薛遠亮，馬龍軍

(1．山東中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院骨科，山東濟南 250014;

2．山東省陽信縣人民醫(yī)院骨科，山東 陽信 251800)

孟氏骨折是兒童常見的骨折類型，約占兒童肘部骨折的2% ～4%［1]，臨床表現(xiàn)為尺骨近1/3骨折并發(fā)橈骨小頭脫位，按照橈骨小頭脫位的方向分為4型，其中最為常見的是Ⅰ型［2]。由于該骨折類型早期極易與其他骨折類型相混淆，早期漏診或誤診率高達17% ～32%［3]，致使患兒急性期無法獲得合適的處理，超過3周會出現(xiàn)尺骨畸形愈合而發(fā)展成陳舊性骨折［4]。目前，臨床上對陳舊性孟氏骨折的處理要點主要包括橈骨肱橈關節(jié)固定及環(huán)狀韌帶重建等，但在臨床實際中對該骨折類型的手術治療方式尚未統(tǒng)一，存在爭議［5]。本研究將尺骨截骨后不行內固定應用于兒童陳舊性孟氏骨折治療中，探討該術式在尺骨截骨矯形和固定中的效果，并與鋼板內固定臨床效果進行比較，以期為臨床實踐提供基礎資料。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2011年2月至2014年3月在我院骨科住院治療的陳舊性孟氏骨折患兒86例，其中，男性57例，女性29例，年齡4～14歲，平均年齡(8．5 ±3．4)歲，平均受傷到手術時間(6．9 ±5．4)月，骨折原因:交通事故21例，摔傷52例，砸傷13例。納入標準:(1)年齡＜15歲，有明確受傷史;(2)經影像學檢查確認有尺骨骨折畸形愈合并伴有橈骨小頭脫位;(3)均順利完成治療和隨訪且資料完整。同時，排除尺橈骨有腫瘤或感染等疾病者、橈骨小頭生長過度出現(xiàn)復位困難者、合并有重要臟器功能障礙者，以及臨床治療及隨訪資料不全者。根據Bado分型標準［6]:Ⅰ型58例，Ⅱ型11例，Ⅲ型17例。骨折位置:右側56例，左側30例，合并傷:5例合并肱骨外髁骨折，3例合并鎖骨骨折，15例合并橈神經損傷，2例合并橈骨頸骨折。所有患兒手術方式均采取長斜形截骨并尺骨拉伸延長，依據是否對尺骨進行鋼板固定將患兒分為非固定組和固定組，其中，非固定組45例，男性29例，女性16例，平均年齡(8．3±3．2)歲，平均受傷到手術時間(7．2 ±5．7)月，Bado分型:Ⅰ型32 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型5例，橈神經損傷10例;固定組41例，男性28例，女性 13例，平均年齡(8．7±3．6)歲，平均受傷到手術時間(6．8±5．3)月，Bado分型:Ⅰ型26例，Ⅱ型3例，Ⅲ型12例，橈神經損傷7例。兩組患兒在性別、年齡、平均受傷到手術時間、Bado分型和合并傷等一般情況無差異(P＞0．05)，均衡可比。

1．2 方法 所有患兒術前均完善相關臨床、實驗室、影像學檢查，通過標準肘關節(jié)正側位X線片對尺骨骨折畸形位置、最大角度和旋轉情況進行了解，以評估脫位方向、肱橈關節(jié)及橈骨小頭膨大情況。兩組患兒手術入路均采取改良Boyd切口，見圖1。非固定組:所有患兒均進行畸形尺骨長斜形截骨，對骨間膜攣縮者進行松解，切口從肘后外側進行，將肱橈關節(jié)囊進行切開后，對關節(jié)中增生的纖維組織進行徹底清除，對周圍的瘢痕組織進行松解，對橈骨小頭進行復位后，利用克氏針跨肱橈關節(jié)進行固定，隨橈骨小頭于尺骨截骨處進行復位自行拉長，將前臂放置于中立位，對骨膜進行縫合，典型病例見圖2;固定組:所有患兒均對畸形尺骨進行長斜形截骨，依據術前對尺骨測量情況對尺骨進行拉伸延長，利用鋼板進行內固定后，對橈骨小頭進行復位閉合，對于復位困難的患兒，行切開復位并用克氏針跨肱橈關節(jié)進行固定，典型病例見圖3。兩組患兒術中均借助C型臂X線機，于透視條件下對肘關節(jié)進行充分旋轉，對橈骨小頭是否再次出現(xiàn)脫出進行觀察，所有患兒均未對環(huán)狀韌帶進行重建。兩組患兒術后均采取肘關節(jié)屈曲90°中立位，利用石膏進行外固定，固定期間均進行抓握及手指伸屈練習。所有患兒固定28 d后均拔除肱橈關節(jié)克氏針，非固定組繼續(xù)利用石膏進行7～14 d固定，將石膏去除后，進行肘關節(jié)旋轉、伸屈等功能鍛煉;固定組則直接將石膏去除，對肘關節(jié)旋轉、伸屈等功能進行鍛煉。對于合并有橈神經受損的患兒同時給予營養(yǎng)神經藥物及物理治療。術后對患兒行X線片復查，觀察尺骨愈合情況、肱橈關節(jié)穩(wěn)定性，以及是否存在橈骨小頭再次脫出。

1．3 評價指標 所有患兒術后均隨訪至2014年3月31日時對相關指標進行評估，記錄兩組患兒手術時間及術后尺骨愈合時間，記錄兩組患兒隨訪期間切口感染、尺骨截骨愈合情況，最后一次隨訪時，依據Kim功能評分系統(tǒng)標準對患兒術后效果進行評估［7]:該評分細胞包括疼痛、畸形、功能、活動度四個維度，每個維度25分，總分100分。疼痛:疼痛且活動受限0分，疼痛輕微無活動受限15分，無疼痛25分;畸形:中度畸形0分，輕度15分，外形優(yōu)良25分;功能:日?；顒舆M食、梳頭、開門、上肢上舉過頭、穿鞋每項順利完成5分，不能完成0分，滿分25分;活動度:旋轉、伸屈弧度 ＜20°為 0分，20°～25°為15分，＞25°為25分。根據各項評分總和進行分級:＞90分為優(yōu)秀，75～89分為良好，60～74分為一般，＜60分為差。比較兩組患兒治療前后前臂及肘關節(jié)活動弧度變化情況，以及隨訪過程中并發(fā)癥發(fā)生情況。

圖1 改良Boyd切口

圖2 患兒男性，10歲，右上肢尺骨不全骨折，a示陳舊性孟氏骨折、橈骨小頭向前外側脫出;b示畸形尺骨斜行截骨，橈骨小頭復位，肱橈關節(jié)用克氏針固定;c示術后12月截骨處愈合，塑形良好，橈骨小頭復位

圖3 患兒男性，7歲，右前臂腫痛伴關節(jié)活動受限，石膏固定30 d，a示右尺骨向后外側成角畸形愈合，橈骨小頭脫位;b示畸形尺骨斜行截骨+鋼板固定，肱橈關節(jié)用克氏針固定，橈骨小頭復位;c示術后28 d取出克氏針后橈骨小頭未出現(xiàn)脫位;d示80 d后取出內固定物

1．4 統(tǒng)計學處理 利用SPSS21．0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用均值±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，同組患兒治療前后比較采用配對資料t檢驗，計數資料采用率值表示，等級資料組間比較采用秩和檢驗，P＜0．05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 兩組患兒隨訪一般情況 截止到最后一次隨訪，所有患兒術后隨訪時間12～36個月，平均隨訪時間(17．6±4．5)個月，隨訪期間，患兒均未出現(xiàn)切口感染，未出現(xiàn)再次脫位，尺骨截骨處愈合良好。非固定組患兒手術時間和尺骨愈合時間均顯著短于固定組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，見表1。

2．2 兩組患兒治療前后前臂及肘關節(jié)活動弧度變化 兩組患兒術前旋前弧度、旋后弧度和屈伸弧度差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，術后兩組患兒旋前弧度和屈伸弧度均較術前增加，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，而旋后弧度手術前后無差異(P＞0．05)，術后兩組患兒旋前弧度、旋后弧度和屈伸弧度差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，見表2。

表1 兩組患兒尺骨愈合時間比較(x±s)

表2 兩組患兒治療前后前臂及肘關節(jié)活動弧度變化(x ± s，°)

2．3 兩組患兒手術前后Kim評分比較 兩組患兒術前Kim評分無差異，兩組患兒術后Kim評分均較術前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，兩組患兒術后Kim評分無差異(P＞0．05)，非固定組患兒術后優(yōu)秀27例，良好13例，一般3例，差2例，固定組患兒優(yōu)秀23例，良好13例，一般3例，差4例，見表3。

2．4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況 非固定組有6例患兒術后肘關節(jié)活動時仍存在輕度疼痛，固定組有8例患兒術后肘關節(jié)活動時仍存在輕度疼痛，12例術前合并有橈神經受損的患兒術后癥狀有所改善，其中，術后5～11個月時完全恢復;有2例患兒出現(xiàn)肘關節(jié)外側輕度異位骨化，但不影響關節(jié)活動且無疼痛癥狀。

表3 兩組患兒手術前后Kim評分比較

3 討論

孟氏骨折是好發(fā)于兒童的骨折類型，然而該骨折早期易被漏診或誤診，在診斷的過程中只強調尺骨骨折，而未重視橈骨頭脫位，尤其是當存在尺骨青枝骨折時，漏診或誤診率將更高［8]，同時，兒童期患兒由于骨骺存在，非兒童?？乒强漆t(yī)師會在肱橈關節(jié)關系判定上有誤區(qū)，又會進一步導致漏診或誤診的發(fā)生，致使患兒早期不能得到很好的治療而進展為陳舊性骨折，將會對肱橈關節(jié)、尺橈關節(jié)及其軟組織產生一系列病理生理影響，不利于患兒預后，甚至對橈神經深支造成影響［9]。陳舊性孟氏骨折除了對肘關節(jié)造成一系列影響外，會給患兒帶來疼痛，增加患兒的痛苦。對于陳舊性孟氏骨折治療的關鍵在于及時阻斷肘關節(jié)功能的進一步惡化，目前，臨床上常采取尺骨截骨、跨肱橈關節(jié)固定及重建環(huán)狀韌帶等方法，使橈骨小頭復位，促使上尺橈關節(jié)及肱橈關節(jié)正常結構恢復，從而恢復肘關節(jié)功能。由于存在外翻角，上肢60%的縱線力量要經過肱橈關節(jié)進行傳遞［10]，因此，如何保證橈骨小頭良好復位及肱橈關節(jié)功能恢復對于患兒術后康復尤為重要。研究表明［11]，陳舊性孟氏骨折越早進行矯正，越有利于患兒術后神經及肘關節(jié)功能恢復，保守治療時間越長患兒預后效果越差。

陳舊性孟氏骨折患兒都會存在不同程度的尺骨成角畸形及縮短，因此，對畸形尺骨進行矯正及延長使橈尺骨比例恢復正常對橈骨小頭復位極其重要［12]，目前，臨床上常采用尺骨斜形截骨的方法進行矯治，如果并存骨缺損則同時行自體骨移植［13]。為防止陳舊性孟氏骨折患兒術后橈骨頭再次發(fā)生移位，有學者提出要對尺骨進行固定，常用的固定方式有借助鋼板、髓內釘、支架等進行固定。在對是否進行環(huán)狀韌帶重建方面，目前尚存在爭議。而有研究則認為［14]，對尺骨畸形進行矯正是維持肱橈關節(jié)穩(wěn)定的關鍵，環(huán)狀韌帶重建不僅對維持穩(wěn)定有限，而且重建的韌帶與橈骨近端發(fā)育不協(xié)調，反而會對橈骨小頭功能產生限制，同時會延長手術時間，加劇對肘關節(jié)的損傷。本研究中采取行跨肱橈關節(jié)克氏針固定的方式對肱橈關節(jié)進行穩(wěn)定，并對環(huán)狀韌帶及關節(jié)囊進行修復，而非重建，術后患兒肘關節(jié)功能有較好的恢復。

本研究首先通過影像學檢查結果對患兒骨折情況進行評估，制定詳細的手術計劃，45例患兒采取尺骨截骨矯治后不進行內固定的方式，而其他41例患兒則在矯治后進行鋼板內固定。結果顯示，所有患兒術后平均隨訪時間(17．6±4．5)月，隨訪期間，患兒均未出現(xiàn)切口感染，未出現(xiàn)再次脫位，尺骨截骨處愈合良好，說明非固定治療不會對患兒術后愈合產生影響。本研究顯示，非固定組患兒手術時間和尺骨愈合時間均顯著短于固定組(P＜0．05)，這主要是由于非固定組患兒沒有進行鋼板內固定操作，縮短了手術時間，且對尺骨周圍血液供應及骨膜損傷較小，因此，有利于術后愈合。本研究顯示，術后兩組患兒旋前弧度和屈伸弧度均較術前增加(P＜0．05)，而旋后弧度手術前后無差異(P＞0．05)，術后兩組患兒旋前弧度、旋后弧度和屈伸弧度差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，說明兩種手術方式均可改善患兒肘關節(jié)活動度，有助于肘關節(jié)功能恢復，且兩種手術方式在改善肘關節(jié)功能方面無差異。本研究在對手術治療效果評估時采用Kim評分系統(tǒng)，該評分系統(tǒng)是專門針對兒童陳舊性孟氏骨折而專門制定的評估標準，克服了Machay肘關節(jié)功能評分系統(tǒng)的主觀性，且操作簡單易行，結果顯示，兩組患兒術后Kim評分均較術前升高(P＜0．05)，兩組患兒術后Kim評分無差異(P＞0．05)，說明行尺骨截骨后不行內固定與行鋼板內固定術后效果無差異，并不會影響患兒治療效果，且患者術后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，分析原因，行尺骨截骨后不行內固定患兒，依靠肱橈關節(jié)穩(wěn)定來維持軸線穩(wěn)定，同時，依靠完整的骨間肌結構、骨膜縫合及石膏固定進一步加強截骨處的穩(wěn)定性，待截骨處愈合之后，肱橈關節(jié)的穩(wěn)定性又會加強，因此，降低了橈骨小頭再次發(fā)生脫位的風險。

綜上所述，對陳舊性孟氏骨折患兒單純行截骨后不固定手術，依靠骨間膜及骨膜張力和肱橈關節(jié)的穩(wěn)定保證矯治及截骨處穩(wěn)定，并利用石膏進行輔助固定，避免了對肘關節(jié)的進一步損傷，可有效縮短手術操作時間及尺骨愈合時間，避免了行內固定物取出的二次手術創(chuàng)傷，可作為陳舊性孟氏骨折治療方案，但鑒于本研究是回顧性研究，病例隨訪過程中可能存在主觀偏移，可能會對研究結果產生一定影響，下一步本研究將在擴充樣本量的基礎上，開展前瞻性隊列研究以進一步探討該手術方式的有效性。

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