潘 松，徐 暉，張景俊，吳鴻浩，岳 侃

腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉(CSEA)以其起效短、用藥少、肌松強(qiáng)、骶神經(jīng)阻滯完善等特點(diǎn)，已被廣泛用于下腹、下肢手術(shù)，但患者麻醉后的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，維持CSEA 麻醉后血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)目前主要方法是預(yù)擴(kuò)容，本文比較了3 種常用液體的預(yù)擴(kuò)容效果，以探究不同液體對(duì)硬聯(lián)合麻醉血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月－2013年11月剖宮產(chǎn)手術(shù)患者60 例，年齡21～35 歲，體重64～86 kg。ASAI-Ⅱ級(jí)。按照輸液方式不同隨機(jī)分為3 組，每組20 例。A 組:林格氏液組;B 組:琥珀酰明膠組;C 組:復(fù)方右旋糖酐組。體重＞100 kg、心功能Ⅲ級(jí)、麻醉平面高于T6、手術(shù)時(shí)間＞1 h、術(shù)中出血量＞400 ml 者，均排除本研究。各組患者一般情況比較，見(jiàn)表1。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁飲禁食6～8 h，患者入室后用18 G 套管針穿刺肘靜脈建立靜脈通道。取右側(cè)臥位進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉穿刺操作，先于L2～L3椎間隙行硬膜外穿刺，成功后置入腰穿針，回抽腦脊液通暢后以1 ml/10 s 速度注入0.6%左旋布比卡因2 ml(0.75%左旋布比卡因2 ml 加0.5 ml腦脊液稀釋)，注藥完畢拔出腰麻針，通過(guò)硬膜外穿刺針向頭側(cè)置管3 cm 無(wú)血無(wú)腦脊液回流后妥善固定，所有患者平臥后均將子宮推向左側(cè)，髂墊高10 cm，左傾20°～30°以盡量減少仰臥位低血壓綜合征對(duì)本研究的影響，通過(guò)針刺法測(cè)定阻滯范圍，麻醉平面上界控制在T8～T10。3 組患者均于麻醉前30 min 開(kāi)始靜脈輸注林格氏夜、琥珀酰明膠、復(fù)方右旋糖酐10 ml/kg，輸注完畢后以林格氏液2～3 ml·kg－1·h－1速度輸液維持。

表1 各組患者一般情況比較(±s)

表1 各組患者一般情況比較(±s)

組別例數(shù)年齡(歲)體重(kg)出血量(ml)A 組2026.4 ±4.0874.7 ±7.06268 ±39.1 B 組 2025.6 ±3.6073.9 ±7.56273 ±30.2 C 組 2026.1 ±4.1276.8 ±7.67275 ±29.97 F 值0.1050.4030.097 P 值＞0.05＞0.05＞0.05

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者入室后用Datex-ohmeda 監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心率(HR)、無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)和脈搏血氧飽和度(SpO2)，以連續(xù)3 次的平均值作為基礎(chǔ)值，記錄基礎(chǔ)值(T0)和麻醉后3 min(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)、20 min(T4)的SBP、HR 的變化值，以收縮壓(SBP)＜90 mm Hg 或SBP 低于基礎(chǔ)值的30%時(shí)視為低血壓，用麻黃堿10 mg 靜脈注射;以HR＜55 次/min 視為心動(dòng)過(guò)緩，靜脈注射阿托品0.2～0.5 mg，必要時(shí)重復(fù)應(yīng)用。同時(shí)記錄低血壓發(fā)生率、惡心嘔吐的發(fā)生情況及有無(wú)異常出血。出血量測(cè)量方法:術(shù)中吸盡羊水后，由巡回護(hù)士更換吸引器瓶，術(shù)畢測(cè)量吸引器瓶中出血并記錄;術(shù)中紗布采用稱(chēng)重法，血液量(mL)=質(zhì)量(g)/1.05［1］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，所有數(shù)據(jù)均采用±s表示，組內(nèi)和組間采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者麻醉后各時(shí)間點(diǎn)SBP、HR 的變化 3 組患者SBP 在T1時(shí)間段與T0相比，均明顯下降(P＜0.01)，A 組T4時(shí)仍未恢復(fù)術(shù)前水平(P＜0.05)，B 組、C 組SBP 與A 組相比T1、T2、T3明顯高于A 組(P＜0.01);與術(shù)前相比HR 僅A 組在T1、T2較術(shù)前有所升高(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3 組患者麻醉期間各時(shí)間點(diǎn)SBP(mmHg)、HR(次/min)的變化(±s)

表2 3 組患者麻醉期間各時(shí)間點(diǎn)SBP(mmHg)、HR(次/min)的變化(±s)

注:與T0 比較，＊＊P＜0.01;* P＜0.05;與A 組比較，△P＜0.01。

組別T0T1T2T3T4F 值P值SBP :A 組125.5 ±1194.9 ±7＊＊97.5 ±5＊＊99.3 ±6＊＊116.8 ±8*34.101＜0.01 B 組123.4 ±12106.6 ±10*110.5 ±8＊△111.5 ±7＊△117.4 ±65.446＜0.01 C 組124.8 ±10105.9 ±10*113.6 ±7＊△112.8 ±9＊△118.7 ±76.457＜0.01 HR:A 組96.8 ±11111.6 ±15*108.2 ±12*101.7 ±992.3 ±104.500＜0.01 B 組95.9 ±7103.5 ±12102.3 ±898.5 ±694.3 ±52.538＞0.05 C 組98.7 ±13102.3 ±13101.1 ±796.1 ±791.5 ±52.073＞0.05

2.2 3組患者不良反應(yīng)的比較 3 組患者均有不同程度的血壓下降，但A 組低血壓發(fā)生率高于另外2 組(P＜0.05)，B 組與C 組相比無(wú)差異。見(jiàn)表3。

表3 3 組患者惡心嘔吐及低血壓人數(shù)的比較(n，%)

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉是一種起效迅速、阻滯完善、效果確切的麻醉方法，其效果要優(yōu)于硬膜外麻醉［2］，但由于麻醉后交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻，滯周?chē)茏枇ο陆?，形成相?duì)性血容量不足，導(dǎo)致靜脈回心血量減少，引起血壓下降，心率增快等癥狀，嚴(yán)重者可因腦血管供血不足出現(xiàn)惡心嘔吐。預(yù)先擴(kuò)容是預(yù)防低血壓的主要方法之一，晶體液是以前常用的擴(kuò)容液體，但晶體液輸注后約有75%的液體擴(kuò)散到間質(zhì)組織，僅25%保留在血管內(nèi)，并不能有效擴(kuò)充血容量，膠體液能較長(zhǎng)時(shí)問(wèn)存留在血管內(nèi)，從而更有效地?cái)U(kuò)充血容量，并且很少引起外周組織水腫［3］。琥珀酰明膠和復(fù)方右旋糖酐均為血漿代用品，通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，3 組患者麻醉后與T0相比，T1時(shí)SBP 均有顯著性下降(P＜0.01)，從T2開(kāi)始B、C 2 組SBP 雖未達(dá)術(shù)前水平但已開(kāi)始恢復(fù)，T4時(shí)B 組、C 組已恢復(fù)至術(shù)前水平，A 組與術(shù)前相比仍有一定差距，B 組、C 組在T1、T2、T3時(shí)的血壓要高于A 組(P＜0.01)，B 組與C 組比較，差異無(wú)顯著性，馮壟等［4］的研究已經(jīng)指出琥珀酰明膠能較好的滿足擴(kuò)容和組織灌注的需求，本研究不但再次驗(yàn)證了馮壟等人的結(jié)論也同時(shí)說(shuō)明復(fù)方右旋糖酐和琥珀酰明膠液有著相似的擴(kuò)容和維持血壓平穩(wěn)的作用。A 組HR 在T1、T2時(shí)間點(diǎn)高于術(shù)前水平，應(yīng)為低血容量引起的機(jī)體代償反應(yīng)，無(wú)需處理。3 組患者雖均有不同程度的血壓降低，但A 組低血壓的發(fā)生率高于B 組和C 組(P＜0.05)。隨著近年來(lái)對(duì)圍術(shù)期深靜脈血栓和肺栓塞的重視，對(duì)于具有改善微循環(huán)，防止血栓形成的右旋糖酐的應(yīng)用也逐漸增多，Sakamoto 等［5］報(bào)道輸注右旋糖酐40 溶液可以有效維持循環(huán)能的穩(wěn)定性，降低血液粘滯度，有利于微循環(huán)灌注，并提高患者對(duì)失血的耐受性。但臨床對(duì)于其對(duì)凝血功能的影響仍有一定擔(dān)心，本研究通過(guò)對(duì)出血量統(tǒng)計(jì)，并未發(fā)現(xiàn)C 組患者有異常出血，在魏萊［6］的研究中，患者快速擴(kuò)容1 000 ml 低分子右旋糖酐后凝血指標(biāo)雖均有明顯延長(zhǎng)，但由于急性擴(kuò)容后人體抗凝功能有所降低，所以一定程度上減少了因患者凝血功能減弱所造成的出血風(fēng)險(xiǎn)。而徐雪等［7］則認(rèn)為低分子右旋糖酐1～1.5 g/kg 的劑量范圍不引起凝血功能的改變，也與本研究的觀察相一致。

綜上所述，剖宮產(chǎn)患者麻醉前30 min 預(yù)擴(kuò)容復(fù)方右旋糖酐或琥珀酰明膠10 ml/kg，麻醉后的血流動(dòng)力學(xué)較使用林格氏液更加穩(wěn)定。在擴(kuò)容和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面，復(fù)方右旋糖酐和琥珀酰明膠并無(wú)太大差異，在T1時(shí)，3 組患者SBP 較術(shù)前均明顯下降，說(shuō)明預(yù)充液體并沒(méi)有完全抵消麻醉所引起的血管擴(kuò)張作用，更多量液體的預(yù)擴(kuò)容效果還有待進(jìn)一步研究。

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