楊 帆，肖 偉，楚小鋒，司良毅

1第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 老年病特診科，重慶 400038；2第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院 急診科，重慶 400038；3重慶市武警總院 心內(nèi)科，重慶 400038

紅細胞分布寬度與靜脈溶栓治療急性心肌梗死療效的相關性

楊 帆1，肖 偉2，楚小鋒3，司良毅1

1第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 老年病特診科，重慶 400038；2第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院 急診科，重慶 400038；3重慶市武警總院 心內(nèi)科，重慶 400038

目的探討行靜脈溶栓治療的急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者紅細胞分布寬度(red blood cell volume distribution width，RDW)差異的臨床意義。方法收集第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院2003年8月- 2013年8月268例行靜脈溶栓治療的急性心肌梗死患者相關病史、實驗室結(jié)果和心肌梗死溶栓血流灌注(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)分級等。依據(jù)TIMI分級分為TIMI 0 ～ 1組和TIMI 2 ～ 3組，定義RDW＞14.8%為高RDW。分析各組相關輔助檢查結(jié)果。結(jié)果TIMI 0 ～ 1組和TIMI 2 ～ 3組在性別、三酰甘油(triglyceride，TG)、超敏C反應蛋白(high-sensitive C-reactive protein， hs-CRP)、肌鈣蛋白Ⅰ(cardiactroponinⅠ，c-TnⅠ)、RDW等差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。Logistic回歸分析表明，RDW與TIMI 0 ～ 1級存在獨立相關性(OR為1.239，95%可信區(qū)間為1.130 ～ 1.358，P＜0.05)。結(jié)論高RDW與AMI行靜脈溶栓后再灌注不良呈正相關。

紅細胞分布寬度；急性心肌梗死；靜脈溶栓治療

紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)是定量表示紅細胞體積變異的重要參數(shù)[1]。近年來多項研究顯示RDW與心血管事件相關，其對心血管事件的發(fā)生率及患者的預后評估有重要的臨床意義[2]。然而，關于RDW與行靜脈溶栓治療急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者血液相關指標的細化研究尚未見報道。本研究通過對268例確診AMI并行靜脈溶栓治療患者的RDW和相關臨床資料、生化指標進行回顧分析，探討RDW與經(jīng)靜脈溶栓的AMI患者療效的相關性，提高對RDW的臨床認識。

資料和方法

1臨床資料 收集第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院2003年8月- 2013年8月268例＞65歲確診AMI并經(jīng)靜脈溶栓治療的患者為研究對象。AMI的診斷標準至少符合以下3條中的2兩條：1)具備缺血性胸痛的臨床癥狀；2)心電圖的動態(tài)變化；3)心肌損傷的血清心肌標記物的動態(tài)變化。本研究排除年齡＜65歲、孕婦、有慢性阻塞性肺病、血液系統(tǒng)疾病、近期輸血史、肝腎疾病、甲狀腺疾病及惡性腫瘤的患者[3]。

2實驗分組及檢測指標 根據(jù)患者心肌梗死溶栓血流灌注(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)分級，將患者分為TIMI 0 ～ 1組(溶栓后再灌注不良，n=47)和TIMI 2 ～ 3組(溶栓后再灌注較好，n=221)；根據(jù)患者RDW水平，將RDW＞14.8%分為A組(n=74)，RDW＜14.8%分為B組(n=194)。收集患者臨床資料，包括年齡、性別、糖尿病、高血壓、三酰甘油(triglyceride，TG)、超敏C反應蛋白(high-sensitive C-reactive protein，hs-CRP)、血清肌鈣蛋白Ⅰ(cardiactroponinⅠ，c-TnⅠ)、急診入院RDW和溶栓后RDW、TIMI血流分級等數(shù)據(jù)，觀察RDW不同組間指標差異及對TIMI的影響。

3溶栓方法 患者使用瑞替普酶10×106U加肝素75 U/kg靜脈注射，30 min后重復相同劑量1次。溶栓結(jié)束后持續(xù)靜脈滴注75 U/kg肝素48 h，維持ACT為正常對照的1.5 ～ 2.0倍；隨后改為低分子肝素5 000 U/12 h皮下注射，共3 d。根據(jù)患者病情使用阿司匹林口服、硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI及抗心律失常藥對癥處理治療。

4統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計分析。連續(xù)變量以±s表示，比較采用t檢驗。分類變量以百分數(shù)(%)表示，比較采用χ2檢驗。采用Logistic多元線性回歸分析RDW及相關指標，分析AMI患者靜脈溶栓后再灌注不良的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1兩組臨床資料比較 TIMI 0 ～ 1組共47例患者(17.54%)，TIMI 2 ～ 3組共221例患者(82.46%)。RDW的總平均水平為(14.64±1.16)%，其中高RDW(＞14.8%)有74例，占27.61%。TIMI 0 ～ 1組和TIMI 2 ～ 3組患者在年齡、高血壓、糖尿病、冠心病史和溶栓目標血管等資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。TIMI 0 ～ 1組患者的女性比例、TG、hs-CRP、c-TnI均高于TIMI 2 ～ 3組(P＜0.05)。TIMI 0 ～ 1組的RDW顯著高于TIMI 2 ～ 3組(34.04% vs 26.13%， P＜0.05)。見表1。

表1 TIMI 0 ～ 1組和TIMI 2 ～ 3組患者臨床資料的比較分析Tab.1 Comparison of TIMI 0-1 and TIMI 2-3 tissues (n, %)

2Logistic多元線性回歸分析 以TIMI為因變量，以年齡、性別、糖尿病、高血壓、TG、hs-CRP、c-TnI、冠心病史、溶栓目標血管、RDW為自變量進行Logistic線性逐步回歸分析。多元線性逐步分析顯示，TG、hs-CRP、c-TnI、RDW與TIMI 0 ～ 1存在獨立相關性。其中相關性最大的因素為RDW(OR=1.239，P＜0.05)，這提示RDW與AMI患者溶栓效果不佳具有密切相關性，其次為TG、c-TnI、hs-CRP。見表2。

3RDW、TG、c-TnI、hs-CRP與發(fā)生TIMI 0 ～ 1級的相關性分析：將TIMI 0 ～ 1級發(fā)生與RDW、TG、c-TnI、hs-CRP進行秩相關分析，結(jié)果顯示，行靜脈溶栓治療后的AMI患者發(fā)生TIMI 0 ～ 1的風險中，相關性最大的因素為RDW，說明RDW與行靜脈溶栓治療AMI患者溶栓效果不佳具有密切相關性。其次為TG、c-TnI、hs-CRP。見表3。

表2 以TIMI為因變量的Logistic 多元線性回歸分析Tab. 2 Logistic regression analysis of TIMI as the dependent variable

表3 TIMI 0 ～ 1級與RDW、TG、c-TnI、hs-CRP的相關性比較Tab. 3 Correlation between TIMI 0-1 and RDW, TG, c-TnI, hs-CRP

討 論

AMI是威脅人類健康的較為常見的心血管疾病之一，RDW作為對AMI遠期預后的一項評價指標已得到公認[4-5]。在實際臨床運用中，RDW常被用于缺鐵性貧血和小細胞低色素性貧血的分類及鑒別診斷，也用于某些白血病的判斷[6]。但近來的研究表明，RDW的高表達與心力衰竭、心肌梗死、冠心病及行血管造影術患者死亡率呈明顯正相關，RDW可用于患者心血管事件發(fā)生率和死亡率的預測[7]。然而，RDW與AMI患者靜脈溶栓治療效果的評價研究尚未闡明。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)RDW、TG、c-TnI及hs-CRP可以很好地反映AMI患者行靜脈溶栓后的再灌注情況，RDW、TG、c-TnI及hs-CRP與AMI患者靜脈溶栓治療效果不佳具有密切相關性，其中高RDW與溶栓后TIMI血流分級較差、再灌注效果不良的正相關性最高，其次為TG、c-TnI以及hs-CRP。臨床上常以TIMI≥2級血流為判斷梗死血管再灌注成功[8]。本研究提取TIMI分級結(jié)果，根據(jù)其對AMI患者冠狀動脈造影的血流進行評價發(fā)現(xiàn)：高RDW組TIMI 2 ～ 3級血流和低RDW組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，低RDW組的梗死相關血管再通率顯著高于高RDW組。這表明低RDW水平的AMI患者，行靜脈溶栓治療可以在早期再灌注達到TIMI 2級血流以上。Karabulut等[2]研究也有類似的結(jié)論，他們通過對556位ST抬高型AMI患者的回顧分析發(fā)現(xiàn)，高RDW與TIMI低于Ⅲ級血流的發(fā)生率呈正相關。

高血脂為心血管疾病主要的致病因素之一，血清CRP與血脂的聯(lián)合檢測對于心血管疾病的早期診治有重要意義。既往認為，AMI發(fā)生時，測定來源于心肌的CK-MB對AMI的診治有重要的臨床意義[9-10]。但研究發(fā)現(xiàn)，心肌受損后，心肌肌鈣蛋白復合物釋放到血液中，肌鈣蛋白在檢測AMI時具有高度的特異性和靈敏度[11]。因此，TG、c-TnI及hs-CRP被認為是AMI發(fā)生的危險因素。據(jù)此，本研究通過對268名行靜脈溶栓的AMI患者的資料回顧分析，發(fā)現(xiàn)TG高的AMI患者經(jīng)過靜脈溶栓治療后效果不佳的風險為9倍。hs-CRP和c-TnI與AMI患者行靜脈溶栓再灌注效果顯著相關，高hs-CRP和c-TnI是AMI患者行靜脈溶栓再灌注失敗的危險因素。

RDW與AMI之間的病理生理機制目前尚無統(tǒng)一的說法。研究表明，血液抗氧化劑水平與RDW水平呈負相關[12]，氧化損傷水平增高患者(如肺功能差或需要做透析的患者)的RDW水平顯著升高[13-14]。RDW水平的升高提示網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能受阻或鐵代謝功能障礙，這些細胞功能障礙的發(fā)生都可能直接加速病情的惡化[15]。考慮AMI的發(fā)生發(fā)展是緩慢進展急性發(fā)生的過程，因此研究認為，在AMI的發(fā)生發(fā)展過程中引起慢性紅細胞穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)異常，從而影響了RDW的表達[16]。本研究觀察了RDW、TG、c-TnI以及hs-CRP與AMI溶栓后血管TIMI分級之間的相互關系，具有一定的創(chuàng)新性。然而，本研究的設計是回顧性非隨機調(diào)查，數(shù)據(jù)來源于單中心，靜脈溶栓治療手段都是瑞替普酶，只能說明該藥物影響下的臨床變化，故不能徹底反映整個靜脈溶栓策略對患者的影響。對于已觀察到的RDW與相關指標的相互作用機制尚不明確，未來我們將進一步深入研究和闡述。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，TG、hs-CRP、c-TnI、RDW與AMI患者TIMI 0 ～ 1級行靜脈溶栓治療效果不佳存在獨立相關性，其中相關性最大的因素為RDW，提示高RDW是AMI患者行靜脈溶栓治療的一項獨立相關危險因素，應引起臨床重視。

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Relationship between patients with acute myocardial infarction underwent intravenous thrombolytic therapy and red cell distribution width

YANG Fan1, XIAO Wei2, CHU Xiaofeng3, SI Liangyi1

1Department of Geriatrics, the First Affiliate Hospital of the Third Military Medical University, Chongqing 400038, China;2Department of Emergency, Southwest Hospital, the Third Military Medical University, Chongqing 400038, China;3Department of Cardiology, the General Hospital of Chinese People's Armed Police Forces, Chongqing 400038, China

SI Liangyi. Email:dsjydxsly@163.com

ObjectiveTo investigate the relationship between patients with acute myocardial infarction (AMI) underwent intravenous thrombolytic therapy and red cell distribution width (RDW).MethodsClinical data about 268 patients with AMI receiving thrombolytic therapy in the First Affiliate Hospital of the Third Military Medical University from August 2003 to August 2013, including related medical history, experimental results and thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) level, were retrospectively analyzed. According to TIMI level, all patients were classified into TIMI 0-1 group and TIMI 2-3 group, and the RDW＞14.8% was identified as high RDW. Odds ratio (OR) of incident complication was calculated using logistic regression.ResultTIMI 0-1 group and TIMI 2-3 group had significant difference in gender, triglyceride (TG), high-sensitive C-reactive protein (hs-CRP), cardiac troponin I (c-TnI), and RDW (P＜0.05). Meanwhile, logistic regression analysis showed that high RDW (＞14.8%) was positively correlated with TIMI flow 0-1 as independent predictors (odds ratio: 1.239, 95% confidence interval 1.130- 1.358; P＜0.05).ConclusionHigh RDW level is positively correlated with the worse reperfusion in AMI treated with intravenous thrombolysis.

red blood cell volume distribution width; acute myocardial infarction; intravenous thrombolytic therapy

R 542.22

A

2095-5227(2015)04-0329-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.04.008

時間：2015-01-08 11:01

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150108.1101.005.html

2014-06-13

楊帆，男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：老年病。Email: dsjydxsly@163.com

司良毅，男，教授，博士生導師。Email: dsjydxsly@163. com