李 瑩，韓 旻

新生兒肺透明膜病(pulmonary hyaline membrane disease of newborn，HMD)又稱新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)，在發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家有著較高的發(fā)病率和病死率。多發(fā)生在早產(chǎn)兒，直接原因是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS)，臨床表現(xiàn)為出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。病理以肺泡上附有嗜伊紅透明膜和肺不張為特征。近年來采用外源性肺泡表面活性物質(zhì)替代治療，已極大降低了該病的病死率。我院兒科新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)采用肺泡表面活性物質(zhì)(珂立蘇)聯(lián)合呼吸支持治療HMD 取得了較滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2012年1月－2014年3月，我院NICU 收住HMD 患兒60 例，所有患兒均符合《實用新生兒學(xué)》中臨床及影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。其中男40 例，女20 例，年齡5 min～1 h。體重1 000～1 500 g 24 例，1 500～2 000 g 28 例，2 000～2 500 g 8 例。孕周＜30 周4 例，30～32 周26 例，32～34 周24 例，34～37 周6 例。胸部X 線片提示HMD I 級28 例，Ⅱ級22例，Ⅲ級10 例。根據(jù)家長意愿使用PS 與否分為治療組38 例和對照組22 例，2 組患兒基本情況和HMD 的嚴(yán)重程度方面相當(dāng)，無明顯性差異，具有可比性。

1.2 方法 所有確診患兒在出生后第一時間與家長溝通，同意使用PS 的均在生后6 h 內(nèi)給藥。藥品劑型及劑量:采用國產(chǎn)注射用牛肺表面活性物質(zhì)(珂立蘇，北京雙鶴現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù)有限責(zé)任公司生產(chǎn))70 mg/支;劑量為每次70 mg/kg。給藥方法:用藥前將藥品置于培養(yǎng)箱中加熱至37.0℃后取出備用。將患兒置輻射搶救臺，取平臥位，予清理呼吸道，用氣囊短暫加壓給氧后行氣管插管，通過與注射器相連的細(xì)硅膠管(新生兒胃管)經(jīng)氣管導(dǎo)管快速注入(＜1 min)，注完后再用氣囊加壓給氧1 min，除非有明顯的痰堵，一般用藥后6 h 內(nèi)不吸痰。所有患兒均給藥1 次，用藥后根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)判斷是否給予呼吸支持。不同意使用PS 的根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)均需機(jī)械通氣。

1.3 觀察項目及指標(biāo) 密切觀察患兒的生命體征、皮膚顏色及經(jīng)皮血氧飽和度，并予治療后30 min、12 h、24 h 采動脈血進(jìn)行血氣分析，需機(jī)械通氣的及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，觀察兩組上機(jī)時間的長短、呼吸機(jī)參數(shù)的高低、并發(fā)癥的發(fā)生率和平均氧療時間、上機(jī)時間、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0 版統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析處理，計量資料以±s 表示，均數(shù)間比較采用t 檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后癥狀體征及血氣的變化參數(shù) 2 組患兒治療后癥狀、體征明顯改善，治療后30 min、12 h、24 h PO2較治療前升高，PCO2降低，pH 值升高，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，組間比較，差異無顯著性(P＞0.05)。見表1。

表1 2 組治療前后血氣分析指標(biāo)(±s)

表1 2 組治療前后血氣分析指標(biāo)(±s)

組別PO2(mmHg)治療前治療后30 min 治療后12 h 治療后24 h PCO2(mmHg)治療前治療后30 min 治療后12 h 治療后24 h pH治療前治療后30 min 治療后12 h 治療后24 h治療組 51.0±15.5 98.5±54.4 92.3±40.5 94.8±29.8 48.6±12.0 38.5±11.2 37.6±12.735.5±8.07.15±0.12 7.33±0.10 7.30±0.08 7.35±0.07對照組 51.5±16.4 97.6±56.3 90.8±41.0 93.9±30.6 46.5±10.6 38.8±10.6 37.9±11.5 36.1±7.80 7.18±0.15 7.32±0.11 7.33±0.09 7.33±0.10

2.2 呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié) 應(yīng)用PS 聯(lián)合輔助機(jī)械通氣時，PCV模式下其呼吸機(jī)各項參數(shù):吸氧濃度(FiO2)、呼吸頻率(RR)、最大吸氣峰壓(PIP)及呼氣末正壓(PEEP)在治療后的30 min、12 h、24 h 與對照組上機(jī)的時間點比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2 組呼吸機(jī)參數(shù)變化(±s)

表2 2 組呼吸機(jī)參數(shù)變化(±s)

組別FiO2 30 min12 h24 h RR(次/min)30 min12 h24 h PIP(cmH2O)30 min12 h24 h PEEP(cmH2O)30 min12 h24 h治療組 0.40±0.08 0.30±0.06 0.20±0.0545±440±530±5 25±320±416±34.0±1.03.5±0.83.0±0.5對照組 0.60±0.06 0.50±0.05 0.40±0.0460±454±348±5 26±222±320±25.0±1.04.0±1.04.0±0.8

2.3 2組療效轉(zhuǎn)歸 治療組治愈32 例，治愈率84.2%;死亡2 例，1 例死于肺出血、1 例死于急性呼吸、循環(huán)衰竭;4 例放棄治療。對照組治愈18 例，治愈率81.8%;死亡2 例，均死于肺出血;2 例放棄治療。2 組療效比較差異無顯著性(P＞0.05)。

2.4 2組并發(fā)癥及住院情況比較 對照組患兒肺炎及慢性肺疾病、氣漏等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于治療組;住院時間、上機(jī)及氧療時間明顯長于治療組，差異均有顯著性(P＜0.05)。見表3。

表3 2 組并發(fā)癥和住院情況(±s)

組別例數(shù)肺出血肺炎肺氣腫氣漏慢 性肺疾病氧療時間(h)上機(jī)時間(h)住院時間(d)治療組3826604180±50 88±10 18±6對照組2221211210360±90 122±18 30±6

3 討論

新生兒肺透明膜病直接原因是由于PS 缺乏，使得肺泡表面張力增高，肺順應(yīng)性下降，肺泡萎陷，影響患兒的通氣與換氣功能，繼而發(fā)生組織氧合作用減低、酸中毒、肺血管痙攣和肺灌注不足。此時給予外源性PS 可顯著改變這一病理基礎(chǔ)，維持充分的氣體交換，有效提高肺的氧合能力，改善肺順應(yīng)性，幫助患兒度過危險期。值得一提的是PS 應(yīng)用越早效果越好［2］。1972年King 和Clement＇s 證實了肺磷脂有降低表面張力的作用，1980年日本學(xué)者Fujiwara 首先報道了PS 治療早產(chǎn)兒RDS 取得成功。90年代初，國內(nèi)開始有應(yīng)用報道［3］。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，豬肺磷脂注射液(進(jìn)口固爾蘇)輔助治療HMD 方面取得滿意效果，為國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者所證實［4-5］。但由于固爾蘇價格昂貴，限制了基層醫(yī)院的使用，而國產(chǎn)珂立蘇價格合理，由于目前在國內(nèi)應(yīng)用較少，其療效尚未達(dá)到廣泛共識。

目前NHMD 治療方法上，重者通常應(yīng)用PS 聯(lián)合呼吸機(jī)治療，較輕者通常應(yīng)用PS 聯(lián)合CPAP 治療，這兩種方法在臨床得到廣泛應(yīng)用，并取得了良好的效果［6］。也有學(xué)者研究認(rèn)為，早期使用肺表面活性物質(zhì)防治HMD 可以減少呼吸機(jī)的使用［7］。本組研究表明早期使用珂立蘇可使原已萎陷的肺開始復(fù)張，促進(jìn)氣體彌散，改善肺的氧合功能，糾正缺氧和酸中毒，快速緩解癥狀。部分患兒可避免輔助通氣。本治療組10 例采用氣管插管－PS－拔管(INSURE)步驟［8］，予單劑給藥，取得滿意效果，且無1 例并發(fā)癥，操作簡便、安全、有效。有報道表明［9］，超低出生體重兒給予1 劑PS 后拔管予nCPAP 呼吸支持治療，38%的患兒不需再插管上呼吸機(jī)，治療效果較好。本研究顯示治療組中12 例PS 聯(lián)合nCPAP 即能達(dá)到良好的通氣狀態(tài)，無需機(jī)械通氣，與報道相符。即使使用珂立蘇后再上機(jī)，也可明顯降低呼吸機(jī)參數(shù)，縮短了機(jī)械通氣時間和總給氧時間。本資料中，2 組患兒均除外死亡或放棄的病例外，治療組的呼吸機(jī)參數(shù)吸氧濃度(FiO2)、呼吸頻率(RR)、最大吸氣峰壓(PIP)及呼氣末正壓(PEEP)均明顯低于對照組。

機(jī)械通氣并發(fā)癥以感染最為常見，本組結(jié)果顯示治療組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率是15.79%(6/38)，而對照組的患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率是54.55%(12/22)，說明及早使用珂立蘇減少了機(jī)械通氣的使用率，故減少了并發(fā)癥。治療組持續(xù)給氧時間較對照組明顯縮短，上機(jī)時間(88 ±10)h，總吸氧時間(180 ±50)h 均明顯低于對照組(122 ±18)h 和(360±90)h;吸氧濃度明顯低于對照組。應(yīng)用珂立蘇聯(lián)合機(jī)械通氣可有效避免了日后因吸氧時間過長引起的早產(chǎn)兒晶狀體纖維組織增生導(dǎo)致ROP，同時降低了因機(jī)械通氣致氣道醫(yī)源性疾患的發(fā)生率，尤其是高濃度長時間氧療對早產(chǎn)兒肺發(fā)育的損害而導(dǎo)致的肺部慢性疾患［10］。此外治療組患兒住院時間較對照組明顯降低，可能與該組患兒并發(fā)肺部感染、氣漏及慢性肺疾病的發(fā)生率較低有關(guān)。

綜上分析，PS 和呼吸支持是治療新生兒肺透明膜病的最重要兩種手段，兩者結(jié)合可以取得更好的療效，不失為搶救新生兒肺透明膜病的可靠方法。我院NICU 在HMD 早期給予珂立蘇特別是聯(lián)合呼吸支持治療能有效改善氧合，減少機(jī)械通氣的使用，有效降低呼吸機(jī)參數(shù)、縮短上機(jī)時間從而降低并發(fā)癥發(fā)生率，降低住院成本，提高生存質(zhì)量，獲得了良好的治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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