張 磊

1 臨床資料

患者女，46 歲，農(nóng)民。因“下腹痛伴陰道流血2月”收治入院。門診B 超示:子宮增大，子宮內(nèi)膜增厚，右側(cè)附件區(qū)囊性包塊，宮內(nèi)節(jié)孕器位置下移。腫瘤標(biāo)志物CA125 291.20 U/ml。既往體健，月經(jīng)初潮17 歲，平素月經(jīng)規(guī)律，結(jié)婚年齡21歲，孕有一子一女。否認(rèn)腫瘤家族史。入院后于婦科給予子宮診刮+取環(huán)。病理示:子宮內(nèi)膜癌。于2014年9月28日行“經(jīng)腹全子宮+雙附件切除+大網(wǎng)膜切除+闌尾切除+盆腔淋巴結(jié)取樣術(shù)”。術(shù)中探查腹腔淡血性腹水30 ml，子宮增大如孕50 d，左側(cè)卵巢增大約12 cm×8 cm×7 cm 大小，囊性，包膜不完整，左側(cè)輸卵管及右側(cè)附件未見明顯異常。剖視子宮內(nèi)膜明顯增厚，病變累及肌層未超過1/2。術(shù)后病理:左側(cè)卵巢腺癌，II 級(jí)。子宮內(nèi)膜樣腺癌，I 級(jí)，彌漫型，侵及肌層＜1/2。子宮頸慢性炎，左側(cè)輸卵管及右側(cè)附件未見特殊，子宮平滑肌瘤。大網(wǎng)膜見腺癌轉(zhuǎn)移，右側(cè)盆腔淋巴結(jié)+1/4，單純性闌尾炎。診斷:卵巢癌III 期，子宮內(nèi)膜癌Ib 期。術(shù)后行多西他賽靜脈+ 順鉑腹腔化療，10月29日復(fù)查CA125 19.94 U/ml，并行2 周期多西他賽+順鉑方案靜脈化療。2015年1月8日因“下腹痛伴大便帶血1 周”再次入住我科，肛門指診:距肛緣6cm 處直腸前壁可觸及4 cm ×3 cm 腫塊，質(zhì)硬，壓痛(－)，邊界不清。查CT 示:術(shù)后復(fù)發(fā)，侵犯直腸前壁，下腹彌漫轉(zhuǎn)移，腹水。后患者腹脹漸加重伴有排便困難，給予胃腸動(dòng)力藥物，中藥灌腸等治療，給予二線方案“吉西他濱+卡鉑”化療，患者癥狀改善。目前仍在治療中。

(1)大網(wǎng)膜見腺癌轉(zhuǎn)移，右側(cè)盆腔淋巴結(jié)+1/4。(HE 染色×100)(2)子宮內(nèi)膜樣腺癌，I 級(jí)，彌漫型，侵及肌層＜1/2。(HE 染色×100)(3)左側(cè)卵巢腺癌，II 級(jí)，長徑12.0 cm。(HE 染色×100)

2 討論

卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌雙原發(fā)性癌在臨床上比較少見，尤其容易與III 期子宮內(nèi)膜癌合并卵巢轉(zhuǎn)移或II 期卵巢癌合并子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)移相混淆。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［1］大約18.6%卵巢癌伴有子宮內(nèi)膜癌，8.4%子宮內(nèi)膜癌伴有卵巢癌。其主要臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血和盆腹腔疼痛［2］。其術(shù)前的診斷和分期十分困難，均以手術(shù)病理分期為主。1987年Scully 和Young 等提出了一個(gè)較為完整的子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，以區(qū)別兩者之間的轉(zhuǎn)移癌:(1)兩個(gè)癌灶沒有直接的聯(lián)系。(2)通常沒有子宮肌層浸潤或僅有淺表的肌層浸潤。(3)沒有淋巴和血管的浸潤。(4)腫瘤主要存在于卵巢和子宮內(nèi)膜。(5)兩個(gè)腫瘤局限于原發(fā)灶，或僅伴有微小轉(zhuǎn)移灶。(6)常伴有子宮內(nèi)膜不典型增生。(7)卵巢內(nèi)有時(shí)伴有子宮內(nèi)膜異位癥。(8)兩個(gè)腫瘤的組織學(xué)類型可以是相同的，也可以是不同的。前5 項(xiàng)為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。這一診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)已被廣泛采納。按此標(biāo)準(zhǔn)該病例診斷符合原發(fā)性雙癌。子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌病理類型可以相同或不同，據(jù)Pamela T 等文［4］獻(xiàn)報(bào)道二者以同是內(nèi)膜樣癌最為多見，約占64%。其分化可一致或不一致，但多分化較好。而單純性卵巢癌中，病理類型以漿液性乳頭狀腺癌最常見，子宮內(nèi)膜樣腺癌僅占16%～30%［5］。子宮內(nèi)膜與卵巢雙原發(fā)癌的治療以手術(shù)為主［6］。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)卵巢癌的病情和分期為依據(jù)［5］。基本術(shù)式為:全子宮切除+雙附件切除+大網(wǎng)膜切除+盆腹腔腹膜多點(diǎn)活檢+減瘤術(shù)。術(shù)后根據(jù)患者的腫瘤分期、級(jí)別等決定是否化療和化療方案。一般以卵巢癌的治療為先。低度危險(xiǎn)的早期卵巢癌無需輔助化療;高度危險(xiǎn)的早期卵巢癌和晚期卵巢癌首選聯(lián)合藥物化療［7］。目前國內(nèi)多以鉑類為基礎(chǔ)的化療［8］。Soliman等［4］研究發(fā)現(xiàn)，雙原發(fā)癌患者中，卵巢癌的分期是影響預(yù)后的主要因素。

雙原發(fā)癌雖然是兩種腫瘤同時(shí)存在，目前研究發(fā)現(xiàn)，雙原發(fā)癌的預(yù)后較好。其治療及預(yù)后與轉(zhuǎn)移癌有很大區(qū)別。臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)雙原發(fā)癌的認(rèn)識(shí)和診治，尤其要重視病理類型相同的雙原發(fā)癌和轉(zhuǎn)移癌鑒別，加強(qiáng)和病理科醫(yī)生溝通，提高雙原發(fā)癌診斷率，減少漏診率和誤診率。

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