朱正云

血管迷走反射亦稱血管抑制性(迷走性)暈厥，是在各種物理或化學(xué)因素的刺激下，迷走神經(jīng)興奮，引起所支配的各臟器發(fā)生反應(yīng)，這些反應(yīng)在臨床上被稱為迷走神經(jīng)反射［1］。患者有頭暈、胸悶、乏力、心悸、出汗、嘔心、嘔吐、出冷汗、四肢厥冷、血壓下降、脈搏弱、心率慢等癥狀。我科于2010年10月～2013年10月共灌腸500 余例，發(fā)生迷走神經(jīng)反射4例，其中1例較嚴(yán)重，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗報道如下。

1 病例介紹

病例1:重癥患者，男性，75 歲，因排便困難、排便模式改變3個月于2010年10月12日入院，診斷為直腸癌。患者食欲下降，進(jìn)食少，消瘦明顯，營養(yǎng)不良，有胃潰瘍史，無血便、黑便，無里急后重，無明顯腹痛、腹脹。遵醫(yī)囑于術(shù)前清潔灌腸。在肥皂液灌腸第3 袋時，患者排完便后訴胃腸道不適伴嘔心、出虛汗，暫停灌腸觀察，測快速血糖正常，遵醫(yī)囑予胃復(fù)安10 mg 肌內(nèi)注射，5 min 后患者嘔吐胃內(nèi)容物，接著上吐下瀉，腸鳴音亢進(jìn)，全身大汗淋漓，面色蒼白，全身無力，訴胸悶、心前區(qū)不適，腹痛，臥床休息后仍不緩解，立即予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)并開通靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)示血壓、脈搏均有不同程度下降，心率以1～2 次/min 下降，血壓以1～2 mmHg/min 下降，床邊心電圖示明顯竇性心動過緩，出現(xiàn)交界逸搏心律，立即遵醫(yī)囑給予阿托品肌內(nèi)注射，多巴胺靜脈維持升壓。密切監(jiān)測患者生命體征，觀察用藥反應(yīng)，然后患者面色轉(zhuǎn)為潮紅，精神好轉(zhuǎn)，繼續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液靜滴維持，取消術(shù)前灌腸，修改手術(shù)日期，于2010年11月6日康復(fù)出院。

病例2:患者，男性，76 歲，農(nóng)民，因排便次數(shù)增多半年，腸鏡示直腸癌，于2011年7月22日入院，既往有消化道潰瘍史，患者入院時食欲正常，消瘦明顯，有一定程度的肛門括約肌松弛，有里急后重感，無明顯腹痛、腹脹。術(shù)前晚清潔灌腸，患者在灌腸前偷食大量食物未告知家屬及護(hù)士。在灌腸將要結(jié)束時，患者訴胃腸道不適伴出虛汗，急查快速血糖正常，暫停灌腸后仍頻繁排水樣便，腸鳴音亢進(jìn)，全身無力，節(jié)律性痙攣腹痛，心率減慢，血壓尚無明顯變化，立即遵醫(yī)囑給予山莨菪堿10 mg 肌內(nèi)注射，取消灌腸，推遲手術(shù)，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及病情變化，30 min 后患者癥狀緩解，于2011年8月22日康復(fù)出院。

病例3:患者，女性，72 歲，因黑便3個月，腸鏡示結(jié)腸癌于2012年1月12日入院，患者入院時神志清醒，食欲正常，體重下降明顯，無里急后重感，無明顯腹痛、腹脹。術(shù)前晚清潔灌腸，患者甘油灌腸時擠壓力度較大，皂液灌腸時灌入皂液量少且流速慢，800 ml 皂液需分3～4 次灌入，插管頻繁，且灌腸后每次排便時間較長。患者灌完腸回室后訴腹部痙攣疼痛伴出虛汗，測快速血糖正常，無消化道出血，測血壓、脈搏均有不同程度下降，遵醫(yī)囑予阿托品10 mg 肌內(nèi)注射，30 min 后癥狀緩解，第2日術(shù)晨未再灌腸，手術(shù)照常進(jìn)行，于2012年2月10日康復(fù)出院。

病例4:患者，男性，72 歲，因排便模式改變半年，腸鏡示直腸癌，于2013年6月27日入院，患者入院時食欲一般，消瘦明顯，既往有消化性潰瘍史，無里急后重感，無明顯腹痛、腹脹，情緒緊張、多疑，不了解病情，術(shù)前2 d 進(jìn)食很少。術(shù)前晚行清潔灌腸，患者灌腸時灌腸液不能保留，一邊灌一邊漏，灌腸結(jié)束后訴胃痛及胸前部不適，囑患者臥床休息，床邊心電圖示竇性心動過緩，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射山莨菪堿，30 min 后癥狀緩解，術(shù)日晨灌腸取消，手術(shù)未影響，于2013年7月20日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 遵醫(yī)囑用藥 患者發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射，首選藥物阿托品，立即肌內(nèi)注射阿托品1 mg，觀察病情變化，必要時可靜推阿托品1 mg，重者可再給予阿托品2～3 mg，必要時給予多巴胺等血管活性藥物維持血壓。

2.2 保持呼吸道通暢 立即停止灌腸，臥床休息，備大便器，避免頻繁下床如廁，給予平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，視病情給予高流量或面罩吸氧。

2.3 維持有效循環(huán) 立即開放靜脈通道，加快靜脈輸液速度，維持有效循環(huán)血量。

2.4 嚴(yán)密觀察病情變化 持續(xù)床邊心電血壓監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測血壓和心率變化，觀察記錄患者嘔吐、排泄物量、色、次數(shù)以及患者的面色、精神狀況，直至撤除所有用藥后病情仍穩(wěn)定［2］。2.5 心理護(hù)理 患者發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射，護(hù)士要耐心安撫患者，指導(dǎo)患者深呼吸，全身放松，并及時向患者解釋疾病的治療及恢復(fù)情況，減輕患者的焦慮和不安情緒，給予患者心理上的支持。

3 注意事項

在灌腸時護(hù)士應(yīng)避免誘發(fā)迷走神經(jīng)反射的各種因素及發(fā)生迷走神經(jīng)反射時能夠及時觀察到并遵醫(yī)囑采取正確的措施進(jìn)行救治，所以執(zhí)行灌腸操作的護(hù)士應(yīng)注意:在灌腸前充分向患者做好解釋工作，減輕其緊張心理;灌腸液加熱溫度至38～39 ℃，尤其是冬季，要注意保暖，減少冷刺激;插管動作輕柔，盡可能減少肛門插管次數(shù);使用一次性甘油灌腸時擠壓灌腸液壓力不宜太大，速度不要太快;避免饑餓或過飽食狀態(tài)下灌腸。一旦發(fā)生迷走神經(jīng)反射，護(hù)士要有敏銳的洞察力，及時收集到病情資料，并積極配合醫(yī)師給予患者及時正確的救治是至關(guān)重要的。此外還要做好患者及家屬的心理護(hù)理，減輕患者及家屬心理上的焦慮和恐懼情緒。

4 討論

灌腸引起迷走神經(jīng)反射是在胃腸外科工作10年少見的灌腸不良反應(yīng)，如不能及時發(fā)現(xiàn)并救治，后果嚴(yán)重。灌腸導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射的原因與以下幾個因素有關(guān):(1)此類患者年老體弱，本有營養(yǎng)不良，又因擔(dān)心腸道手術(shù)，怕產(chǎn)大便過多，不敢進(jìn)食，癌性消耗，患者饑餓，血容量相對不足，易發(fā)生迷走神經(jīng)反射。(2)直腸部位迷走神經(jīng)分布豐富，灌腸刺激導(dǎo)致直腸部位迷走神經(jīng)應(yīng)激性增高，可通過直腸－心反射或迷走－迷走神經(jīng)反射引起冠狀動脈痙攣和心肌缺血，導(dǎo)致心律、血壓下降，甚至心跳驟停［3］。(3)通過灌腸的機(jī)械刺激可誘發(fā)副交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)后支的興奮，引起胃腸平滑肌收縮，導(dǎo)致胃腸蠕動加快，胃腸感受器信號主要通過迷走神經(jīng)纖維中的75%的感覺傳入纖維傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)［4］，因此胃腸道蠕動加快亦可引起迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)。(4)經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)消化性潰瘍患者都合并竇性心動過緩，迷走神經(jīng)是支配胃的優(yōu)勢神經(jīng)，具有促進(jìn)胃的運(yùn)動、增加胃液分泌的作用［5］，而胃酸分泌增多是胃潰瘍形成的主要原因之一。因此，消化性潰瘍患者除了有典型的泛酸、上腹痛等癥狀外，還可以有一些非特異性表現(xiàn)如心動過緩、低血壓等。由此可見，消化性潰瘍患者灌腸誘發(fā)迷走神經(jīng)反射的概率更高。(5)灌腸前精神緊張導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力增加，造成迷走神經(jīng)反射。

綜上所述，灌腸也可以引起迷走神經(jīng)反射，因非常少見，癥狀又與低血糖和胃腸道出血性休克相似，所以開始以為是低血糖，血糖值在正常范圍后，也懷疑胃腸道出血，但內(nèi)臟出血除了血壓下降外，心率應(yīng)該變快，所以護(hù)士應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)患者陽性體征并第一時間匯報醫(yī)師，以便于醫(yī)師能做出正確診斷，以免耽誤對患者的救治。

［1］邱德剛，王亞西，鐘 倩，等.手術(shù)中的迷走神經(jīng)反射［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011(7):2989－2990.

［2］黎潔雯.冠狀動脈介入診療中血管迷走神經(jīng)反射21例［J］.嶺南心血管病雜志，2010，16(4):314－315.

［3］王建勇，趙立煒，魏慶磊.肛腸手術(shù)致迷走神經(jīng)興奮1例［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(20):65.

［4］鄧麗君，李 靜，陸 杰.P 物質(zhì)對胃腸感覺傳入功能的影響［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，34(4):428－431.

［5］王 俠，李曉慶，劉晶梅，等.腹針對心臟術(shù)后胃腸功能紊亂患者胃腸激素影響的臨床研究［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(5):862－863.