徐興華，陳曉雷，劉 磊，武 琛，張 軍，許百男

解放軍總醫(yī)院 神經(jīng)外科，北京 100853

高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開顱手術(shù)療效比較

徐興華，陳曉雷，劉 磊，武 琛，張 軍，許百男

解放軍總醫(yī)院 神經(jīng)外科，北京 100853

目的比較高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除與開顱手術(shù)血腫清除的療效和預(yù)后。方法總結(jié)我院神經(jīng)外科2009年6月- 2013年12月收治的164例幕上高血壓腦出血患者，分別采用神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫(89例)和開顱手術(shù)清除血腫(75例)，比較兩組患者血腫清除率、手術(shù)時間、手術(shù)失血量、術(shù)后1周格拉斯哥評分(glasgow coma scale，GCS)、住院天數(shù)和術(shù)后6個月改良Rankins(modified rankin scale，mRS)評分的差異。結(jié)果內(nèi)鏡組與開顱組術(shù)前資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)。血腫清除率：內(nèi)鏡組90.3%±5.6%，開顱組82.1%±8.3% (P＜0.01)；手術(shù)時間：內(nèi)鏡組(1.7±0.8) h，開顱組(5.1±1.6) h (P＜0.01)；手術(shù)失血量：內(nèi)鏡組(94.4±99.1) ml，開顱組(610.7±612.7) ml (P＜0.01)；術(shù)后1周GCS評分：內(nèi)鏡組11.6±3.3，開顱組8.4±4.5 (P＜0.01)；住院時間：內(nèi)鏡組(11.9±7.2) d，開顱組(13.3±8.7) d (P＜0.05)；術(shù)后6個月mRS評分：內(nèi)鏡組3.2±1.8，開顱組4.1±1.6，內(nèi)鏡組患者預(yù)后顯著優(yōu)于開顱組患者(P＜0.01)。結(jié)論高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)可行、微創(chuàng)高效，能夠改善病人的手術(shù)療效和預(yù)后。

高血壓腦出血；神經(jīng)內(nèi)鏡；微侵襲神經(jīng)外科

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見急癥，全世界每年有超過100萬人死于高血壓腦出血[1-2]，中國高血壓腦出血發(fā)病率高達(dá)60/100 000 ～ 80/100 000[3]。隨著微侵襲神經(jīng)外科與神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除手術(shù)成為高血壓腦出血治療的重要手段[4]。為進(jìn)一步認(rèn)識和評價神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除手術(shù)在腦出血治療中的意義，本文對我院神經(jīng)外科兩種手術(shù)方法療效總結(jié)報告如下。

對象和方法

1研究對象 2009年6月- 2013年12月手術(shù)治療的高血壓腦出血患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：1)發(fā)病后48 h內(nèi)入院；2)有明確高血壓病史；3)經(jīng)腦CT證實幕上腦出血，血腫量＞20 ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)腦干出血及腦干功能衰竭者；2)顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形引起的出血；3)繼發(fā)于腦梗死的出血；4)血腫主要在腦室，僅行腦室外引流者。共收集164例患者，根據(jù)手術(shù)方法分為內(nèi)鏡組(89例)和開顱組(75例)。

2術(shù)前血腫體積計算 所有患者術(shù)前及術(shù)后24 h常規(guī)行頭顱CT掃描。血腫體積利用免費圖像分析軟件3D-Slicer進(jìn)行計算[5]，通過醫(yī)院PACS系統(tǒng)獲得符合醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信(digital imaging and communications in medicine，DICOM)標(biāo)準(zhǔn)的CT數(shù)據(jù)，導(dǎo)入3D-Slicer軟件自動描繪血腫并三維重建計算血腫體積(圖1)?；颊咝g(shù)前資料見表1。

3神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除手術(shù) 利用3D-Slicer三維重建血腫(圖1)，選擇血腫距顱骨內(nèi)板最近和(或)血腫最厚處作為內(nèi)鏡導(dǎo)引器穿刺位置，同時盡量避開皮質(zhì)功能區(qū)。以設(shè)計穿刺點為中心，做長3 ～4 cm直切口，切開頭皮各層，顱骨鉆孔后銑刀形成直徑2 ～ 3 cm骨窗。放射狀剪開硬腦膜，雙極電凝局部皮層腦組織并稍做切開，采用自主設(shè)計的新型內(nèi)鏡導(dǎo)引器(專利號：201210066281.1)，先以較細(xì)穿刺棒穿刺，到達(dá)理想穿刺深度后拔出內(nèi)芯，接注射器抽吸血腫使顱內(nèi)壓下降，置入導(dǎo)引器，退出穿刺棒，蛇形拉鉤連接固定導(dǎo)引器。通過透明的導(dǎo)引器，在內(nèi)鏡直視下清除血腫，術(shù)中的小出血，采用金屬吸引器吸住出血部位，單極電刀緊貼金屬吸引器管進(jìn)行電凝止血。血腫清除完畢后，血腫腔壁覆蓋止血紗布，還納固定骨瓣，逐層縫合切口(圖2)。術(shù)后患者入神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室，多功能監(jiān)護(hù)及積極內(nèi)科治療，一般不注射尿激酶。

圖 1 血腫體積計算 A：術(shù)前CT； B：3D-Slicer軟件三維重建并計算血腫體積； C：術(shù)后CTFig. 1 Volumetric measurement of hematomaA: Preoperative brain CT scan; B: 3-dimentional reconstruction and volumetry of hematoma; C: Postoperative brain CT scan

圖 2 神經(jīng)內(nèi)鏡腦內(nèi)血腫清除 A：自制新型內(nèi)鏡導(dǎo)引器； B：模擬手術(shù)切口和穿刺方向； C：皮膚切開； D：小骨窗開顱； E：內(nèi)鏡導(dǎo)引器穿刺、抽吸血腫； F：神經(jīng)內(nèi)鏡下清除血腫Fig. 2 Endoscopic hematoma evacuationA: Endoscopic guidance device; B: Simulated incision and puncture direction; C: Operative incision; D: Small bone window craniotomy; E: Hematoma puncture and drainage; F: Hematoma evacuation

4開顱顯微血腫清除手術(shù) 手術(shù)盡量采取顯微鏡下小骨窗開顱，選擇切口時盡量避開重要腦功能區(qū)，選擇血腫距頭皮最近處，做馬蹄形或直形切口，放射狀剪開硬膜，切開皮質(zhì)到達(dá)血腫腔，在顯微鏡下清除血腫，血腫清除完畢徹底止血后縫合硬腦膜。血腫清除后腦組織仍明顯腫脹或術(shù)前已懷疑腦疝者同期行去骨瓣減壓術(shù)，血腫腔一般常規(guī)放置引流管，術(shù)后2 ～ 3 d拔除。血腫破入腦室者同時行一側(cè)或雙側(cè)腦室外引流。嚴(yán)密縫合肌肉層和頭皮各層。術(shù)后處理同內(nèi)鏡組。

5療效及預(yù)后評價 患者手術(shù)前后血腫體積均由3D-Slicer軟件精確測量得到，血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量)/術(shù)前血腫量×100%。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后1周GCS評分和平均住院時間?；颊咝g(shù)后6個月采用mRS評分隨訪作為預(yù)后指標(biāo)。0分：完全沒有癥狀；1分：盡管有癥狀，但無明顯功能障礙；2分：輕度殘疾，能照顧自己的事物；3分：中度殘疾，但行走不需幫助；4分：重度殘疾，不能獨立行走；5分：嚴(yán)重殘疾，臥床，大小便失禁；6分：死亡。

6統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料比較采用成組t檢驗，等級資料和方差不齊的計量資料比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗；所有檢驗均為雙側(cè)假設(shè)檢驗,取檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1一般資料比較 兩組術(shù)前資料均無統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

表 1 高血壓腦出血患者術(shù)前資料Tab. 1 Preoperative characteristics of hypertensive intracerebral hemorrhage patients ()

表 1 高血壓腦出血患者術(shù)前資料Tab. 1 Preoperative characteristics of hypertensive intracerebral hemorrhage patients ()

2圍術(shù)期指標(biāo)比較 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)血腫清除率明顯高于傳統(tǒng)開顱手術(shù)(Zc=4.622，P＜0.01)；內(nèi)鏡組手術(shù)時間短于開顱組(t=17.174，P＜0.01)；手術(shù)失血量，內(nèi)鏡組顯著少于開顱組(t=7.218，P＜0.01)；術(shù)后1周GCS評分，內(nèi)鏡組明顯高于開顱組(Zc=2.896，P＜0.01)；平均住院時間，內(nèi)鏡組住院時間(11.9±7.2) d，開顱組住院時間(13.3± 8.7) d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Zc=2.301，P＜0.05)。住院期間死亡情況，內(nèi)鏡組死亡6例，死亡率6.74%(6/89)；開顱組死亡11例，死亡率14.67% (11/75)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.751，P＞0.05)。內(nèi)鏡組患者均無需同期行去骨瓣減壓，開顱組有65.3%(49/75)患者同期行去骨瓣減壓，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=82.922，P＜0.01)。見表2。

表 2 內(nèi)鏡組與開顱組圍術(shù)期指標(biāo)比較Tab. 2 Comparison of perioperative index between endoscopy group and craniotomy group ()

表 2 內(nèi)鏡組與開顱組圍術(shù)期指標(biāo)比較Tab. 2 Comparison of perioperative index between endoscopy group and craniotomy group ()

3隨訪結(jié)果 患者術(shù)后6個月隨訪，內(nèi)鏡組失訪4例，開顱組失訪6例。獲得隨訪資料患者中，內(nèi)鏡組完全無癥狀5例，輕度癥狀12例，輕度殘疾15例，中度殘疾22例，重度殘疾8例，植物狀態(tài)8例，死亡15例；開顱組完全無癥狀2例，輕度癥狀2例，輕度殘疾7例，中度殘疾11例，重度殘疾20例，植物狀態(tài)9例，死亡18例。內(nèi)鏡組平均mRS評分3.2±1.9，開顱組平均mRS評分4.1±1.6，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Zc=3.366，P＜0.01)，內(nèi)鏡組患者預(yù)后優(yōu)于開顱組。

討 論

高血壓腦出血是臨床最常見的腦血管病之一，占我國急性腦血管病的20% ～ 30%[3]，該病致殘率、致死率高，給家庭和社會造成沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腦出血的治療方法主要包括外科手術(shù)和內(nèi)科保守治療，目前尚缺乏一致性意見[6]。理論上，通過外科手術(shù)清除血腫不僅可以減輕血腫的占位效應(yīng)、改善局部缺血，還可以減少血腫分解釋放的各種毒性物質(zhì)造成的間接傷害，進(jìn)而可能提高患者的生存率和生存質(zhì)量，改善患者的預(yù)后[7-8]。Auer等[9]的完全隨機(jī)對照研究表明，采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)清除腦內(nèi)血腫可以明顯改善高血壓腦出血患者的預(yù)后。美國心臟病協(xié)會指南也推薦腦出血發(fā)生后12 h內(nèi)通過手術(shù)清除血腫，尤其是通過微創(chuàng)手段[10]。

目前，腦出血的手術(shù)治療主要包括傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)、鉆孔血腫引流術(shù)、顯微外科血腫清除術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)血腫清除術(shù)。經(jīng)典骨瓣開顱血腫清除術(shù)對正常腦組織的暴露和牽拉程度重，損傷較大，腦壓板長時間牽拉易導(dǎo)致腦組織局部缺血缺氧，手術(shù)時間長、失血多、創(chuàng)傷大，術(shù)后水腫反應(yīng)重，加重神經(jīng)功能缺失，影響患者預(yù)后；鉆孔血腫引流術(shù)雖然損傷小，但血腫清除率低，術(shù)后需要反復(fù)向腦內(nèi)注射尿激酶，一方面增加了顱內(nèi)感染的風(fēng)險，另一方面尿激酶本身對神經(jīng)元和血管有損害作用，且手術(shù)不能在直視下徹底止血，增加了再出血的風(fēng)險[11]。顯微手術(shù)為了顯露殘余血腫往往需要對腦組織進(jìn)行過度牽拉，增加了腦水腫、腦缺血等繼發(fā)損害的風(fēng)險[12]。

采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)清除血腫，皮膚切口僅3 ～ 4 cm，通過直徑1 cm透明導(dǎo)引器迅速建立微創(chuàng)手術(shù)通道，在內(nèi)鏡直視下快速、徹底清除腦內(nèi)血腫。透明內(nèi)鏡導(dǎo)引器便于術(shù)中隨時確認(rèn)導(dǎo)引器在血腫腔的位置，辨認(rèn)血腫清除程度。本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡組血腫清除率明顯高于開顱手術(shù)組，與國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道類似[13-16]。這主要得益于神經(jīng)內(nèi)鏡寬闊的手術(shù)視野，通過0°和30°內(nèi)鏡，可獲得深部血腫腔良好的照明與暴露，便于在直視下進(jìn)行手術(shù)操作。通過單極電刀結(jié)合金屬吸引器電傳遞，可以對深部的小出血灶進(jìn)行止血，減少術(shù)后再出血發(fā)生，阻斷血腫的多種繼發(fā)性病理生理損害[17]。本研究應(yīng)用醫(yī)學(xué)圖像分析軟件3DSlicer計算血腫體積，避免了多田公式法產(chǎn)生的較大計算誤差[18]，血腫清除率結(jié)果準(zhǔn)確可靠。

與傳統(tǒng)開顱血腫清除手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除手術(shù)創(chuàng)傷小，對正常腦組織騷擾小，手術(shù)操作步驟簡潔，大大縮短了手術(shù)時間，減少了手術(shù)中失血，無需輸血，使神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)患者預(yù)后顯著優(yōu)于開顱手術(shù)患者。作為新近發(fā)展的手術(shù)技術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡操作相對較復(fù)雜，內(nèi)鏡手術(shù)病例數(shù)目仍較少，尚缺少多中心隨機(jī)對照研究，對于已發(fā)生腦疝或預(yù)期發(fā)生腦疝的患者，仍建議開顱手術(shù)清除血腫并去骨瓣減壓。相信隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善和手術(shù)器械的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)會在腦出血治療中發(fā)揮越來越大的作用。

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Endoscopic surgery with traditional craniotomy in management of hypertensive intracerebral hemorrhage: A comparative study

XU Xinghua, CHEN Xiaolei, LIU Lei, WU Chen, ZHANG Jun, XU Bainan
Department of Neurosurgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

XU Bainan. Email: txiner@vip.sina.com

ObjectiveTo compare the effectiveness and prognosis of endoscopic evacuation with traditional craniotomy in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage (HICH).MethodsA total of 164 consecutive patients with supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage admitted to the department of neurosurgery in our hospital from June 2009 to December 2013 were recruited into this study, and they were divided into endoscopy group (n=89) and craniotomy group (n=75) according to the surgical method. Clinical data about these patients were collected and comparisons of clinical outcome and long-term prognosis between these 2 groups were made.ResultsThere were no significant differences of preoperative data between these two groups (P＞0.05). The evacuation rate of hematoma in endoscopy group (90.3%±5.6%) was significantly higher than that in craniotomy group (82.1%±8.3%) (P＜0.01). The operation time was 1.7±0.8 h for endoscopy group and 5.1±1.6 h for craniotomy group (P＜0.01). The average blood loss during operation was 94.4±99.1 ml for endoscopy group and 610.7±612.7 ml for craniotomy group (P＜0.01). Mean GCS score a week after surgery was 11.6±3.3 for endoscopy group and 8.4±4.5 for craniotomy group (P＜0.01). The average hospitalization time was 11.6±3.3 d for endoscopy group and 8.4±4.5 d for craniotomy group (P＜0.05). The mean Modified Rankin Scales (mRS) of 6-month follow-up was 3.2±1.8 for endoscopy group and 4.1±1.6 for craniotomy group (P＜0.05). Patients in endoscopy group got a better prognosis than patients in craniotomy group.ConclusionEndoscopic evacuation is a technically feasible, minimally invasive and highly efficient technique for the management of hypertensive intracerebral hemorrhage. Endoscopic surgery can improve the outcome and prognosis of patients with supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage.

hypertensive intracerebral hemorrhage; neuroendoscopy; minimally invasive neurosurgery

R 651.1

A

2095-5227(2015)04-0309-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.04.003

時間：2015-01-08 10:33

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150108.1033.001.html

2014-11-13

國家自然科學(xué)基金項目(81171109)

Supported by the National Natural Science Foundation of China(81171109)

徐興華，男，在讀碩士。Email: Dr_xxh@126.com

許百男，男，主任，教授，博士生導(dǎo)師。Email: txiner@ vip.sina.com