張小英，呂發(fā)勤，唐 杰，韓宏彥

1航空總醫(yī)院，北京 100012；2解放軍總醫(yī)院，北京 100853

超聲彈性成像評價面肌彈性對面肌痙攣患者預(yù)后的影響

張小英1,2，呂發(fā)勤2，唐 杰2，韓宏彥1

1航空總醫(yī)院，北京 100012；2解放軍總醫(yī)院，北京 100853

目的超聲彈性成像觀察微血管減壓術(shù)前后面肌彈性變化對面肌痙攣患者預(yù)后影響。方法使用超聲彈性成像觀察正常對照組(n=30)和2013年4月- 2014年4月航空總醫(yī)院行微血管解壓術(shù)面肌痙攣患者(n=25)眼匝輪肌和咬肌彈性變化，以抽搐部位分為左側(cè)面肌痙攣組10例，右側(cè)面肌痙攣組15例。觀察術(shù)前1 d和術(shù)后1周面肌彈性變化對患者預(yù)后影響。結(jié)果正常對照組眼匝輪肌和咬肌左右對比應(yīng)變率比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；左側(cè)面肌痙攣組左右側(cè)對比眼匝輪肌縱切應(yīng)變比，術(shù)前下眼瞼(P=0.003)、術(shù)后上眼瞼(P=0.00)及術(shù)后下眼瞼(P=0.021)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；右側(cè)面肌痙攣組左右側(cè)對比眼匝輪肌縱切上術(shù)前下眼瞼(P=0.00)和上眼瞼(P=0.02)、術(shù)后上眼瞼(P=0.005)差異有統(tǒng)計學(xué)意義；顯示術(shù)前面肌痙攣組與正常對照組在眼匝輪肌上眼瞼及下眼瞼縱切應(yīng)變比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后患側(cè)與正常對照組差異也有統(tǒng)計學(xué)意義；面肌痙攣組眼匝輪肌術(shù)前術(shù)后自身未痙攣側(cè)同側(cè)對照、咬肌左右、術(shù)前術(shù)后未痙攣側(cè)及與正常對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后療效：完全緩解12%(3/25)，明顯緩解60%(15/25)，部分緩解20%(5/25)，無效8%(2/25)。結(jié)論超聲彈性成像技術(shù)可以實時定性評價眼匝輪肌和咬肌彈性變化，可作為其術(shù)后預(yù)后評價方法。

面肌痙攣；超聲彈性成像；微血管減壓術(shù)

面肌痙攣亦稱面肌抽搐或單側(cè)面肌痙攣癥，是一側(cè)面神經(jīng)受激惹非自主產(chǎn)生的良性功能性疾病。開始為一側(cè)眼瞼跳動，逐漸由上向下擴展到半側(cè)面肌，嚴(yán)重時可累及頸及肩部肌群。這種不自主痙攣，自己不能控制，情緒緊張、過度疲勞可使病情加重。病久后肌力逐漸減弱，晚期可發(fā)展到半側(cè)面癱，嚴(yán)重影響患者的身心健康。目前治療方法為微血管解壓術(shù)，但是尚缺乏有效手段來評價其療效。我們運用超聲彈性成像技術(shù)觀察來航空總醫(yī)院行微血管解壓術(shù)的面肌痙攣患者手術(shù)當(dāng)天或術(shù)前1 d和術(shù)后1周面肌硬度，預(yù)測其預(yù)后。

資料和方法

1研究對象 2013年4月- 2014年4月航空總醫(yī)院面肌痙攣患者25例，年齡(52.5±10.69)歲，男5例，女20例；臨床癥狀為一側(cè)面部肌肉抽搐，病程(3.03±1.05)年(表1)。所有患者均無其他神經(jīng)系統(tǒng)損害的陽性體征。左側(cè)面肌痙攣10例，年齡(49.7±8.3)歲；右側(cè)面肌痙攣15例，年齡(58.8±12.4)歲。正常對照組30例，男10例，女20例，年齡(38.5±2.12)歲，兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2面肌痙攣程度分級 按Cohen和Albert分級分為0 ～Ⅳ級[1]。0級：無痙攣；Ⅰ級：外部刺激引起瞬目增加；Ⅱ級：眼瞼、面肌輕微震動，但已經(jīng)影響病人的形象，特別是激動和見陌生人時發(fā)作明顯；Ⅲ級：痙攣明顯，有輕微功能障礙，多累及口角，睜眼困難；Ⅳ級：嚴(yán)重痙攣和功能障礙，睜眼困難，口角歪斜，可累及頸部肌肉，嚴(yán)重影響日常生活。本組Ⅰ級12%(3/25)，Ⅱ級72%(18/25)，Ⅲ級8%(2/25)，Ⅳ級8%(2/25)

3微血管解壓法 患者全麻后，采用側(cè)臥位，在耳后乳突切跡處做一長度為6 cm的稍彎切口，切除乙狀竇后直徑2 cm的顱骨，π字形切開硬膜。向前上方小心牽拉小腦，暴露前庭蝸神經(jīng)和面神經(jīng)。在面神經(jīng)出腦干的根部附近，尋找對神經(jīng)產(chǎn)生壓迫的血管。銳性解剖分離血管附近的蛛網(wǎng)膜粘連，解除血管對面神經(jīng)的壓迫。在血管和神經(jīng)之間放置Teflon墊片后，逐層關(guān)顱。術(shù)中電生理監(jiān)測。

4療效標(biāo)準(zhǔn) 按Cohen和Albert分級：完全緩解：痙攣強度分級降至Ⅰ級；明顯緩解：痙攣強度分級降2 ～ 3個等級；部分緩解：痙攣強度分級降1個等級；無效：痙攣強度分級無變化或加重。

5超聲掃查方法 術(shù)前1 d和術(shù)后1周面肌痙攣組和正常對照組行超聲檢查，使用儀器為美國Philips公司IU22，淺表探頭頻率為12 ～ 5 MHz，配QLAB軟件。機器設(shè)置條件為TIS 0.1，MI 0.7?；颊咂脚P位，雙眼自然閉合，眼匝輪肌比較薄，我們主要縱切掃查外眥上眼瞼和下眼瞼處肌肉；在面肌痙攣的掃查過程中，我們選擇面肌痙攣間歇期進(jìn)行，面部抽搐時無法獲得滿意圖像。首先用常規(guī)二維模式掃查患者眼匝輪肌或咬肌，操作者手持探頭輕輕接觸掃查部位，不施壓，分別縱切和(或)橫切眼匝輪肌和咬肌，等圖像穩(wěn)定后，再切換到彈性模式，行超聲彈性成像檢查。顯示病灶并相對固定探頭位置，手持探頭在感興趣部位(defined region of interest，ROI)做細(xì)微運動。等圖像穩(wěn)定后，按下Capature進(jìn)行動態(tài)存儲，待全部掃查結(jié)束后分析數(shù)據(jù)。每次采集的圖像必須成像維持2 ～ 3 s，以保證圖像的穩(wěn)定性，凍結(jié)保存靜態(tài)圖像。

6應(yīng)變率比值 彈性圖中以彩色編碼代表不同組織的彈性大小，綠色代表ROI組織的平均硬度，紅色代表較平均硬度更軟，藍(lán)色代表較平均硬度更硬。最后采用應(yīng)變率比值(strain ratio，SR)評估肌肉硬度，公式SR=ΔTissue1/ΔTissue2。ΔTissue1表示皮下脂肪組織的軸向應(yīng)變力；ΔTissue2表示面肌的軸向應(yīng)變力。在彈性圖上，1與2的取樣應(yīng)盡量保持同大小、同形狀，截取多幀穩(wěn)定圖像使用超聲診斷儀自帶的測量軟件測量。SR越高，表明感興趣區(qū)面肌應(yīng)變力越小，即在外力作用下其應(yīng)變力較差。

7統(tǒng)計學(xué)分析 采用CHISS統(tǒng)計軟件處理，測定值以±s表示。兩組自身對照及面肌痙攣組與正常對照組采用t檢驗， P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表 1 25例面肌痙攣患者臨床資料Tab. 1 Clinical data about 25 patients with HFS

結(jié) 果

1各組面肌應(yīng)變率比自身對照比較，正常對照組30例，眼匝輪肌上眼瞼和下眼瞼縱切及咬肌橫切和縱切，左右應(yīng)變比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。左側(cè)面肌痙攣組，術(shù)前左右側(cè)眼匝輪肌下眼瞼縱切差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)，術(shù)后眼匝輪肌上眼瞼(P=0.00)及下眼瞼縱切(P=0.021)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，同側(cè)術(shù)前與術(shù)后自身對照差異無統(tǒng)計學(xué)意義；右側(cè)面肌痙攣患者，術(shù)前左右側(cè)眼匝輪肌下眼瞼(P=0.00)和上眼瞼縱切上(P=0.02)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后眼匝輪肌上眼瞼(P=0.005)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)前與術(shù)后自身同側(cè)對照差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義；咬肌術(shù)前和術(shù)后左右及自身同側(cè)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2面肌痙攣組和正常對照組面肌應(yīng)變率比的比較，面肌痙攣組患側(cè)與正常對照組在眼匝輪肌上眼瞼或下眼瞼縱切上差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后患側(cè)與正常對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)；咬肌在面肌痙攣組與正常對照組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

3術(shù)后療效 完全緩解12%(3/25)，明顯緩解60%(15/25)，部分緩解20%(5/25)，無效8%(2/25)。

表2 正常對照組和面肌痙攣組術(shù)前1 d和術(shù)后1周面肌(眼匝輪肌和咬肌)彈性應(yīng)變率比數(shù)據(jù)的比較Tab. 2 Comparison of the strain ratio of facial muscle (orbicularis oculi muscle and masseter muscle) between control group and HFS group at 1 day before operation and 1 week after operation

討 論

微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的療效與很多因素相關(guān)[2-3]。據(jù)文獻(xiàn)報道MVD術(shù)后即明顯緩解率在50% ～ 61.5%，部分緩解率在20% ～ 50%，部分緩解的時間可為術(shù)后6個月甚至1年，長期隨訪的有效率為79% ～ 100%(平均85.8%)，5% ～ 20%的患者在術(shù)后2年內(nèi)可能復(fù)發(fā)。本組病例觀察時間較短，好轉(zhuǎn)占92%，無效僅占8%。面神經(jīng)微血管減壓手術(shù)是一項成熟有效地解除面肌痙攣的手術(shù)技術(shù)，已經(jīng)在全世界范圍內(nèi)應(yīng)用[4]。在其預(yù)后影響因素中，有研究者[4-6]指出以術(shù)中電生理監(jiān)測術(shù)中是否出現(xiàn)側(cè)向擴散反應(yīng)(lateral spread respone，LSR)來對手術(shù)預(yù)后進(jìn)行判斷，但是術(shù)中電生理監(jiān)測存在操作差異性、可比性較差及醫(yī)院條件限制無法實行術(shù)中監(jiān)測等限制，目前尚缺乏定量客觀指標(biāo)來評價其預(yù)后。

超聲彈性成像技術(shù)可以定性定量評價組織的彈性。在乳腺甲狀腺等良惡性病變鑒別中已得到了應(yīng)用，顯示很好的診斷價值[7]。另外在肝等彌漫性病變中如肝纖維化和肝硬化中也提示很好的診斷價值，減少不必要的穿刺和藥物治療后隨訪。在二維和彩色超聲診斷基礎(chǔ)上，超聲彈性增加了更多診斷信息，提供了組織的機械特性。人體組織在生理狀態(tài)下如自發(fā)性收縮或病理情況下如痙攣、抽搐等，觸診可知肌肉會變硬。肌肉伸縮性和彈性對極度活躍和松弛都很敏感。面肌痙攣患者因面神經(jīng)極度活躍導(dǎo)致面肌不自主抽搐，超聲彈性評價肌肉應(yīng)變比，可以客觀地反映面肌在面神經(jīng)沖動變化時導(dǎo)致的肌肉硬度改變，這對隨訪微血管減壓術(shù)后療效非常有用。

目前，已有一些研究者運用超聲彈性成像評價正常肌肉和肌腱、肌肉的一些相關(guān)疾病，顯示其硬度的變化[7-13](圖1、圖2)。本研究中，我們使用皮下脂肪層/肌肉應(yīng)變比來評價術(shù)前及術(shù)后面肌彈性變化。本研究結(jié)果表明，在健康人群中，使用超聲彈性成像技術(shù)對面肌進(jìn)行掃查，結(jié)果顯示其應(yīng)變比無統(tǒng)計學(xué)差異性，說明我們使用此評價面肌痙攣患者肌硬度變化是可行的。從結(jié)果中可以看出，肌肉應(yīng)變比可以反映肌肉張力在手術(shù)前后變化，主要表現(xiàn)在眼匝輪肌上，在術(shù)后其應(yīng)變比變大了，說明其硬度變小，肌肉相對術(shù)前更軟了；其咬肌變化沒有差異性。這與疾病發(fā)作過程是相符的，面肌痙攣首先是累及眼匝輪肌。不自主地瞬目增加，隨著病程推移會逐漸累及面神經(jīng)支配其他面部肌肉，嚴(yán)重累及頸及肩部其他肌群。在本組病例中前來就診患者，術(shù)前面肌痙攣強度Ⅳ級僅為8%，強度Ⅱ級為72%，痙攣發(fā)作時間最短6個月。兩組患者自身術(shù)前術(shù)后對照沒有差異性說明肌肉張力改變有個恢復(fù)過程，我們術(shù)后1周的觀察時間可能太短；在與健康人群的對比中，我們看到患者患側(cè)與健康人之間無論是術(shù)前和術(shù)后都有差異性，說明面肌痙攣對肌張力是有影響的。在面肌痙攣左側(cè)和右側(cè)術(shù)前及術(shù)后上下眼肌變化存在差異性，究其原因可能是腦神經(jīng)疾病的病因，不但與血管等直接壓迫刺激有關(guān)，而且面神經(jīng)的脫髓鞘改變和面神經(jīng)運動核的興奮性增高也是引起面肌痙攣持續(xù)存在的原因。減壓后，脫髓鞘病變再生修復(fù)和核團興奮性趨于平穩(wěn)需要不同時間來完成，所以導(dǎo)致了延遲愈合[14]。以前面肌痙攣患者術(shù)后評價主要根據(jù)患者自身感覺或觀察患者面部肌肉抽搐發(fā)作次數(shù)來判斷，具有很大主觀性，缺乏定量數(shù)據(jù)，無法進(jìn)行定量比較和隨訪。超聲彈性成像技術(shù)根據(jù)肌肉應(yīng)變比不同可以定量進(jìn)行比較。手術(shù)分解了責(zé)任血管對面神經(jīng)壓迫，面神經(jīng)發(fā)放神經(jīng)沖動減少了，其支配肌肉收縮下降了，其張力自然就降低了。隨著時間推移，其面肌硬度會有更進(jìn)一步改善，這尚需進(jìn)一步隨訪來評價。

圖 1 術(shù)前右側(cè)上眼瞼眼匝輪肌彈性圖圖上左側(cè)為二維圖，右側(cè)為感興趣區(qū)相應(yīng)彈性圖，紅色Strain1代表皮下脂肪應(yīng)變力，綠色Strain2代表肌肉應(yīng)變力，應(yīng)變率比(SR)=ΔTissue1/ΔTissue2，圖下方為應(yīng)變率比平均和標(biāo)準(zhǔn)差曲線圖圖 2 術(shù)后右側(cè)上眼瞼眼匝輪肌彈性圖Fig. 1 Strain ratio of orbicularis oculi muscle on the right upper eyelid before surgery in the right HFS group The upper left part of this picture is the two-dimension engineering drawing, and the upper right part of this picture is ROI elastography. Formula of the strain ratio (SR) =Δstrain1/Δstrain2. ΔStrain1 (Red circle) stands for the axial strain in the subcutaneous fat, Δstrain2 (green circle) for the axial strain of the facial muscle in the region of interest. The larger SR is, the softer the facial muscle stiffness in ROI isFig. 2 Strain ratio of orbicularis oculi muscle on the right upper eyelid after surgery in the right HFS group

本研究表明，超聲彈性成像可以評價面肌痙攣患者肌硬度變化，顯示了其術(shù)后肌硬度改變，應(yīng)變比可以作為評價其術(shù)后療效的1個半定量指標(biāo)。本組病例中，由于研究時間短，病例較少，沒有把面肌痙攣強度及病程持續(xù)時間進(jìn)行分層考慮，這對數(shù)據(jù)分析有影響。隨著研究深入，我們會根據(jù)痙攣強度和病程持續(xù)時間分層觀察其應(yīng)變比變化，減少混雜因素影響；并隨訪更長時間，觀察隨時間推移其肌應(yīng)變比改變，進(jìn)一步判斷其肌硬度的改變。

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Prognostic effect of elastosonography evaluation on facial muscle strain in hemifacial spasm patients

ZHANG Xiaoying1,2, LYU Faqin2, TANG Jie2, HAN Hongyan1

1Aviation General Hospital, Beijing 100012, China;2Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

TANG Jie. Email: txiner@vip.sina.com

ObjectiveTo assess the prognostic effect of the change of facial muscle strain in hemifacial spasm (HFS) patients with elastosonography before and after microvascular decompression (MVD).MethodsThe changes of orbicularis oculi muscle and masseter muscle strain in healthy subjects of control group (n=30) and hemifacial spasm patients of HFS group (n=25, including 10 on the left, 15 on the right according to the site of spasm) who underwent microvascular decompression in Aviation General Hospital from April 2013 to April 2014 were observed by elastosonography on 1st day preoperatively and seven days postoperatively respectively.ResultsThere was no difference in strain ratio of orbicularis oculi muscle between the upper eyelids and the lower ones as well as masseter muscle on left and right in control group. The strain ratio of orbicularis oculi muscle in left and right side in HFS left group had statistical difference in lower eyelid before operation (P=0.003), in both upper and lower lid after operation (P=0.000, P=0.021); The strain ratio of orbicularis oculi muscle in left and right side in HFS right group also had statistical difference in both lower and upper eyelid before operation (P=0.000, P=0.020) and in the upper lid after operation (P=0.005). The strain ratio of HFS group and control group showed significant difference in upper lid and lower lid, not only before MVD but also after MVD. Compared with the control group, there was no difference in the strain ratio of orbicularis oculi muscle in the non-HFS side before and after operation, the left and right side of masseter muscle, and the non-HFS lateral preoperatively and postoperatively in HFS group. Postoperative curative effect: the ratio of complete relief was 12% (3/25), obvious relief was 60% (15/25), incomplete relief was 20% (5/25), and no relief was 8% (2/25).ConclusionIt suggests that elastosonography can qualitatively detect the stress of muscle in real-time and measure the change of muscle stress as the ratio of strain which can be the prognostic evaluation method of HFS patients.

hemifacial spasm; elastosongraphy; microvascular decompression

R 445.1

A

2095-5227(2015)04-0359-05

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.04.016

時間：2015-01-14 18:29

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150114.1829.008.html

2014-07-28

國家自然科學(xué)基金項目(81071279)

Supported by the National Natural Science Foundation of China(81071279)

張小英，女，博士，副主任醫(yī)師，副教授。Email: xiao yingzhang6731@aliyun.com

唐杰，男，主任醫(yī)師，主任，教授，博士生導(dǎo)師。Email: txiner@vip.sina.com