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基層醫(yī)療機構是保障我國居民基本醫(yī)療服務需求的重要衛(wèi)生服務機構，主要處理常見病和多發(fā)病。2010年城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構基本醫(yī)療服務門診、急診病種有41個，覆蓋人次占門診總人次的82%[1]。包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等在內的基層醫(yī)療機構對我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療服務的提供承擔著重要責任。本文旨在通過對四川省中部某縣基層醫(yī)療機構門急診用藥的分析，探索基層醫(yī)療機構門診用藥規(guī)律，為下一步制定基層藥品管理規(guī)范、指導基層安全、合理用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

使用四川省基層醫(yī)療機構管理信息系統(tǒng)[2]，通過SQL語句從基層系統(tǒng)提取四川省某縣5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012年9月1日-2014年3月1日的門診記錄100 505條。提取信息為就診日期、就診者性別、年齡、診斷、門診用藥等。

1.2 數據分析

使用R語言3.1.0版本，配置arules關聯(lián)規(guī)則分析包，eclat函數計算頻繁項，apriori函數挖掘關聯(lián)規(guī)則，參數設置s(支持度)為0.03、c(置信度)為0.02。數據格式為“購物籃”格式，將單次門診處方各藥品進行分析，觀察不同藥品的“共現”情況，分析數據的折半頻繁項和關聯(lián)規(guī)則。

1.3 質量控制

嚴格納入標準，排除單次門診重復用藥、門診未用藥的數據和該縣某一兒童專科鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(因該院絕大多數患者為兒童，不能代表國內一般性鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的用藥情況)。納入數據量相對較大、時間跨度長，樣本具有一定的代表性。

2 結果與分析

2.1 一般情況

100 505條門診用藥記錄中，納入就診者中男性比例(58.85%)較女性(41.12%)偏高。以40-60歲的中年人最多，其次是<10歲和60-80歲年齡段就診者。門診就診者年齡構成如表1所示。

隨著四川省基層醫(yī)療機構管理信息系統(tǒng)逐步推廣，納入門診量呈逐步遞增趨勢，其中2013年12月份納入門診用藥量最大。納入門診用藥記錄的時間分布見圖1。通過門診用藥數據計算出門診均次用藥品種數為5.022種，單次門診用藥數量最多為18種藥品，大于10種藥品的占總門診的0.43%。

表1 納入門診用藥記錄的就診者年齡構成

圖1 納入門診用藥記錄時間分布

2.2 頻繁項分析

2.2.1 單藥頻繁項

通過arules包中的eclat函數，設置參數最小(支持度S為0.04)求頻繁項集，即在門診用藥記錄中，某種藥品出現頻率，按照由大到小的次數排序，得到門診使用較多(頻繁)的藥品列表(表2)所示。從表2 可發(fā)現門診用藥以片劑、膠囊口服劑型為主，維生素B6片(24.24%)、維生素C片(22.38%)、頭孢克肟分散片(19.61%)使用最為頻繁，門診處方超過10%的有11種藥品。

表2 基層門診開具的單藥頻繁項

2.2.2 多藥頻繁項

同樣通過arules包中的eclat函數，設置參數最小(支持度S為0.04)求多種藥物(2種)的頻繁項集，即在門診用藥記錄中，某2種藥品合并使用出現頻率，按由大到小的次數排序，得到門診2種藥物合并頻繁項集(表3)。從表3可看出，頭孢克肟分散片與維生素C片合并使用比例約為6.99%，奧美拉唑腸溶膠囊與多潘立酮片合并使用比例約為6.38%，合并使用比例超過5%的有6種藥品組合，維生素C和維生素B6與其他藥品聯(lián)合使用的比例較高。

2.3 合并用藥分析

通過arules包中的apriori函數，設置支持度s參數為0.03，置信度參數c為0.2，在門診用藥數據中共發(fā)現49條規(guī)則，規(guī)則矩陣如圖2所示。

表3 基層門診合并使用2種藥物的頻繁項

圖2 關聯(lián)規(guī)則矩陣

矩陣圖中，圓圈大小代表橫向與縱向坐標藥品的關聯(lián)密切程度，圓圈越大，代表橫縱向兩藥品在處方中“共現”的頻率越大。對規(guī)則按照c進行排序得到前10條規(guī)則見表4。

表4 基于C排序的合并用藥關聯(lián)規(guī)則

結果顯示，活血止痛片和布洛芬緩釋膠囊聯(lián)合使用的比率(s)為3.06%。在研究門診數據中，處方開出(前導)活血止痛片后，接著開(后繼)布洛芬緩釋膠囊的概率是74.76%，比單獨使用布洛芬緩釋膠囊的比率提升8.32倍(即提升度lift為8.32)。用相同的方法，可解釋其他規(guī)則。

在已有關聯(lián)規(guī)則中，將最大頻繁項維生素C做為固定后繼，設置參數提升度lift>1.0，用方法subset(rules, subset = rhs %in%“維生素C片”& lift > 1.0)進行規(guī)則挖掘，結果見表5。

分析發(fā)現，頭孢克肟分散片、奧美拉唑腸溶膠囊、布洛芬緩釋膠囊、西咪替丁片、多潘立酮片及頭孢拉定膠囊6種藥物聯(lián)合使用的比率>30%，這些藥品(前導)對維生素C片(后繼)的影響較大(lift>1.0)。該分析方法同樣適用于其他藥品的聯(lián)合使用研究。

表5 維生素C合并用藥關聯(lián)規(guī)則

3 討論

3.1 研究對象代表性和研究意義

本文采用的是從四川省基層醫(yī)療機構管理信息系統(tǒng)中提取出來的門診用藥數據，數據真實可靠，樣本量大，就診者性別、年齡分布符合人群一般分布規(guī)律，數據篩選嚴格，數據樣本代表了西部一般性鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的綜合水平，結果具有一定的代表意義。

針對大數據挖掘的結果，并且結合業(yè)務進行解釋，是業(yè)內普遍的難題。通過門診用藥數據關聯(lián)規(guī)則分析[3]，可反向評估基層常見病和多發(fā)病的患病率。過去因基層分布廣泛，信息化程度不高，較難評估基層常見病和多發(fā)病的患病率等，不能為科學決策提供參考。

3.2 基層醫(yī)療機構用藥特點

結果顯示，基層用藥以治療上呼吸道感染、腹瀉、咳嗽等常見病、多發(fā)病為主，用藥品種相對集中，可為衛(wèi)生管理部門基本藥物遴選、評價、招標、配送等提供參考和為基本藥物循證醫(yī)學評價提供指導。

結果顯示，維生素類藥物使用過于頻繁，其中維生素C和維生素B6片使用最為頻繁，且一般作為輔助用藥出現，提示可能存在維生素類藥物過度使用的情況。但維生素C并不是“有百利而無一害”的萬能安全藥物，與其他藥物一樣，維生素C亦有其適應范圍和功能[4]。如果過量使用，只能造成藥物浪費，甚至引起不良后果。維生素B6用量過大可致新生兒產生維生素B6依賴綜合癥[5]。研究還發(fā)現，激素類藥物和抗生素類藥物使用比較偏高。

研究發(fā)現，基層聯(lián)合用藥相對合理，平均單次門診用藥品種數為5種，提示基層醫(yī)務人員處方用藥的針對性不強，可能存在“大處方”的現象。維生素類藥物門診使用比例近25%，“搭配用藥”現象值得注意。當然，關聯(lián)用藥是否合理可由專業(yè)藥學人員重點研究確認，如出現不合理現象，應引起相關部門重視，采取針對性措施，引導基層合理用藥。

3.3 信息技術支持門診臨床用藥的啟示

目前衛(wèi)生信息標準落實不好，尤其是尚無統(tǒng)一的藥品標準編碼[6]，信息系統(tǒng)標準化程度不夠，影響了研究成果。下一步可探索在基層醫(yī)療機構管理信息系統(tǒng)中構建符合基層實際需求的門診處方模板，通過信息系統(tǒng)為基層醫(yī)務人員科學、合理用藥提供依據[7]。

4 結語

臨床藥物使用是一個嚴格的過程。本文僅對門診合并使用的藥品進行關聯(lián)分析，而沒有考慮到患者的具體病情、診斷等重要臨床信息，研究結果的解釋性不強。下一步可結合患者門診診斷、癥狀等做關聯(lián)分析，評價門診用藥關聯(lián)規(guī)律，更好地解釋分析結果。