胡 茜，石增剛，桑更生，趙 卓，年 楠

急性冠脈綜合征(ACS)，包括不穩(wěn)定心絞痛(UA)、急性心肌梗死(AMI)的主要發(fā)病機制是不穩(wěn)定斑塊破裂繼發(fā)血栓形成，炎癥反應(yīng)是引發(fā)這一病理過程的主要原因［1］。目前，對ACS 的早期診斷、危險度分層尚缺乏特異性手段，尋找反映不穩(wěn)定斑塊敏感而特異的血清學(xué)指標依然是目前心血管領(lǐng)域的研究熱點。目前，有關(guān)不穩(wěn)定斑塊的血清學(xué)標志物有:代表炎癥細胞遷入內(nèi)膜并活化的指標(E-選擇素、P-選擇素、單核細胞趨化蛋白-1、可溶性黏附分子等)、代表炎癥細胞釋放及相關(guān)的細胞因子(白細胞介素-1、白細胞介素-6、白細胞介素-8、腫瘤壞死因子-α 等)、代表斑塊細胞外基質(zhì)降解的指標(基質(zhì)金屬蛋白酶)以及代表全身炎癥反應(yīng)的指標(CRP)等。本研究通過檢測外周血MMP-9 和TIMP-1，觀察MMP-9/TIMP-1 比值在急性冠脈綜合征患者中的變化，并分析其升高水平與不穩(wěn)定斑塊的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 對象 所有病例均為我院心內(nèi)科2011年8月－2012年8月收治的患者。穩(wěn)定性心絞痛(SA)組22 例，ACS 組40 例(UA 組20 例，AMI 組20 例)，診斷標準按照ACC/AHA 標準。對照組26 例為經(jīng)冠狀動脈造影排除冠心病的患者。排除標準:感染、腫瘤、嚴重肝腎功能不全及創(chuàng)傷、手術(shù)等。各組患者一般資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 標本收集 所有病例均在入院后12 h 內(nèi)采血。取外周血8 ml，其中，5 ml 置普通試管待凝固后3 000 轉(zhuǎn)/min 離心10 min，取上清液置中心實驗室－80℃度凍存，待測MMP-9、TIMP-1，另2 ml 送我院檢驗科測定(hs-CRP)。

1.2.2 MMP-9、TIMP-1 檢測 MMP-9、TIMP-1 通過ELISA 方法定量檢測，嚴格按試劑盒說明操作。MMP-9、TIMP-1 試劑盒由上海森雄科技實業(yè)有限公司提供。

1.2.3 冠狀動脈狹窄影像學(xué)分析 由本院心內(nèi)科2 位心血管病學(xué)專家共同對所有冠狀動脈造影顯示狹窄≥50%的病變進行分析，冠狀動脈狹窄的形態(tài)學(xué)分析標準按照先前的文獻報道，所有的冠脈狹窄分為復(fù)雜性和光滑性兩種類型［2］。復(fù)雜性狹窄的標準定義為:(1)形態(tài)學(xué)不規(guī)則或邊緣不光整。(2)突起或陡峭的邊緣與血管壁垂直。(3)潰瘍和/或。(4)符合冠脈內(nèi)血栓的充盈缺損。其余的為光滑性病變。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計由SPSS19.0 軟件完成。計量資料以±s 表示。2 組間比較采用t 檢驗，多組間比較采用ANOVA 分析，對相關(guān)指標進行spearman 相關(guān)分析，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)顯著性意義。

表1 各組一般資料比較(±s)

表1 各組一般資料比較(±s)

組別 例數(shù)年齡(歲)性別男 女CHO(mmol/l)TC(mmol/l)高血壓 糖尿病治療情況(%)鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑β－受體阻滯劑他汀類硝酸甘油阿斯匹林SA 組2262±7184 5.02±1.0 1.6±0.565996050890 UA 組 2069±111644.8±1.2 1.6±0.964111283612094 AMI 組 2063±101735.1±1.0 1.7±1.055131880662292對照組2652±82064.9±0.8 1.5±0.743000000

2 結(jié)果

2.1 各組MMP-9/TIMP-1 比值變化 MMP-9、TIMP-1 在SA及對照組中分別為(28.68 ±11.92)μg/L，(23.8 ±3.08)μg/L，它們在ACS(60.23 ±19.87)μg /L 中相對于SA 及對照組有兩倍以上的升高，MMP-9/TIMP-1 的比值A(chǔ)CS(3.31 ±0.72)顯著高于SA(1.97 ±0.54 Ρ＜0.01)及對照組(1.67 ±0.10 Ρ＜0.01)，在UA(3.16 ±0.77)和AMI(3.47 ±0.66)2 組間MMP-9/TIMP-1 比值未見統(tǒng)計學(xué)差異(Ρ=0.23)。見表2。

表2 各組MMP-9、TIMP-1、MMP-9/TIMP-1 比值、hsCRP 變化(μg/L，±s)

表2 各組MMP-9、TIMP-1、MMP-9/TIMP-1 比值、hsCRP 變化(μg/L，±s)

組別MMP－9TIMP－1 MMP－9/TIMP－1hsCRP SA 組28.65±11.71 14.17±1.281.97±0.544.25±1.99 UA 組56.00±18.99 17.36±2.293.15±0.779.61±2.20 AMI 組 64.44±20.30 18.22±2.213.47±0.6613.20±4.04 ACS 組60.23±9.8717.79±2.263.31±0.7211.40±3.09對照組23.80±3.0814.28±1.621.67±0.104.33±.2.09

2.2 MMP-9/TIMP-1 比值與hs-CRP 水平的相關(guān)性 ACS 中增高的MMP-9/TIMP-1 比值與hsCRP 水平有顯著的正相關(guān)(r=0.62，P（0.01)。

2.3 MMP-9/TIMP-1 比值與復(fù)雜性狹窄的相關(guān)性 復(fù)雜性狹窄的數(shù)量在ACS 中明顯的增高，在ACS 中MMP-9/TIMP-1 比值與復(fù)雜性狹窄的數(shù)量有明顯的正相關(guān)(r=0.50，Ρ＜0.01)，而與光滑性狹窄的數(shù)量無相關(guān)性(r =－0.22，Ρ =0.10)。見表3。

表3 ACS 患者冠脈造影結(jié)果

3 討論

基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)系統(tǒng)影響著斑塊基質(zhì)的代謝，為不穩(wěn)定斑塊的一類標志物。斑塊纖維帽的強度和穩(wěn)定性源于膠原的合成和降解的動態(tài)平衡，膠原纖維主要由平滑肌細胞產(chǎn)生，而降解是由于MMPs 等蛋白水解酶完成。在ACS 發(fā)病過程中，一方面由于反常的炎癥活動使得膠原的合成減少，另一方面MMPs 產(chǎn)生增多，尤其是后者;MMPs 降解斑塊的纖維，使纖維帽變薄易于破裂以及繼發(fā)血栓形成，促進的ACS 發(fā)生、發(fā)展。MMPs 在體內(nèi)有其特定的抑制物(TIMPs)，二者相互作用、保持一定的比例，共同調(diào)節(jié)著斑塊的穩(wěn)定性;MMPs 主要由斑塊內(nèi)激活的巨噬細胞產(chǎn)生，是炎癥活動的產(chǎn)物，炎性細胞因子一方面激活巨噬細胞使MMPs 產(chǎn)生增多，另一方面某些細胞因子下調(diào)TIMPs 的產(chǎn)生，造成MMPs/TIMPs 的比例失衡［3］。臨床和動物實驗結(jié)果顯示調(diào)脂治療減少巨噬細胞表達MMPs，通過這一途徑穩(wěn)定動脈粥樣斑塊而預(yù)防冠心病事件的發(fā)生，而不是使斑塊回縮。已經(jīng)證實，MMP－9 等在不穩(wěn)定斑塊的肩部有大量表達，并且在ACS 病人外周中血有高水平改變，TIMP-1 等亦有相似的變化，TIMP-1 是MMP-9 的主要的內(nèi)源性抑制物［4］。本資料中觀察了MMP-9、TIMP-1 及兩者的比值在各組間的變化，發(fā)現(xiàn)MMP-9、TIMP-1 和MMP-9/TIMP-1 比值在ACS 中明顯高于SA 及對照組;在AMI、UA 之間及SA、對照組之間分別比較則未顯示顯著性差異。這與文獻報道相一致［5-6］。

冠心病是一種慢性炎癥性疾病，炎癥反應(yīng)的過度激活是急性冠脈綜合癥的主要觸發(fā)機制。CRP 是一種急性期反應(yīng)蛋白，是炎癥活動性的良好的檢測指標，CRP 的升高與冠心病的活動性密切相關(guān)，是不穩(wěn)定性斑塊的血清學(xué)標志物，它在ACS中的高水平變化及其對冠心病病人預(yù)后的預(yù)測價值已經(jīng)得到肯定，在ACS 患者中我們分析了MMP-9/TIMP-1 比值hsCRP的相關(guān)性，結(jié)果顯示: MMP-9/TIMP-1 比值與hsCRP 呈顯著的正相關(guān)。這一現(xiàn)象從另一方面揭示了MMP-9/TIMP-1 比值與不穩(wěn)定斑塊的關(guān)系。

冠心病的危險程度主要取決于斑塊的不穩(wěn)定性而不僅僅是狹窄本身的嚴重程度。臨床上許多表現(xiàn)為穩(wěn)定的心絞痛病人在隨后較短的時間里再發(fā)嚴重的缺血事件或心肌梗死，正是由于動脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定性。冠狀動脈造影呈現(xiàn)的復(fù)雜性狹窄的病變與血管內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)的不穩(wěn)定斑塊有良好的一致性，反映了動脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定性［2］。復(fù)雜性狹窄病變較光滑性病變發(fā)展更快，對患者再發(fā)缺血性事件或再梗死有預(yù)測價值［2］。有研究表明，與SA 相比，在AMI 及UA 中有更多數(shù)量的復(fù)雜性狹窄的病變［2］。我們在ACS 患者中比較了MMP-9/TIMP-1 比值與復(fù)雜性狹窄的病變數(shù)量的關(guān)系，結(jié)果顯示:復(fù)雜性狹窄的數(shù)量明顯高于SA;MMP-9/TIMP-1 比值，與復(fù)雜性狹窄的數(shù)量有顯著的正相關(guān)(r =0.50，P（0.01)，而與光滑性狹窄無相關(guān)性(r =－0.22，P =0.10)。這一結(jié)果進一步肯定了MMP-9/TIMP-1 比值與不穩(wěn)定性斑塊的關(guān)系。

綜上所述，MMP-9/TIMP-1 比值在ACS 中顯著升高，可能反映了斑塊的不穩(wěn)定性，可能是不穩(wěn)定性斑塊的標志物，通過MMP-9/TIMP-1 比值的檢測或許有助于冠心病的危險分層。

［1］Libby P.Inflammation in atherosclerosis［J］.Nature，2002，420(6917):868-874.

［2］Goldstein JA，Dementriou D，Grines C，et al.Multiple complex plaques in patients with acute myocardial infarction［J］.N Engl Med，2000，343(13):915-922.

［3］Kpbayashi N，Hata N，Kume N，et al.Matrix metallopteinase-9 for the earliest stage acute cornary syndrome［J］.Circ J，2011，75(12):2853-2861.

［4］Lim Cs，Shahoub J，Gohel Ms，et al.Matrix metallopretoinases in vascular disease－a patential therapeatic target［J］.Curr Vasc pharmacol，2010，8(1):75-78.

［5］黃文軍，劉俊明，高 霞，等.血清基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)和MMP-9 與急性冠脈綜合征的相關(guān)研究［J］.中國循環(huán)雜志，2013，28(2):103-106.

［6］關(guān)曉波，楊毅宇，馬曉彤，等.ST 段抬高性心肌梗死患者的血漿MMP-9 的動態(tài)演變及臨床意義［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，36(11):1634-1637.