談勁松

（長沙市中醫(yī)醫(yī)院，湖南410100）

CT在診斷肝癌合并APS 中的意義

談勁松

（長沙市中醫(yī)醫(yī)院，湖南410100）

目的探討CT診斷肝癌合并肝動脈-門靜脈分流（APS）的臨床意義。方法回顧性分析該院2011年8月至2014年8月收治的100例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料，觀察比較數(shù)字血管造影（DSA）檢查和增強CT檢查的結(jié)果，以DSA檢查結(jié)果為標準，分析增強CT診斷肝癌合并APS的臨床意義。結(jié)果DSA和增強CT檢查肝癌合并APS嚴重程度相關(guān)性較好（r=0.864，P＜0.05）；增強CT診斷肝癌合并APS的敏感性為95.3%（61/64），特異性為69.4%（25/36），準確度為86.0%（86/100）。結(jié)論增強CT診斷肝癌合并APS效果較好，且能夠分辨分流的嚴重程度，有較好的臨床意義。

體層攝影術(shù)，螺旋計算機； 血管造影術(shù)，數(shù)字減影； 肝腫瘤； 門靜脈

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，極易侵犯門靜脈，發(fā)生肝動脈-門靜脈分流（APS），并誘發(fā)或加重肝靜脈高壓，出現(xiàn)頑固性腹脹、腹瀉、腹痛等消化癥狀，嚴重者可有大量腹腔積液，出現(xiàn)上消化道大出血，危及患者生命，也是影響肝癌患者預(yù)后的重要因素[1]。APS是肝動脈與門靜脈主干或分支之間形成異常吻合或交通，對肝癌具有較高的診斷價值[2-3]。以往，臨床上主要以數(shù)字血管造影（DSA）來診斷APS，但DSA為有創(chuàng)檢查，會給患者帶來痛苦。因此，尋求無創(chuàng)的影像學檢查至關(guān)重要。近期，本院對增強CT在APS診斷中的應(yīng)用價值進行了探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2011年8月至2014年8月收治的接受增強CT和DSA檢查的100例原發(fā)性肝癌患者，其中男57例，女43例；年齡25~75歲，平均（50.5±3.4）歲。本研究通過院倫理委員會批準，所有患者均自愿參與本研究，且患者經(jīng)病理活檢確診為原發(fā)性肝癌。排除標準：排除有其他腫瘤、嚴重肝腎功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其他系統(tǒng)嚴重疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 所有患者均在本院接受增強CT和DSA檢查，且2項檢查間隔不超過1周。以DSA檢查為標準，采用數(shù)字化血管造影儀，經(jīng)導(dǎo)管從右股動脈注射碘帕醇（300mg/mL）20mL，流速5mL/s，實時記錄肝動脈圖像。增強CT采用GE 64排128層容積CT，電壓120 kV，電流66mAs，16mm×0.75mm，高壓注射碘帕醇（300mg/ mL）80～100mL（1.5～2.0mL/kg），流速3.0mL/s，進行肝臟掃描和動態(tài)掃描，行層厚0.625mm，層間隔0.75mm重建，數(shù)據(jù)通過系統(tǒng)進行處理，得到肝動脈期及門靜脈期圖像。由影像科派2名主治醫(yī)師以上職稱的高年資醫(yī)生對圖像進行分析。建立4個表，計算增強CT檢測肝癌合并APS的特異性、敏感性和準確率。

1.2.2 診斷標準 CT的診斷標準如下[4]。（1）中央型：門靜脈組主干和（或）1級分支提早顯影，或顯影密度大于腸系膜上動脈/脾動脈，位于肝門區(qū)，部分患者可見線條征或軌道征。（2）周圍Ⅰ型：門靜脈2級及以下分支顯影提早，或顯影密度大于上級分支，且顯影局限在一個肝葉內(nèi)。（3）周圍Ⅱ型：肝動脈期腫瘤周圍非癌變區(qū)一過性肝實質(zhì)強化，出現(xiàn)肝動脈期腫瘤周圍非癌變區(qū)呈楔形、片狀、不規(guī)則形的強化，也可能有結(jié)節(jié)影，門靜脈期肝邊緣或腫瘤周圍等密度或略高密度，顯影局限在一個肝段。

DSA診斷標準如下[5]：（1）門靜脈主干或一級分支出現(xiàn)提早顯影，腫瘤染色可出現(xiàn)門靜脈顯影，顯示肝門區(qū)有不規(guī)則排列的迂曲網(wǎng)狀血管影。（2）門靜脈及二級分支及以下分支提早顯影，門靜脈分支可出現(xiàn)雙軌征，這是由其和動脈分支伴行造成的。注射碘油可發(fā)現(xiàn)病灶碘油門脈顯影征。

DSA判定動靜脈分流嚴重程度標準如下。輕度：動脈中期門靜脈4級及以下分支顯影；中度：動脈早中期及門靜脈2~3級及以下分支顯影，可有癌栓；重度：動脈早中期門靜脈主干及其1級分支顯影，可有癌栓。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，DSA和增強CT的分級與APS分流用Kappa檢驗、Kendallstau-c檢驗進行分析。

2 結(jié) 果

2.1 DSA、增強CT與APS嚴重程度相關(guān)性分析 經(jīng)DSA檢查，本組100例患者中共有64例肝癌患者并發(fā)APS，其中有肝動脈提前顯影44例，12例患者出現(xiàn)軌道征。CT診斷重度的評估結(jié)果與DSA相同。DSA和增強CT檢測肝癌合并APS嚴重程度相關(guān)性較好（r=0.864，P＜0.05），見表1。

2.2 增強CT檢查肝癌合并APS的準確性 本組共有原發(fā)肝癌患者患者100人，經(jīng)DSA確診64例，其中有中央型11例，有周圍Ⅰ型24例，周圍Ⅱ型29例；而增強CT檢測出有中央型14例，假陽性3例；周圍Ⅰ型27例，假陽性3例；周圍Ⅱ型31例，假陽性5例。即100例患者中，CT共檢查出患者72例，其中假陽性11例，且有3例患者未能檢出。增強CT檢查肝癌合并APS的敏感性為95.3%（61/64），特異性為69.4%（25/36），準確度為86.0%（86/100）。

表1 DSA、增強CT分級與APS嚴重程度相關(guān)性分析（n）

3 討 論

肝臟有肝動脈和肝靜脈雙重供血，以占體質(zhì)量2.5%的重量容納了25%的心輸出量，具有高血容量和低灌注壓的特點[6]。由于肝臟特殊的血供構(gòu)造，原發(fā)性肝癌極易侵犯門靜脈系統(tǒng)，造成門靜脈分流，嚴重者可導(dǎo)致門靜脈高壓，導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種消化道癥狀，嚴重者引發(fā)上消化道出血，直接威脅患者生命。以往臨床主要依靠DSA來確診APS，但由于其為有創(chuàng)檢查，逐漸被無創(chuàng)、快捷、準確的增強CT取代[3]。增強CT還能夠顯示出病灶的空間構(gòu)象，利于診斷。

APS的發(fā)病原因復(fù)雜，如肝癌所致的動靜脈瘺等可引發(fā)APS。有學者認為：（1）當腫塊擠壓或壓迫肝靜脈時，肝動脈、門靜脈血流回流受阻致肝血竇壓力增高，造成門靜脈引流，就形成肝竇性APS，多累及門靜脈，而肝動脈血流代償性增加，此時由于肝臟的雙重血供發(fā)生改變，靜脈注射的含造影劑的血流難以沖擊肝動脈，出現(xiàn)肝動脈期腫瘤邊緣非癌變區(qū)楔形、片狀模糊強化區(qū)，肝靜脈有時可見低密度樹枝狀血管影，而門靜脈低灌注而呈低密度影，肝實質(zhì)呈現(xiàn)等密度或高密度影[7-8]。（2）原發(fā)性肝癌可在門靜脈內(nèi)形成或侵犯門靜脈，導(dǎo)致肝動脈分支為其供血，通過肝臟中央較大的膽管周圍血管叢、肝血竇和血管直接將動脈血引入門靜脈，出現(xiàn)強化的門靜脈血流而形成血管叢性APS。此外，門靜脈及其分支的癌栓也可阻塞靜脈回流，導(dǎo)致肝臟缺血，血管代償性增生，而側(cè)支循環(huán)代償性開放，造成APS，在增強CT上顯示為動脈期肝實質(zhì)的一過性增強[9]。

DSA是臨床上診斷APS的金標準，但其操作難度大，患者痛苦高，并發(fā)癥多，且費用昂貴，許多患者不愿意進行DSA檢查。而隨著影像技術(shù)的發(fā)展，無痛的影像學檢查受到醫(yī)生和患者的青睞，但其診斷效果還需進一步探討。本研究中使用增強CT診斷APS，發(fā)現(xiàn)增強CT與DSA對患者APS輕重程度有很好的相依性，CT診斷中有2例被高估，而在重度APS的比較上沒有區(qū)別，這可能是因為CT的局限性，對細門靜脈的小分支的判斷不如DSA。而隨著螺旋CT的不斷更新，這點差距將逐漸被消除。本研究CT檢查出有中央型14例，假陽性3例；周圍Ⅰ型27例，假陽性3例；周圍Ⅱ型31例，假陽性5例。本研究CT檢查共出現(xiàn)11例假陽性，其中有3例為中央型，表現(xiàn)為肝門區(qū)靜脈管壁出現(xiàn)“軌道征”或滋養(yǎng)動脈有“線條征”等，可能是門靜脈癌栓阻塞血管所致；有8例假陽性為周圍型，CT診斷表現(xiàn)為肝動脈呈高灌注影像，可能是由于巨塊壓迫門靜脈分支，導(dǎo)致血液供應(yīng)不足所致。增強CT檢查肝癌合并APS的敏感性為95.3%（61/64），特異性為69.4%（25/36），準確度為86.0%（86/100），與其他研究[10]相近。

綜上所述，盡管CT對APS的檢查還不如DSA，也不能顯示瘺口和血流方向，但其在ASP的診斷中還是有較高的使用價值，值得臨床廣泛推廣。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.042

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：1009-5519（2015）07-1067-02

2014-12-15）

談勁松（1966-），男，湖南岳陽人，副主任醫(yī)師，主要從事CT、MR影像診斷的研究；E-mail：tjs-cs@163.com。