陸繼梅

（河北省石家莊市中醫(yī)院科研科，河北 石家莊 050051）

自擬接骨方治療四肢長骨骨折內(nèi)固定術后延遲愈合32例

陸繼梅

（河北省石家莊市中醫(yī)院科研科，河北 石家莊 050051）

目的 觀察自擬接骨方治療四肢長骨骨折內(nèi)固定術后延遲愈合的臨床療效，優(yōu)化治療方案。方法 選取2010年至2012年醫(yī)院收治的骨折內(nèi)固定術后延遲愈合患者62例，隨機分為觀察組32例和對照組30例，對出現(xiàn)鎖定鋼板或髓內(nèi)釘斷裂者行二次內(nèi)固定并髂骨移植，在此基礎上所有患者均取自體紅骨髓注射3～4次，觀察組加服自擬接骨方湯劑，4周為1個療程，連服3個療程，治療3個月后對比兩組患者骨形成指標，治療5個月后對比兩組患者骨愈合情況。結果 治療3個月，觀察組患者的磷酸酶（ALP）、骨鈣素（BGP）明顯高于治療前（P＜0.05），ALP水平明顯高于對照組［（69.68±7.82）U／L比（65.45±7.75）U／L，t＝2.138，P＝0.037］；治療5個月，觀察組總有效率為90.63%，明顯高于對照組的73.33%（χ2＝3.172，P＝0.075）；隨訪18個月，兩組患者全部愈合，觀察組平均愈合時間為（7.3±2.3）個月，顯著少于對照組的（9.5±3.1）個月（t＝3.187，P＝0.002）。結論 自擬接骨方治療內(nèi)固定術后骨折延遲愈合能顯著改善骨形成，縮短愈合時間，聯(lián)合自體紅骨髓注射，療效明顯。

骨折；延遲愈合；內(nèi)固定；植骨；骨髓；接骨方

骨折延遲愈合是骨折后的常見并發(fā)癥，是指超過同類骨折正常愈合時間上限仍未達到臨床愈合，常需借助二次手術并植骨治療，患者痛苦大，康復周期長。因此，骨折延遲愈合一直是骨科臨床的重要課題。中醫(yī)中藥在接骨、治療骨折延遲愈合、骨不連方面有獨特療效。中醫(yī)認為，骨折延遲愈合多由肝腎虧虛、氣滯血瘀引起［1］。筆者選擇部分骨折內(nèi)固定術后延遲愈合患者，采用二次內(nèi)固定加骨髓紅細胞注射本院自擬接骨方湯劑口服方案，療效明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年至2012年收治的骨折后行鎖定鋼板或帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術后延遲愈合患者62例。納入標準：年齡小于60歲；四肢長骨骨折內(nèi)固定術后延遲愈合診斷明確。排除標準：糖尿病；開放性骨感染、骨髓炎，骨折對位不良或固定不恰當；合并嚴重心、肝、腎功能不全，甲狀腺功能亢進，嚴重骨質(zhì)疏松，病理性骨折；長期使用糖皮質(zhì)激素或非甾體類藥物。骨折延遲愈合診斷標準［2］：骨折端有壓痛，叩擊痛和縱向叩擊痛；內(nèi)固定術后6個月X線或CT檢查顯示骨折間隙清晰，骨痂少或無；骨折端伴異?；顒?；愈合時間在6個月以上。入組患者中，男34例，女28例；年齡32～57歲，平均（45.2±5.7）歲；股骨干中上1／3骨折27例，肱骨干骨折18例，脛骨干中下1／3骨折17例，開放性骨折44例，閉合性骨折18例；行鎖定鋼板內(nèi)固定30例，其中斷裂或變形3例，行帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定32例，斷裂6例；初次手術時間6～10個月，平均（7.4±1.9）個月。按電腦產(chǎn)生隨機數(shù)字將62例患者分為觀察組32例和對照組30例。兩組患者的年齡、性別、骨折類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較［例（%）］

1.2 治療方法

62例患者中有3例鋼板斷裂或變形，6例髓內(nèi)釘斷裂，均以骨折端為中心，沿原切口切開，取出內(nèi)固定鋼板或髓內(nèi)釘，去除骨折端死骨、硬化骨、骨折端疤痕組織。髓內(nèi)釘內(nèi)固定者疏通髓腔，復位后，鋼板斷裂或變形者改用加長鎖定鋼板內(nèi)固定，髓內(nèi)釘斷裂者改行鎖定鋼板加壓內(nèi)固定術，并取條形髂骨松質(zhì)骨填滿骨缺損處，術后常規(guī)肌肉收縮鍛煉和被動關節(jié)屈伸練習。骨折斷端不穩(wěn)定者，給予石膏外固定。在此基礎上，所有患者在髂棘處2點穿刺抽取紅骨髓30 mL，沉淀濾掉血清后，在X線透視下通過硬膜外穿刺針行骨折端回輸，每月1次，行3～4次，此外每天予超聲波理療。觀察組加服醫(yī)院藥劑科自擬接骨方（組方為黃芪、生地各20 g，川芎、杜仲、自然銅、骨碎補、麥冬各15 g，當歸、丹參、桃仁、紅花、淫羊藿、續(xù)斷、懷牛膝各10 g，甘草6 g），隨癥加減，體質(zhì)虛弱者加黃芪6 g，血虛較甚者加赤芍10 g，疼痛較甚者加元胡、制沒藥各6 g；每日1劑，1劑2煎，混合至400～500 mL，早晚2次口服，4周為1個療程，連續(xù)服用3個療程。

1.3 觀察指標及療效判定標準

骨形成指標：入組前及治療3個月后采用美國Beckman Coulter LX－20型全自動生化分析儀及配套試劑盒（酶聯(lián)免疫吸附試驗法）檢測骨鈣素（BGP）、堿性磷酸酶（ALP）等骨形成指標。

臨床療效判定［3］：5個月后判定臨床療效，臨床愈合為局部無異常活動、無壓痛及縱向叩擊痛，X線檢查顯示骨折線已模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線，下肢不扶拐，在平地連續(xù)步行3 min，并不少于30步，連續(xù)觀察2周骨折處不變形；好轉為局部壓痛及縱向叩痛減輕，X線檢查顯示有中等量或少量骨痂生長，骨折線較模糊且骨折端無硬化現(xiàn)象；無效為臨床癥狀無減輕，X線檢查示骨折線無改善或骨不連?？傆行В脚R床愈合＋好轉。

1.4 統(tǒng)計學處理

用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。定量數(shù)據(jù)用±s表示，兩小樣本采用 t檢驗；定性數(shù)據(jù)比較采用 χ2檢驗，不滿足條件者采用fisher精確概率法；等級數(shù)據(jù)比較采用Mann－Whitney U秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

結果見表2和表3。好轉與無效病例繼續(xù)隨訪至11個月，觀察組患者全部達到臨床愈合標準，平均愈合時間為（7.3±2.3）個月；對照組28例達到臨床愈合標準，1例好轉和1例無效者均再次予內(nèi)固定＋植骨手術，術后予骨髓紅細胞注射，并加服接骨方愈合，愈合時間分別為17個月和18個月，對照組所有患者平均愈合時間為（9.5±3.1）個月。兩組平均愈合時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（t＝3.187，P＝0.002）。

表2 兩組患者治療前后骨形成指標比較（±s）

表2 兩組患者治療前后骨形成指標比較（±s）

ALP（U／L）BGP（μg／L）組別P值治療3個月69.68±7.82 65.45±7.75 2.138 0.037 t值P值t值觀察組（n＝32）對照組（n＝30）0.046 0.720 2.040 0.360 2.122 1.790 0.038 0.079 t值 P值治療前65.81±7.35 64.74±7.52 0.566 0.574治療前8.17±2.31 8.09±2.47 0.132 0.895治療3個月9.52±2.76 9.18±2.24 0.531 0.597

表3 兩組患者治療5個月后療效比較［例（%）］

3 討論

骨折內(nèi)固定術后延遲愈合或不愈合的影響因素有：骨折部位血液循環(huán)差，如股骨頸骨折、脛骨中下1／3、距骨骨折等；骨折類型，開放性骨折造成的骨缺損、骨膜損傷或術后創(chuàng)口感染嚴重引發(fā)骨髓炎；醫(yī)源性因素，手術操作中對骨折部位骨外膜及軟組織的廣泛剝離，鎖定鋼板或髓內(nèi)釘選擇或植入不合理導致的術后斷裂［4］；術后固定不當，不恰當?shù)墓δ苠憻捈柏撝赜柧?，造成骨折端分離、錯位［5］；患者體質(zhì)因素，體虛多病，營養(yǎng)不良會導致成骨能力低下。骨折延遲愈合常用臨床治療方案為切開內(nèi)固定并植骨，包括自體骨游離移植、骨膜移植及異體骨移植等，尤其是自體骨移植，由于不存在免疫排斥問題，一直視為最佳治療方法。自體骨移植常取髂骨植骨，髂骨屬松質(zhì)骨，內(nèi)含的紅骨髓可提供大量成骨細胞，誘導骨形成［6］，但存在手術創(chuàng)傷大及增加供骨區(qū)感染的概率等問題。

新鮮紅骨髓是有造血及成骨功能的多細胞復雜器官，骨髓基質(zhì)中骨源性干細胞和成骨前體細胞可在趨化因子，如在骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）的誘導下，逐漸形成纖維性骨痂，從而演變成軟骨及骨性骨痂［7］，這是骨髓自體移植治療骨折延遲愈合的理論基礎，勿需二次手術，創(chuàng)傷小，費用低，且并發(fā)癥少。呂發(fā)明［8］的研究結果顯示，經(jīng)皮自體髂骨血注射治療長干骨骨折術后延遲愈合6～12個月后，臨床有效率達96.8%。本研究中，9例鋼板或髓內(nèi)釘斷裂或變形患者行二次固定加植骨術后，與其余患者一并接受自體紅骨髓移植，對照組患者5個月后臨床愈合率、總有效率分別為23.33%和73.33%，11個月后愈合率和總有效率分別為93.33%和96.67%，與呂發(fā)明的研究結果相近，進一步證實自體紅骨髓移植是一種治療骨折延遲愈合的有效手段。

中醫(yī)認為，肝腎同源，腎主骨生髓，肝主筋藏血，脾為氣血生化之源，骨有賴于骨髓與營血的濡養(yǎng)，精血充盛則髓滿骨壯；腎陽虧虛，則生精養(yǎng)髓不足，肝血不足，無以榮筋，脾虛則氣血生化不足，運化無力，上述因素疊加，則致局部血液循環(huán)差，筋骨缺乏濡養(yǎng)，髓弱骨枯。因此，骨折遷延不愈病位在骨，實則與腎、肝、脾、氣血相關，為本虛標實之癥［9］，應以補腎益肝、益氣養(yǎng)血、填精補髓為基本治則。我院自擬接骨方中含15味中藥，方中淫羊藿、懷牛膝、杜仲等皆為補益肝腎之藥，溫補腎陽，養(yǎng)精填髓，用作君藥；當歸、黃芪、川芎補益氣血，三藥聯(lián)合丹參、桃仁、紅花活血行氣、破血祛瘀，此6味藥物用作臣藥，使營血得以輸送；骨碎補、自然銅、續(xù)斷等接骨續(xù)筋、散瘀鎮(zhèn)痛，骨碎補還能促進蛋白多糖的合成，從而促進骨鈣化，增強血ALP的活性，促進骨髓基質(zhì)細胞增殖，有助于成骨作用［10］，自然銅可促進膠原纖維形成和鈣、磷沉積，有助于骨痂形成［11］，麥冬養(yǎng)陰生津，生地養(yǎng)陰涼血，二者制補腎諸藥之燥烈，與上述接骨藥共為佐藥；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。上述諸藥合用，共奏補益肝腎、益氣活血、益髓健骨之功。

ALP主要由成骨細胞分泌，能水解對骨礦化有較強抑制作用的無機焦磷酸鹽，增強骨礦化，能反應成骨細胞的成骨能力；成骨細胞活性增強又可使Ca2＋釋放增多，促進骨鈣化。本研究中對觀察組患者在上述治療基礎上加服接骨方湯劑12周，治療后ALP和BGP均明顯高于治療前，且ALP顯著高于對照組（P＜0.05），說明觀察組的骨形成能力優(yōu)于對照組。治療5個月，觀察組總有效率高于對照組17.30%，隨訪完畢，觀察組平均愈合時間明顯少于對照組，說明加服接骨方湯劑后能明顯改善臨床療效，減少愈合時間。陳奕等［12］的研究結果顯示，自體骨髓移植聯(lián)合溫腎壯陽、益氣補脾中藥治療骨折術后延遲愈合，患者平均愈合時間為（7.0±0.4）個月，明顯少于單純骨髓移植患者的（8.8±0.3）個月（P＜0.05）。本研究結果與之相似。

綜上所述，我院自擬接骨方能提高成骨細胞活性，促進基質(zhì)鈣化，用于內(nèi)固定術后骨折的延遲愈合能顯著改善骨形成，縮短愈合時間，聯(lián)合自體紅骨髓移植療效明顯。

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R285.6；R289.5

A

1006－4931（2015）02－0077－03

2014－07－28）