘤包膜層次等;其機械手臂可360°旋轉，縫合及打結水平能達到或超過開放情況下的水平，術中可清晰辨別子宮內膜，分層次整齊縫合，從而減少宮腔完整性的破壞，更大程度的減少子宮疤痕，為維護女性的月經周期的正常及再生育提供了更好的保障。因此，機器人手術更適合于婦科年輕患者的保功能手術。

達芬奇”機器人婦科手術因存在學習曲線，技術開展早期達芬奇及機器人系統(tǒng)需要消耗一定時間安裝機械臂［17]，故手術時間可能會較傳統(tǒng)開腹手術及腹腔鏡手術長。對惡性腫瘤患者，目前的文獻資料均是僅觀察短期療效指標，缺乏術后長期生存率、腫瘤復發(fā)率等指標的觀察，雖然“達芬奇”機器人手術系統(tǒng)的應用大大提高了術者對婦科腫瘤切除步驟的控制能力，但卵巢癌，尤其體積較大，有盆腹腔轉移，與骨骼、血管、輸尿管關系密切時初學者應慎重選擇，必要時及時中轉開腹。另外，“達芬奇”機器人較傳統(tǒng)開腹手術及腹腔鏡手術需較高的醫(yī)療費用的支出，也是當前醫(yī)務工作者所面臨的問題，本組11例患者的機器人手術的住院費用未見明顯增高是由于醫(yī)院政策性減免所致。

婦科“達芬奇”機器人手術為手術者帶來了諸多便利，顯著降低了腹腔鏡下婦科手術的難度，與腹腔鏡婦科手術相比，達芬奇機器人系統(tǒng)將會給婦科疾病患者帶來的損傷更小，更利于患者功能恢復，微創(chuàng)優(yōu)勢更明顯，尤其是肥胖、要求精細手術操作的婦科手術，可拓展腹腔鏡婦科的手術適應證。因此，有固定的手術團隊，在接受正規(guī)的“達芬奇”機器人手術培訓，并獲得上崗證書后，將在與患者充分溝通情況下，選擇經濟情況較好的，肥胖的，有較高的生活質量要求的，需精細手術操作的女性患者開展“達芬奇”機器人婦科手術，是安全性、有效性及可行性的。達芬奇”機器人手術系統(tǒng)解決了傳統(tǒng)腹腔鏡在視野、操作器械靈活性等方面局限［13－14]，拓展了腔鏡外科領域，突破了腹腔鏡外科發(fā)展受限的瓶頸，使微創(chuàng)外科向實用性、疑難性、高危性的大型手術延伸，機器人手術系統(tǒng)的應用將會改變外科的常規(guī)治療模式，并最終促使婦產科理念上的變革［18]。

［1] Giulianotti PC，Coratti A，Angelini M，et al．Robotics in general surgery:personal experience in a large community hospital［J]．Arch Surg，2003，138(7):777 －784．

［2] Boggess JF，Gehrig PA，Cantrell L，et al．A comparative study of 3 surgical methods for hysterectomy with staging for endometrial cancer:robotic assistance，laparoscopy，laparotomy［J]．Am J Obstet Gynecol，2008，199(4):3601 －3609．

［3] Seamon LG，F(xiàn)owler JM，Richardson DL，et al．A detailed analysis of the learning curve:robotic hysterectomy and pelvic-aortic lymphadenectomy for endometrial cancer［J]．Gynecol Oncol，2009，114(2):162 －167．

［4] Marchal F，Rauch P，Vandromme J，et al．Telerobotic － assisted laparoscopic hysterectomy for benign and oncologic pathologies:initial clinical experience with 30 patients［J]．Surg Endosc，2005，19(6):826 －831．

［5] Jung YW，Lee DW，Kim SW，et al．Robot－ assisted staging using three robotic arms for endometrial cancer:comparison to laparoscopy and laparotomy at a single institution［J]．J Surg Oncol，2010，101(2):116 －121．

［6] Oleszczuk A，Kohler C，Paulick J，et al．Vaginal robot－ assisted radical hysterectomy(VRARH)after laparoscopic staging:feasibility and operative results［J]．Int J Med Robot，2009，5(1):38－44．

［7] 丁曉萍，侯慶香，劉 蕊，等．機器人手術系統(tǒng)輔助婦科手術60例報告［J]．腹腔鏡外科雜志，2012，17(10):784 －786．

［8] 劉學紀，傅進忠，馬培英．紗布吸血量測定［J]．石河子科技，1995，12(3):56．

［9] Reynolds RK，Burke WM，Advincula AP．Preliminary experience with robot－assisted laparoscopic staging of gynecologic malignancies［J]．JSLS，2005，9(2):149 －158．

［10] Veljovich DS，Paley PJ，Drescher CW，et al．Robotic surgery in gynecologic oncology:program initiation and outcomes after the first year with comparison with laparotomy for endometrial cancer staging［J]．Am JObstet Gynecol，2008，198(6):679．

［11] Gehrig PA，Cantrell LA，Shafer A，et al．What is the optimal minimally invasive surgical procedure for endometrial cancer staging in the obese and morbidly obese woman［J]．Gynecol Oncol，2008，111(1):41－45．

［12] Advincula AP，Song A，Burke W，et al．Preliminary experience with robot－ assisted laparoscopic myomectomy［J]．J Am Assoc Gynecol Laparosc，2004，11(4):511 －518．

［13] Hashizume M，Tsugawa K．Robotic surgery and cancer:the present state，problems and future vision［J]．Jpn JClin Oncol，2004，34(5):227－237．

［14] Camarillo DB，Krummel TM，Salisbury JK Jr．Robotic technology in surgery:past，present，and future［J]．Am J Surg，2004，188(Suppl 4A):2S－15S．

［15] Qiu J，Pankaj P，Jiang H，et al．Laparoscopy versus open distal gastrectomy for advanced gastric cancer:a systematic review and meta － analysis［J]．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2013，23(1):1－7．

［16] Inokuchi M，Kojima K，Kato K，et al．Laparoscopy Versus Open Distal Gastrectomy for Advanced Gastric Cancer:A Systematic Review and Meta-analysis［J]。Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2013，23(2):11 －17．

［17] Song J，Kang WH，Oh SJ，et al．Role of robotic gastrectomy using da Vinci system compared with laparoscopic gastrectomy:initial experience of 20 consecutive cases［J]．Surg Endosc，2009，23(6):1204－1211．

［18] Chen CC，F(xiàn)alcone T．Robotic gynecologic surgery:past，present，and future［J]．Clin Obstet Gynecol，2009，52(3):335 －343．