孫麗華，曾 丁，孫 姝，宋 卜，郎 蕊，郝艷儒

吸入性損傷是臨床常見的燒傷合并癥，中重度吸入性損傷病人常須進(jìn)行氣管切開并植入氣管套管。大面積燒傷病人常伴有面頸部和吸入性損傷，在急性滲出期因大量組織滲出液聚積在組織疏松的面頸部致其腫脹、喉頭水腫、壞死黏膜脫落等，易導(dǎo)致阻塞性窒息［1］。早期預(yù)防性行氣管切開，進(jìn)行有效的呼吸支持，氣道內(nèi)灌洗和排痰，清除脫落壞死黏膜，解除氣道梗阻等，是提高重度吸入性損傷治愈率的關(guān)鍵［2］。目前臨床常用的氣管套管主要有金屬套管和帶氣囊的聚乙烯套管，套管長度固定不可調(diào)節(jié)，無法適應(yīng)燒傷病人頸部水腫再消腫的病理過程，在使用過程中經(jīng)常出現(xiàn)氣管套管移位及脫出現(xiàn)象。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 金屬套管 規(guī)格：套管總長度6cm～8cm，弧度105°，內(nèi)徑7mm～8mm。優(yōu)點(diǎn)：帶內(nèi)套管，便于清洗痰痂，不易堵塞；多為銀質(zhì)或不銹鋼材質(zhì)，可反復(fù)消毒使用，成本低廉。不足：質(zhì)地較硬，不當(dāng)操作可損傷氣道黏膜；無氣囊，靠系帶纏繞頸部固定，在翻身、劇烈咳嗽時(shí)易發(fā)生移位和脫出；管口直徑與呼吸機(jī)接頭及人工鼻不匹配，不宜圍術(shù)期使用；套管長度固定，不可調(diào)節(jié)，在水腫期易發(fā)生套管脫出或移位。

1.1.2 聚乙烯塑料氣管套管 規(guī)格：套管總長度7cm～8cm，弧度120°，內(nèi)徑6mm～8mm，臨床常根據(jù)不同套管長度及內(nèi)徑分為6.0、7.0、8.0等不同型號(hào)。優(yōu)點(diǎn)：自帶氣囊，協(xié)同系帶纏繞頸部共同固定，不易脫落；管口直徑與呼吸機(jī)接頭及人工鼻配套，可在圍術(shù)期使用；材質(zhì)相對(duì)較軟，使用過程中不易損傷氣道黏膜。不足：無內(nèi)套管，管壁附著痰痂后無法清除；氣囊長時(shí)間壓迫氣管內(nèi)壁易造成潰瘍甚至氣管食管瘺；氣囊非充氣期間如系帶固定不可靠，翻身和咳嗽時(shí)易造成氣管套管移位或脫出；套管長度固定不可調(diào)節(jié)，無法適應(yīng)燒傷病人頸部水腫再消腫的病理過程。

1.2 分析原因 ①氣管套管脫出或移位原因：位于氣管內(nèi)的氣管套管長度固定，不能適應(yīng)頸部軟組織水腫情況變化。系帶為棉制材料，無彈性，固定牢靠需要根據(jù)頸部水腫情況隨時(shí)調(diào)節(jié)，頸部水腫是導(dǎo)致氣管套管脫出或移位的主要原因。②脫出或移位出現(xiàn)的時(shí)機(jī)和人群特點(diǎn)。時(shí)機(jī)為傷后24h～72h、氣囊松弛、系帶不牢靠、體位改變、劇烈咳嗽。人群特點(diǎn)為體型偏胖、頸部短粗。③氣管套管脫出或移位種類：氣管套管部分移位、氣管套管完全移位（脫出）。④氣管套管在位時(shí)正常情況：氣管套管內(nèi)側(cè)端口完全處于氣管內(nèi)，病人呼吸通暢，無憋氣感，吸痰管進(jìn)出順暢，無阻力，在氣囊充盈時(shí)口鼻部無氣流通過，氣管套管外露管口處有明顯氣流通過，頸部周圍組織無明顯皮下氣腫。⑤氣管套管部分移位時(shí)出現(xiàn)情況：氣管套管內(nèi)側(cè)端口一部分朝向氣管壁切口處另一部分朝向于皮下組織，病人呼吸受阻，呼吸急促，有憋氣感，吸痰管進(jìn)出不順暢，有時(shí)吸痰管頂在皮下組織處無法進(jìn)入氣管內(nèi)，口鼻部及氣管套管外露管口處均有氣流通過，頸、胸、腹部出現(xiàn)皮下氣腫。⑥氣管套管完全移位（脫出）出現(xiàn)情況：氣管套管內(nèi)側(cè)端口完全朝向皮下組織，病人呼吸受阻，呼吸急促，有憋氣感，吸痰管進(jìn)入時(shí)頂在皮下組織處無法進(jìn)入氣管內(nèi)，口鼻部有氣流通過而氣管套管外露管口處無氣流通過，頸、胸、腹部出現(xiàn)皮下氣腫，系帶原因造成氣管套管移位或脫出。

2 建議

2.1 氣管套管長度的改進(jìn)建議 針對(duì)危重?zé)齻喜⑽胄該p傷病人水腫期的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)加長型氣管套管，以適應(yīng)頸部皮下組織水腫增厚的病理過程。改進(jìn)方式1：可以在現(xiàn)有套管長度基礎(chǔ)上增加2cm左右（亦不可過長，避免觸及氣管隆嵴或誤入支氣管）；改進(jìn)方式2：套管前端設(shè)計(jì)成為長度可調(diào)節(jié)構(gòu)造，利用旋鈕控制刻度調(diào)節(jié)套管進(jìn)入氣管內(nèi)的深度（水腫期加大刻度，水腫期后恢復(fù)）。

2.2 氣管套管內(nèi)壁材質(zhì)及結(jié)構(gòu)的改進(jìn)建議 氣管套管內(nèi)壁材料應(yīng)光滑，不易被痰液及血液附著，降低堵管幾率。如制作工藝允許情況下可借鑒金屬套管，設(shè)計(jì)攜帶內(nèi)套管，便于清洗、疏通。

2.3 系帶材料及連接方式的改進(jìn)建議 系帶材料應(yīng)為彈性材質(zhì)，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上加寬（降低局部壓強(qiáng)），不易卷曲（避免在頸部皺褶區(qū)形成絞窄），攜帶盤扣，在不解開系帶的情況下調(diào)節(jié)其松緊程度。系帶纏繞頸部，易被創(chuàng)面分泌物污染，需經(jīng)常更換，系帶與氣管套管側(cè)翼連接處應(yīng)設(shè)計(jì)成卡扣形式，可避免更換時(shí)頻繁打結(jié)解結(jié)，減輕更換系帶對(duì)病人的刺激。

3 小結(jié)

目前臨床所使用的金屬或塑料氣管套管并非針對(duì)燒傷合并吸入性損傷病人所設(shè)計(jì)，其套管長度和系帶材質(zhì)在研制過程中并沒有考慮到頸部水腫帶來的影響。重度吸入性損傷本身的治療難度就很大，如果在治療過程中再出現(xiàn)氣管套管移位、脫出等情況會(huì)使病人病情迅速惡化，甚至導(dǎo)致死亡。長期帶管的病人應(yīng)定期更換氣管套管，有人建議銀質(zhì)套管的使用年限不應(yīng)超過5年［3］，國內(nèi)一些學(xué)者則建議半年至1年應(yīng)更換1次氣管套管［4］。危重?zé)齻喜⑽胄該p傷病人不同病理時(shí)期選擇適合的氣管套管十分必要。病人傷后2周內(nèi)選擇加長型或可調(diào)節(jié)氣管套管可避免水腫期套管移位或脫出，傷后2周竇道形成，水腫消退，換管較為安全，選擇常規(guī)氣囊型塑料氣管套管，無需呼吸機(jī)輔助治療時(shí)可更換帶內(nèi)套管的金屬套管，便于疏通、清洗，并可以試行堵管，鍛煉病人呼吸功能，為拔管做準(zhǔn)備。

［1］ 婁季鶴，牛希華，趙耀華，等.救治無吸入性損傷并發(fā)上呼吸道梗阻76例［J］.中華燒傷雜志，2006，22（1）：62.

［2］ 莫華.大面積燒傷合并吸入性損傷的護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士，2010（8）：57－59.

［3］ Okkafor BC.Fracture of trecheostomy tubes.Pathogenesis and prevention［J］.J Laryngol Otol，1983，97：771－774.

［4］ 龔維熙，王恩彤，葉濤，等.重度脊柱畸形病人氣管套管折斷致氣管異物一例［J］.中華耳鼻喉咽喉頭頸外科雜志，2005，40（4）：309－310.