白 樺，胡凌云，魏永芹，高志英，周新月，于 丹，孟元光

解放軍總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100853

妊娠期急性脂肪肝16例診療分析

白 樺，胡凌云，魏永芹，高志英，周新月，于 丹，孟元光

解放軍總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100853

目的探討妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)的臨床診療及預(yù)后。方法回顧性分析2009年12月- 2014年7月本院收治的16例AFLP臨床資料。結(jié)果16例發(fā)病孕周30+5～ 40+2(35.2±2.7)周，經(jīng)保肝、補(bǔ)充凝血因子、手術(shù)等綜合治療，14例好轉(zhuǎn)出院，2例出院后死亡，在我院分娩新生兒14例，死亡1例。結(jié)論早期診斷、及時(shí)終止妊娠、多學(xué)科合作、綜合治療是改善孕產(chǎn)婦及新生兒預(yù)后的關(guān)鍵。

妊娠期急性脂肪肝；早期診斷；治療

妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)是一種少見、發(fā)病于妊娠晚期的急性肝脂肪變性，以肝細(xì)胞內(nèi)含有大量脂肪微囊泡為特征[1]，發(fā)病率為1/7 000 ～ 1/16 000[2]。此病病因尚不明確，因起病急、病情進(jìn)展快，易造成急性肝腎功能等多臟器功能衰竭，甚至引起彌散性血管內(nèi)凝血，嚴(yán)重危及母兒生命。1980年孕婦病死率高達(dá)85%，圍產(chǎn)兒死亡率接近90%[3]。近年對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不斷提高，產(chǎn)婦病死率已降至18%，圍產(chǎn)兒死亡率約為23%[4]。早期診斷、及時(shí)治療、適時(shí)終止妊娠對(duì)提高母兒預(yù)后至關(guān)重要。本文回顧性分析了我院診治的16例妊娠期急性脂肪肝的臨床資料，報(bào)告如下。

資料和方法

1資料來源 本院2009年12月- 2014年7月收治的明確診斷為AFLP的患者16例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參見曹澤毅主編《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[1]。隨訪時(shí)間為2014年10月7日。

2方法 1)診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)核：近年多有國內(nèi)外文獻(xiàn)推薦使用Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]診斷AFLP。本研究中，5例已在外院確診，分娩前情況不詳，余11例分娩前入院患者經(jīng)Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)核。2)治療情況，孕產(chǎn)婦及圍生兒結(jié)局。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料以表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用成組資料秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1一般資料 16例AFLP患者中初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦7例；年齡20 ～ 36(27.6±4.0)歲；發(fā)病孕周30+5～ 40+2(35.2±2.7)周。其中雙胎2例，三胎1例。本院剖宮產(chǎn)11例，順產(chǎn)5例，外院分娩后轉(zhuǎn)入我院治療5例(剖宮產(chǎn)3例，順產(chǎn)2例)。

2臨床癥狀及體征 16例中，11例以消化道癥狀首發(fā)(占68%)，包括喜冷食、厭油膩、惡心嘔吐、乏力，伴或不伴血壓升高；2例以皮膚黃染、下腹痛為首發(fā)，占12.5%；2例臨產(chǎn)而無AFLP相關(guān)癥狀，占12.5%；1例產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常入院。

3B超檢查 13例行肝膽超聲，7例B超示脂肪肝表現(xiàn)，6例未見異常。肝穿刺活檢以往被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)[7]，但由于患者常合并凝血功能異常，有導(dǎo)致出血可能，本院16例患者均未做。

4分娩前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化 在我院分娩的11例患者白細(xì)胞在分娩后呈先升后降的趨勢(shì)，血紅蛋白分娩后急劇下降，肝功能分娩后立即好轉(zhuǎn)，腎功能產(chǎn)后4 d逐漸恢復(fù)，凝血功能恢復(fù)較慢，但出院時(shí)均恢復(fù)正常。此11例AFLP實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化見表1。

5診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)核 本研究中，11例分娩前入院患者經(jīng)Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)核，其中符合≥7項(xiàng)者7例(3個(gè)8項(xiàng)，4個(gè)7項(xiàng))，符合6項(xiàng)者2例，符合5項(xiàng)者1例，符合4項(xiàng)者1例。確診指標(biāo)符合≥7項(xiàng)者平均住院時(shí)間(15.29±7.25) d，3例行連續(xù)性床旁血液凈化治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)后好轉(zhuǎn)；符合＜7項(xiàng)者平均住院時(shí)間(7.75±2.87) d，均未行CRRT治療，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

6治療情況 入院后給予孕周＜34周孕婦地塞米松促胎肺成熟，所有孕婦均給予保肝藥物，補(bǔ)充纖維蛋白原等對(duì)癥支持治療。多學(xué)科會(huì)診，積極準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)術(shù)。16例中，11例在我院分娩，從住院診斷或高度懷疑AFLP到分娩的時(shí)間均＜24 h，8例剖宮產(chǎn)平均時(shí)間(8.41±5.90) h，最長的20 h 50 min，最短的只有3 h，3例順娩平均時(shí)間(2.00± 1.80) h。術(shù)中靜脈補(bǔ)充血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原，留置腹腔乳膠引流管便于引流及觀察腹腔出血情況。術(shù)后給予抗感染、補(bǔ)液、促宮縮、糾正凝血功能障礙、保肝、護(hù)腎、補(bǔ)充人血白蛋白等對(duì)癥治療。病情危重入重癥醫(yī)學(xué)科行呼吸機(jī)支持，CRRT等支持治療。

7孕產(chǎn)婦結(jié)局 2例產(chǎn)后轉(zhuǎn)入我院積極搶救，但因合并產(chǎn)后大出血及多器官功能障礙，病情危重，家屬放棄治療出院，隨訪死亡。14例好轉(zhuǎn)出院，其中1例剖宮產(chǎn)術(shù)后因腹壁血腫再次行探查術(shù)，清除血腫止血后病情好轉(zhuǎn)。對(duì)14例患者進(jìn)行隨訪，2例失訪，余12例肝功能均恢復(fù)正常且未再孕。病死率為12.5%。

8圍生兒情況 雙胎2例，三胎1例。共娩出新生兒20個(gè)，其中男嬰17個(gè)，女嬰3個(gè)，死亡3個(gè)(均為男嬰)。其中在我院分娩新生兒14個(gè)，死亡1個(gè)，病死率7.1%。體質(zhì)量1 100 ～ 3 150(2 254.6±482.2) g。重度窒息6例，輕度窒息2例，余6例正常。隨訪1例嬰兒于生后40 d死亡，余均體健。新生兒具體評(píng)分見表2。

表1 11例AFLP實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)Tab. 1 Laboratory indexes of 11 AFLP patients ()

表1 11例AFLP實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)Tab. 1 Laboratory indexes of 11 AFLP patients ()

aP＜0.05,bP＜0.01, vs before labor

Before labor1 d after labor4 d after laborPre-discharge WBC (×109/L)15.7±7.920.7±7.316.4±6.08.5±2.0bHb (g/L)106.9±18.688.5±14.6a100.2±12.6100.3±7.7 PT (s)19.3±3.518.7±3.515.6±1.9b13.6±0.5bAPTT (s)48.5±14.648.1±7.843.2±6.538.0±8.4 ALT (U/L)305.5±192.0140.6±79.1a39.0±14.3b32.6±11.2bAST (U/L)324.6±288.1180.5±26.252.8±26.3b39.8±11.8bTBIL (μmol/L)87.6±53.283.4±48.379.5±54.342.2±26.7aDBIL (μmol/L)62.8±33.559.7±40.161.2±51.228.1±21.8bUA (μmol/L)612.0±140.1610.7±132.2327.5±164.1b212.6±75.8bScr (μmol/L)157.6±41.2160.4±35.476.5±16.7b55.7±10.8bALB (g/L)28.2±4.127.1±2.629.8±4.432.9±4.6a

表2 新生兒Apgar評(píng)分Tab. 2 Apgar score of newborns (n=14)

討 論

1發(fā)病特點(diǎn)及病因 目前研究[8]認(rèn)為，AFLP發(fā)病多與年齡無關(guān)，多發(fā)于孕晚期、初產(chǎn)婦、多胎妊娠及孕男胎者，與本研究中的結(jié)果一致。AFLP病因未明，目前認(rèn)為，該病的發(fā)生可能與長鏈3-羥酰CoA脫氫酶(long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase，LCHAD)的缺陷、感染、多胎妊娠所致抗纖維蛋白酶活性不足、孕期雌孕激素水平的變化、妊娠期高血壓有極大的相關(guān)性[2,9]。AFLP患者再孕有一定的復(fù)發(fā)傾向[10]，胎兒LCHAD缺乏為隱性遺傳，因此高危孕婦及胎兒均應(yīng)行產(chǎn)前篩查[11]，以降低疾病發(fā)病率，改善母兒預(yù)后。

2診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)核 11例分娩前入院患者經(jīng)Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)核，9例可診斷為AFLP，2例未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)。分析其原因，考慮與兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。以往診斷標(biāo)準(zhǔn)中臨床表現(xiàn)為上腹不適、喜冷食，而Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)明確提出了臨床表現(xiàn)為煩渴/多尿及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血氨值。但有文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)為可以適當(dāng)放寬確診指標(biāo)至5項(xiàng)，且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)數(shù)目越多，病情越重[12]。從本研究觀察所見，符合Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目越多則病情越危重。

3分娩后病情加重原因分析 本組分娩后第2天肝功能指標(biāo)較前有明顯好轉(zhuǎn)，這是解除分娩狀態(tài)與保肝藥物治療的共同結(jié)果。而其他指標(biāo)基本無明顯好轉(zhuǎn)，血紅蛋白下降，白細(xì)胞有明顯上升?？紤][13-15]：1)肝功能已受損，肝代謝及解毒功能下降，代謝廢物清除率降低，即使解除妊娠也無法立即完全恢復(fù)；2)肝功能受損時(shí)母兒的耐受力較差，分娩時(shí)體力消耗及分娩給產(chǎn)婦帶來的生理變化會(huì)進(jìn)一步增加肝的負(fù)擔(dān)。

4產(chǎn)后出血的防治 肝功能的損害：大大增加了產(chǎn)后出血的發(fā)生率。分娩前及分娩時(shí)及時(shí)補(bǔ)充凝血因子、血漿、纖維蛋白原，分娩后使用縮宮素的同時(shí)改善凝血功能，不僅可補(bǔ)充血容量、改善血紅蛋白含量，也可有效減少血小板聚集、減輕黃疸，有利于病情的控制。本研究中為預(yù)防產(chǎn)后出血，于入院后即給予纖維蛋白原，術(shù)中輸注血漿、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物。胎兒娩出后給予縮宮素靜滴，卡前列甲酯栓舌下含服促進(jìn)子宮收縮減少出血量，并于腹腔留置粗乳膠引流管一根，皮下留置皮片引流，補(bǔ)充白蛋白，在本院分娩的患者無產(chǎn)后出血的發(fā)生。本研究中1例因產(chǎn)后大出血入院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院分娩前未及時(shí)補(bǔ)充凝血因子、纖維蛋白原糾正凝血。1例剖宮產(chǎn)后因腹壁血腫再次行探查術(shù)，該案例發(fā)生于2009年，可能與當(dāng)時(shí)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)有限，凝血因子補(bǔ)充不足，且剖宮產(chǎn)術(shù)后未留置引流條有關(guān)。

5新生兒結(jié)局分析 近年來AFLP產(chǎn)婦病死率已降至18%，圍產(chǎn)兒死亡率約為23%，而我院孕婦病死率為12.5%，圍產(chǎn)兒死亡率為7.1%。母體肝功能受損嚴(yán)重易導(dǎo)致胎盤缺血、缺氧，造成羊水糞染、胎兒窘迫，甚至是胎死宮內(nèi)，增加圍產(chǎn)兒病死率。目前認(rèn)為，一旦確診或高度懷疑AFLP時(shí)，無論病情輕重、病程早晚，均應(yīng)盡快終止妊娠[16]。我院圍產(chǎn)兒的病死率遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)中報(bào)道的病死率，分析其原因，考慮為：1)縮短診斷到分娩的時(shí)間。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，從發(fā)病到終止妊娠的時(shí)間間隔與母胎病死率關(guān)系密切[16]。在我院分娩的11例從住院診斷或高度懷疑AFLP到分娩的時(shí)間均＜24 h。2)分娩方式盡量使用剖宮產(chǎn)。國內(nèi)學(xué)者回顧性分析發(fā)現(xiàn)[17]，陰道分娩時(shí)產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率均明顯高于剖宮產(chǎn)組。陰道分娩僅適用于宮頸條件好、胎兒較小、已臨產(chǎn)、估計(jì)短期內(nèi)可陰道分娩者。我院3例順娩平均時(shí)間(2.00±1.80) h。3)搶救護(hù)理措施積極：術(shù)前給予地塞米松促進(jìn)胎肺成熟，分娩后對(duì)于窒息新生兒由兒科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師共同協(xié)作完成搶救及護(hù)理，快速斷臍后立即置于輻射臺(tái)，擺正體位，清理呼吸道后，行氣管插管，復(fù)蘇氣囊正壓通氣同時(shí)胸外按壓，必要時(shí)給予1∶10 000腎上腺素，納洛酮臍靜脈注射。復(fù)蘇后轉(zhuǎn)兒科病房進(jìn)一步治療。4)術(shù)前術(shù)中予以對(duì)癥支持，尤其是補(bǔ)充凝血因子、纖維蛋白原等是治療的關(guān)鍵。5)多科聯(lián)合會(huì)診如麻醉科、血液科、消化內(nèi)科、腎病科、重癥監(jiān)護(hù)科、小兒內(nèi)科等，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)根據(jù)病情調(diào)整治療方案。

總而言之，早期診斷，及時(shí)終止妊娠，預(yù)防產(chǎn)后出血，使用保肝藥物，多學(xué)科會(huì)診、綜合治療，設(shè)立孕產(chǎn)婦搶救綠色通道，這些都是搶救成功率高的關(guān)鍵所在。

1 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］. 2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：290-291.

2 張麗志，劉清華，趙忠楨.妊娠期急性脂肪肝研究進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)：婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)，2006，33（4）：272-276.

3 余燕， 莊玨萍， 王榕娟， 等. 妊娠急性脂肪肝臨床分析［J］. 現(xiàn)代診斷與治療， 2007， 18（6）： 380-381.

4 Lee NM， Brady CW. Liver disease in pregnancy［J］. World J Gastroenterol， 2009， 15（8）：897-906.

5 Joshi D， James A， Quaglia A， et al. Liver disease in pregnancy［J］. Lancet， 2010， 375（9714）：594-605.

6 Knight M， Nelson-Piercy C， Kurinczuk JJ， et al. A prospective National study of acute fatty liver of pregnancy in the UK［J］. Gut，2008， 57（7）： 951-956.

7 Ch'ng CL， Kingham JG， Morgan M. Acute fatty liver in pregnancy in the UK［J］. Gut， 2009， 58（3）： 467.

8 Bahloul M， Dammak H， Khlaf-Bouaziz N， et al. Acute fatty liver of pregnancy. About 22 cases［J］. Gynecol Obstet Fertil， 2006， 34（7-8）：597-606.

9 Natarajan SK， Thangaraj KR， Eapen CE， et al. Liver injury in acute fatty liver of pregnancy： possible Link to placental mitochondrial dysfunction and oxidative stress［J］. Hepatology， 2010， 51（1）：191-200.

10 Bacq Y. Liver diseases unique to pregnancy： A 2010 update［J］. Clin Res Hepatol Gastroenterol， 2011， 35（3）： 182-193.

11 Lee NM， Brady CW. Liver disease in pregnancy［J］. World J Gastroenterol， 2009， 15（8）： 897-906.

12 李艷萍，王珊，李善玲，等.Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)在妊娠期急性脂肪肝診斷及病情評(píng)估中的價(jià)值［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，17（8）：559-562.

13 Morikawa M， Yamada T， Yamada T， et al. Antithrombin activity，platelet count， hemoglobin concentration and hematocrit value determined immediately before vaginal delivery among healthy women［J］. Hokkaido Igaku Zasshi， 2012， 87（4-5）：141-146.

14 Yamada T， Ishikawa S， Kataoka S， et al. Coagulation/fibrinolysis and laboratory characteristics of pregnant women with severely depressed antithrombin activity［J］. Hypertens Pregnancy， 2013， 32（3）：235-244.

15 Minakami H， Morikawa M， Yamada T， et al. Differentiation of acute fatty liver of pregnancy from syndrome of hemolysis， elevated liver enzymes and low platelet counts［J］. J Obstet Gynaecol Res， 2014，40（3）： 641-649.

16 Aso K， Hojo S， Yumoto Y， et al. Three cases of acute fatty liver of pregnancy： postpartum clinical course depends on interval between onset of symptoms and termination of pregnancy［J］. J Matern Fetal Neonatal Med， 2010， 23（9）：1047-1049.

17 衛(wèi)薔，何國琳，嚴(yán)小麗，等.妊娠急性脂肪肝11例早期診治分析［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24（6）：437-439.

Diagnosis and treatment of acute fatty liver during pregnancy: A report of 16 cases

BAI Hua, HU Lingyun, WEI Yongqin, GAO Zhiying, ZHOU Xinyue, YU Dan, MENG Yuanguang

Department of Obstetrics and Gynecology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

MENG Yuanguang. Email: meng6512@vip.sina.com

ObjectiveTo study the clinical diagnosis, treatment and prognosis of acute fatty liver during pregnancy (AFLP).MethodsClinical data about 16 AFLP patients admitted to our hospital from December 2009 to July 2014 were retrospectively analyzed.ResultsThe mean maternal age of 16 AFLP patients were 35.2±2.7 weeks (range, 30+5- 40+2weeks), after the treatment of liver-protective drugs, coagulation factors and surgery, 14 cases survived and 2 died after discharged. 14 newborns were born in our hospital and 1 case died.ConclusionEarly diagnosis, timely termination of pregnancy, multidisciplinary collaboration and combined treatment are important in ensuring a successful maternal and fetal outcome.

acute fatty liver of pregnancy; early diagnosis; therapy

R 711.71

A

2095-5227(2015)04-0342-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.04.011

時(shí)間：2014-12-25 11:05

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141225.1105.001.html

2014-10-13

基金課題：北京市科技支撐課題(2013BA101B04)

Supported by the Beijing Science and Technology Program(2013BA101B04)

白樺，女，在讀碩士，醫(yī)師。研究方向：婦科腫瘤。Email: baihua.353@163.com

孟元光，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。Email: me ng6512@vip.sina.com