李慧媛，周 玲，趙志梅

品管圈(quality control circle，QCC)就是由同一工作場(chǎng)所的人們，自發(fā)組成數(shù)人的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過全員參與、集思廣益來解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問題，是一種自下而上的管理方法［1］。品管圈活動(dòng)最早出現(xiàn)在20世紀(jì)60年代的日本企業(yè)管理中，20世紀(jì)90年代被引入醫(yī)學(xué)界后，已經(jīng)初步顯示出改善醫(yī)療工作質(zhì)量的高度優(yōu)越性。然而目前該活動(dòng)只限于圈內(nèi)成員的溝通，一項(xiàng)大型臨床調(diào)查表明，沒有組間比較和溝通的品管圈對(duì)慢性病療效甚微［2］。因此有學(xué)者提出應(yīng)在組間交流時(shí)設(shè)立標(biāo)桿，把目前成績(jī)領(lǐng)先的圈組定為標(biāo)桿榜樣，將經(jīng)驗(yàn)和心得進(jìn)行分享，更能改善品管圈的效能，其實(shí)質(zhì)就是工商管理學(xué)中的標(biāo)桿管理或基準(zhǔn)管理［3］。為評(píng)價(jià)該理論對(duì)提高老年患者口服藥依從性的能力，我們選取部分老年患者進(jìn)行品管圈與標(biāo)桿管理聯(lián)合干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年4～2013年2月在我科住院治療的老年患者為評(píng)價(jià)對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡＜60 周歲;(2)意識(shí)模糊、生活不能自理者;(3)惡性腫瘤、臟器衰竭或預(yù)期生存期＜1年者。符合標(biāo)準(zhǔn)的老年患者269 例，隨機(jī)分為單純品管圈組133 例和品管圈聯(lián)合標(biāo)桿管理(聯(lián)合標(biāo)桿)組136例，2 組性別、年齡、病情和病史等資料組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。護(hù)理人員情況:根據(jù)自愿原則征集護(hù)理人員24 名，要求:(1)本院正式員工，在本科室工作時(shí)限超過半年。(2)了解本次活動(dòng)的內(nèi)容和目的，愿意配合至研究結(jié)束。護(hù)理人員亦隨機(jī)分配為2 組，組內(nèi)成員以科室為單位，自我組合為4 個(gè)品管圈，每個(gè)圈6 名。2 組護(hù)理人員人口學(xué)、學(xué)歷、職稱等資料組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 2 組患者人口學(xué)及病情資料比較

表2 2 組護(hù)理人員資料比較

1.2 品管圈活動(dòng)的開展 品管圈成員組成:每圈由本科室6名護(hù)理人員組成，至少包含主管護(hù)師1 人任圈長(zhǎng)，負(fù)責(zé)整個(gè)圈內(nèi)活動(dòng)的策劃組織、分工協(xié)調(diào);圈名及主題的確定:均以提高患者服藥依從性為主題內(nèi)容，圈會(huì)上由組員投票決定圈名、圈徽等。

1.3 測(cè)量工具及方法

1.3.1 Morisky 服藥依從性量表 采用中文修訂版Morisky服藥依從性量表(MMAS 8－item version)調(diào)查患者的服藥依從性，調(diào)查內(nèi)容見表3。

表3 中文修訂版MMAS－8 量表及條目

1～7 題的備選答案為二分類，即“是”和“否”，回答“否”時(shí)計(jì)1 分，回答“是”時(shí)計(jì)0 分。第8 題的備選答案為L(zhǎng)ikert5等級(jí)計(jì)分，即“從來不”、“偶爾”、“有時(shí)”、“經(jīng)?！焙汀八袝r(shí)間”依次計(jì)為1 分、0.75 分、0.5 分、0.25 分和0 分。量表滿分為8 分，得分＜6 分為依從性低，得分6～7 分為依從性中等，得分=8 分為依從性高［4］。

1.3.2 調(diào)查情況 依從性高為14.1%、依從性中等為17.8%，依從性低為68.0%?；颊叻幍鸵缽男缘闹饕虬?(1)擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)。(2)經(jīng)濟(jì)因素。(3)治療方案過于復(fù)雜。(4)患者缺乏用藥指導(dǎo)。(5)主觀因素的影響。整理各圈患者服藥依從性低的原因，組員經(jīng)討論后制定相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，作為本圈改善的重點(diǎn)。

1.4 目標(biāo)設(shè)定［5］設(shè)定口服藥依從率的目標(biāo)值=現(xiàn)況值+［(1－現(xiàn)況值)×累計(jì)百分比×圈員能力］，隨訪12 個(gè)月后評(píng)價(jià)依從性。

1.5 對(duì)策擬定與實(shí)施 采用頭腦風(fēng)暴法列出解決方法，從可行性、效益性、經(jīng)濟(jì)性、圈員能力等方面進(jìn)行評(píng)分，擬定出要實(shí)施的改善對(duì)策。

1.5.1 制定合理的藥物治療方案 有部分的患者由于服藥品種多、次數(shù)頻繁等原因而難以按時(shí)按量用藥，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提前與患者溝通，主動(dòng)向患者解釋所選藥物的目的，征求患者的意見，特別是費(fèi)用較高時(shí)應(yīng)得到患者的同意，將用藥方案的復(fù)雜性和費(fèi)用降低到最小程度。

1.5.2 加強(qiáng)用藥指導(dǎo) 缺乏用藥方面的專業(yè)知識(shí)也是產(chǎn)生不依從性的原因之一。對(duì)患者的咨詢要抓住要點(diǎn)，有針對(duì)性地給予指導(dǎo)，尤其是老年患者應(yīng)詳細(xì)將藥物的用法、用量，給藥次數(shù)和時(shí)間，含服還是嚼服，禁忌證，服用及儲(chǔ)存中的注意事項(xiàng)等都要認(rèn)真交待清楚，讓患者及家屬心中有數(shù)。對(duì)于不良反應(yīng)明顯以及一些特殊用法的藥品更應(yīng)詳細(xì)地解釋注意事項(xiàng)。對(duì)一些安全范圍較窄，過早停用會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的藥物要重點(diǎn)提醒。

1.5.3 持續(xù)的督導(dǎo)和用藥提醒 堅(jiān)持持續(xù)的督導(dǎo)和及時(shí)的用藥提醒是有效的手段，但是研究［6］表明有助于依從的措施一旦撤除，患者的依從性就很快降至未干預(yù)前的水平。各組成員在結(jié)合患者實(shí)際情況制作了電子鐘、用藥日記或定時(shí)發(fā)放藥物等手段，其中聯(lián)合組的成員建立了一個(gè)微信群，定期向患者家屬發(fā)送提醒信息督促患者按時(shí)準(zhǔn)確服藥。

1.5.4 標(biāo)桿管理 標(biāo)桿管理組的基本策略與單純品管組相近，但圈組成員會(huì)定期向主要研究者(PI)匯報(bào)進(jìn)展，PI 收集相關(guān)信息后設(shè)定成績(jī)最佳的一組，并請(qǐng)最佳組的圈長(zhǎng)將經(jīng)驗(yàn)在圈際間公開并討論，這種開放的形式使得某些成熟高效的技巧能及時(shí)在圈際傳播，使各圈成員通過比較分析、革新設(shè)計(jì)等方式完善流程，避免各圈單獨(dú)的盲目摸索。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn);如不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)表示，組間比較采用Mann－Whitney U 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 品管圈組和品管圈聯(lián)合標(biāo)桿管理組隨訪期間分別有3 例和1 例患者死亡(其中心腦血管事件3 例，肺部感染1 例，無自殺和意外死亡病例)。2 組各有92 例和101 例患者完成隨訪，隨訪時(shí)間為13(11～15.5)個(gè)月和14.5(11.5～16)個(gè)月，復(fù)診率為69.2%(92/133)和74.3%(101/136)。

2.2 服藥依從性改善效果 2 組患者經(jīng)干預(yù)后服藥依從性均有升高(P＜0.05)，干預(yù)后MMAS 評(píng)分及干預(yù)前后差值組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。2 組基本能實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)值。見表5。

表4 2 組MMAS 量表評(píng)分

表5 2 組依從性目標(biāo)值和實(shí)際完成情況(%)

2.3 計(jì)劃外醫(yī)療情況 2 組均有部分患者因突發(fā)情況進(jìn)行急診或住院治療，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);同時(shí)未按規(guī)定時(shí)間復(fù)診患者(不含失訪患者)，組間差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表6。

表6 2 組計(jì)劃外就診及不按時(shí)復(fù)診人次

3 討論

口服藥物是60 歲以上老年患者最常規(guī)的治療方法之一，當(dāng)所患疾病較多，病情復(fù)雜時(shí)，使用藥物種類也會(huì)增多。由于老年患者視力、聽覺、理解及記憶能力均有不同程度的下降，同時(shí)機(jī)體功能退行性變化會(huì)導(dǎo)致藥物的不良反應(yīng)發(fā)生增加，因此服藥依從性普遍較差，常有錯(cuò)服、漏服、擅自亂服藥物等問題，嚴(yán)重影響慢性疾病的治療水平。

近年來品管圈活動(dòng)在我國(guó)大中型醫(yī)院廣泛開展，在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)醫(yī)院管理等方面取得良好的成效［1，5］。品管圈的主要目的是促進(jìn)護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題，找出解決方法，研究表明其能有效提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)行業(yè)的管理水平［7］。標(biāo)桿管理(benchmarking)起源于企業(yè)界，其基本思想是以最強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手或行業(yè)中的領(lǐng)先組織在產(chǎn)品、服務(wù)或流程方面的成績(jī)及實(shí)踐措施作為參照物，通過資料收集、比較分析、學(xué)習(xí)方法、革新設(shè)計(jì)并逐步實(shí)施等一整套規(guī)范化程序，將本組織的實(shí)際情況與基準(zhǔn)進(jìn)行量化比較和評(píng)價(jià)，在此基礎(chǔ)上選取改進(jìn)本組織績(jī)效的最佳方案，爭(zhēng)取趕上或超越競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，世界500 強(qiáng)企業(yè)中有95%的企業(yè)應(yīng)用標(biāo)桿管理提升了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力［8］。我國(guó)部分三甲醫(yī)院率先將這一先進(jìn)的企業(yè)管理理念引進(jìn)到護(hù)理領(lǐng)域中，演變?yōu)橐环N全新的護(hù)理管理模式［9］。

與其他報(bào)道相似，本研究將品管圈應(yīng)用到老年患者口服藥的管理，一方面減少服藥過程中的不良問題，藥物知識(shí)的普及率增加，患者服藥依從性明顯提高;另一方面，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力等方面都有不同程度的提升，這套科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞣椒▽?duì)提高護(hù)理質(zhì)量有積極推進(jìn)作用。本研究未能體現(xiàn)出標(biāo)桿管理對(duì)護(hù)理水平的提高，筆者認(rèn)為可能的原因有兩點(diǎn):(1)患者失訪率較高，未能真實(shí)反映出2 組依從性的真實(shí)變化。(2)單純品管圈組其實(shí)也包含了標(biāo)桿管理的元素，組員在日常接觸和工作匯報(bào)中或多或少會(huì)受其他成員的策略、成績(jī)的影響，從而改善自我的行動(dòng)方針。較高的失訪率和仍有部分患者依從性未能提高，表明品管圈的運(yùn)作模式要比預(yù)想的更復(fù)雜，特別是對(duì)于某些依賴性較高的患者。有研究［10］探索更深入的干預(yù)和更專業(yè)的指導(dǎo)對(duì)提高依從性效果更佳。

［1］章飛雪，于燕燕，徐枝樓，等.品管圈活動(dòng)在精神科老年病房基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理中的作用［J］.中華護(hù)理雜志，2013，48(2):127-129.

［2］Smeele IJ，Grol RP，van Schayck CP，et al.Can small group education and peer review improve care for patients with asthma/chronic obstructive pulmonary disease［J］.Qual Health Care，1999，8(2):92-98.

［3］Kiefe CI，Allison JJ，Williams OD，et al.Improving quality improvement using achievable benchmarks for physician feedback:a randomized controlled trial［J］.JAMA，2001，285(22):2871-2879.

［4］張斯鈺，白麗瓊，譚紅專，等.Morisky 服藥依從性量表在肺結(jié)核患者中的應(yīng)用［J］.中國(guó)防癆雜志，2010，32(9):527-530.

［5］王吉平，沈 英，姚紅英，等.品管圈活動(dòng)降低吞咽障礙老年患者誤吸率［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2014，29(9):47-49.

［6］施華芳，姜冬九，李樂之，等.病人依從性的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38(2):134-135.

［7］宋秀榮，張 潔，張雪蓮，等.應(yīng)用品管圈方法減少老年住院患者口服藥物問題［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，19(11):30-32.

［8］張淳梅.護(hù)理管理中實(shí)施標(biāo)桿管理的探討［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(19):1747-1749.

［9］鄧紅艷，易 青，趙龍?zhí)?，?“標(biāo)桿管理”在臨床護(hù)理中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17(11):1249-1251.

［10］Wang LR，Wang Y，Lou Y，et al.The role of quality control circles in sustained improvement of medical quality［J］.Springerplus，2013，2(1):141.