吳紅娟，張 翔

（浙江省腫瘤醫(yī)院 婦科放療36病區(qū)，浙江 杭州 310022）

9例復(fù)發(fā)性宮頸癌患者瘤內(nèi)注射重組人5型腺病毒聯(lián)合化療的護(hù)理

吳紅娟，張 翔

（浙江省腫瘤醫(yī)院 婦科放療36病區(qū)，浙江 杭州 310022）

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，近些年來，宮頸癌的治療取得了較大的進(jìn)展，但仍有部分患者在治療后復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療仍然是一大難題[1]。重組人5型腺病毒是全球第一個成功上市的溶瘤病毒藥物，它利用基因工程技術(shù)刪除人5型腺病毒 E1B-55×105和 E3區(qū) 19×103基因片段，具有在腫瘤細(xì)胞中特異性復(fù)制而最終導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞溶解的特性[2]；而在正常細(xì)胞內(nèi)不能復(fù)制，不造成破壞，具有選擇性溶瘤作用[3]；同時還具有協(xié)同化療、特異性免疫等抗腫瘤作用[4]。隨著腫瘤分子生物學(xué)和基因工程學(xué)的發(fā)展，應(yīng)用溶瘤病毒治療惡性腫瘤成為一個熱點(diǎn)[5]。而藥物治療相關(guān)不良反應(yīng)的觀察、記錄、處理，是現(xiàn)代臨床護(hù)理的基礎(chǔ)而重要的工作。該藥應(yīng)用于肺癌、食管癌、惡性胸腔積液、腦膠質(zhì)瘤、原發(fā)性肝癌等已多見報道，但應(yīng)用于復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療尚未見報道，2014年1—7月，本科室開展了重組人5型腺病毒注射液瘤內(nèi)注射聯(lián)合全身化療治療復(fù)發(fā)宮頸癌的臨床研究，現(xiàn)將臨床觀察和護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組9例，均為宮頸癌術(shù)后或放化療2～15年后腫瘤復(fù)發(fā)。其中，宮頸鱗癌手術(shù)加放化療2年后復(fù)發(fā)3例，宮頸鱗癌放療3年后復(fù)發(fā)1例，宮頸鱗癌術(shù)后加放療5年后復(fù)發(fā)2例，宮頸鱗癌放療7年后復(fù)發(fā)1例，宮頸鱗癌放療后12年復(fù)發(fā)1例，宮頸鱗癌放療后15年復(fù)發(fā)1例。組織病理學(xué)診斷均為鱗狀細(xì)胞癌。年齡56～70歲，卡氏評分60~80分。治療前均簽署基因治療知情同意書。

1.2.1 基因治療 采用重組人5型腺病毒注射液（上海三維生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，商品名安柯瑞，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S20060027），規(guī)格5.0×1011vp/0.5 mL/支，主要成份名稱：刪除E1B-55KD和E3區(qū)基因片段 （78.3～85.8 mu）的重組人5型腺病毒顆粒，乳白色混懸液。用法：用生理鹽水稀釋安柯瑞后，在直視下注入宮頸復(fù)發(fā)瘤灶內(nèi)，多點(diǎn)注射。注射劑量根據(jù)腫瘤體積大小以及病灶多少決定：病灶最大徑≤5 cm，應(yīng)用1支；病灶最大徑≤10 cm，應(yīng)用2支；病灶最大徑＞10 cm，應(yīng)用3支。注射時間為每周1次。本組9例患者，最少注射2次，最多注射4次。

1.2.2 化學(xué)治療 均采用紫杉醇+順鉑方案靜脈給藥。 紫杉醇用量為：135～175 mg/m2d1，靜脈滴注；順鉑劑量為 70～90 mg/m2，d1，靜脈滴注。21 d 為 1 個周期，共2～4個周期。

1.3 治療結(jié)果

1.3.1 評價方法 根據(jù)WHO腫瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)[6]，完全緩解（CR）：所有可測量病灶完全消失，無新病灶出現(xiàn)；部分緩解（PR）：腫瘤病灶的最大直徑及其最大的垂直橫徑的乘積減小50%或更小，其他病灶無增大，無新病灶出現(xiàn)；穩(wěn)定（SD）：腫瘤病灶的兩徑乘積縮小不足50%，或增大未超過25%，無新病灶出現(xiàn)；進(jìn)展（PD）：腫瘤病灶的兩徑乘積增大25%及以上或出現(xiàn)新病灶。患者不良反應(yīng)評價采用美國國立癌癥研究所常見毒性分級標(biāo)準(zhǔn)3.0版[7]。疼痛評分方法采用數(shù)字分級法[8]：0分表示無疼痛；1~3分為輕度疼痛；4~6分為中度疼痛；7~10分為重度疼痛。

1.3.2 觀察及隨訪結(jié)果 觀察到的不良反應(yīng)有：發(fā)熱Ⅰ級 11%（＜38℃，1/9例），Ⅱ級 56%（38~40℃，5/9 例），Ⅲ級 0（＞40℃），發(fā)熱持續(xù)時間 3～36 h；肌肉酸痛 22%（2/9例）；乏力 56%（5/9例）；骨髓抑制Ⅰ級 44%（4/9 例），Ⅱ級 22%（2/9 例）；惡心、嘔吐Ⅰ級33%（3/9例），沒有Ⅱ級以上的胃腸道反應(yīng)；注射部位疼痛3例，疼痛程度2~4分；所有病例未觀察到過敏反應(yīng)，也沒有觀察到嚴(yán)重的肝腎功能損害。治療后1個月,患者入院復(fù)查腫瘤治療效果顯示：完全緩解3例，部分緩解4例，穩(wěn)定2例，進(jìn)展0例。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 本組9例均為宮頸癌治療后復(fù)發(fā)患者，確診后均存在焦慮、恐懼、絕望心理，重組人5型腺病毒基因治療是目前惡性腫瘤治療的新式療法，國內(nèi)外均未廣泛開展，該藥價格相對昂貴，患者可能對治療效果和不良反應(yīng)存在疑慮。因此，在用藥前護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)生向患者詳細(xì)解釋相關(guān)藥物知識、注射方法，交待患者在治療過程中應(yīng)配合的事項(xiàng)等，患者簽署知情同意書。治療過程中多與患者及家屬溝通、交流，針對出現(xiàn)的不良反應(yīng)給予具體的指導(dǎo)和護(hù)理，使患者有安全感和信任感。

本組1例患者因確診腫瘤復(fù)發(fā)而絕望，曾有輕生的舉動，醫(yī)護(hù)人員主動關(guān)心患者，給予心理疏導(dǎo)、安慰，鼓勵家屬時刻陪伴患者，邀請親戚朋友多來探望；介紹基因治療的優(yōu)點(diǎn)及目前國內(nèi)外基因治療的新進(jìn)展，使患者消除了絕望心理，重塑對復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療信心。1例患者第1次注射安柯瑞后，出現(xiàn)全身肌肉酸痛、乏力、發(fā)熱等癥狀，而對基因治療產(chǎn)生害怕、顧慮，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后主動向患者介紹目前在安柯瑞藥物使用過程中已知的和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其可控性，在第2次注射安柯瑞藥物前遵醫(yī)囑預(yù)防性使用吲哚美辛栓劑半枚納肛，患者沒有出現(xiàn)第1次注射后的反應(yīng)，不再害怕，并愉快地接受了后續(xù)的治療。其余7例患者也在護(hù)士的精心護(hù)理下,打消了顧慮，配合完成治療計(jì)劃。

2.2 基因治療護(hù)理

2.2.1 治療前護(hù)理 用藥當(dāng)日晨及用藥前1 h，給患者測量生命體征，無異常，方可配藥及瘤內(nèi)注射藥物。使用前，將安柯瑞藥品于-20℃保存環(huán)境中取出，室溫下完全融化后，輕輕混勻。用生理鹽水將藥品稀釋至腫瘤總體積的30%，也可根據(jù)具體腫瘤情況適度調(diào)整，用2 mL一次性注射器抽吸藥液，操作時避免使藥液產(chǎn)生泡沫。

進(jìn)入21世紀(jì)以來，編輯出版行業(yè)面臨的市場競爭環(huán)境越來越激烈，編輯出版手段和出版方式不斷創(chuàng)新，這是培養(yǎng)創(chuàng)新型人才成為適應(yīng)時代發(fā)展的客觀要求。高校編輯出版專業(yè)是向社會輸送專業(yè)人才的主要陣地，這就需要從高校開始注重學(xué)生培養(yǎng)知識的綜合能力，構(gòu)建起更加科學(xué)、規(guī)范的現(xiàn)代編輯出版學(xué)課程體系。從編輯出版行業(yè)領(lǐng)域?qū)θ瞬诺囊蟪霭l(fā)，從實(shí)踐中不斷總結(jié)學(xué)生應(yīng)當(dāng)具備的綜合素養(yǎng)和職業(yè)能力，從而為學(xué)生未來就業(yè)提供保障，同時促進(jìn)編輯出版行業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。

2.2.2 治療時護(hù)理 協(xié)助患者半臥位于婦科診查床，取膀胱截石位，以擴(kuò)陰器擴(kuò)張陰道、暴露子宮頸，嚴(yán)格消毒外陰、陰道及子宮頸。注射時從腫瘤邊緣皮下進(jìn)針，以多點(diǎn)注射的方式將藥液均勻地注入腫瘤邊緣及瘤內(nèi)。注射后局部壓迫2～3 min，如有出血，可用紗布填塞于陰道內(nèi)，次日取出。用藥期間禁用抗病毒藥物或大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素。操作應(yīng)由專業(yè)人員執(zhí)行，本組9例基因治療均由臨床研究護(hù)士配合醫(yī)生完成。操作時醫(yī)護(hù)人員要做好職業(yè)防護(hù)：操作者帶口罩、帽子、手套，注意保護(hù)自己防止腺病毒感染，若藥物與皮膚或物品表面意外接觸，應(yīng)立即用75%乙醇擦拭，再以清水徹底沖洗；如藥物濺入眼睛、口和鼻腔等，立即用清水反復(fù)沖洗。

2.2.3 治療后護(hù)理 注藥后觀察患者血壓、心率、脈搏及呼吸、疼痛等，以及有無陰道出血癥狀，治療期間每周監(jiān)測血象及肝腎功能1次。配制后的空藥瓶及注射器單獨(dú)放入黃色不可回收垃圾袋，注明“生物毒性”，按醫(yī)療危險垃圾處理。

2.3 不良反應(yīng)觀察與護(hù)理

2.3.1 發(fā)熱 發(fā)熱是重組人5型腺病毒注射液最常見的不良反應(yīng)[4，9]。本組9例患者共6例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，其中發(fā)熱＜38℃1例，發(fā)熱在38~40℃5例，體溫最高者達(dá)39.5℃。在注射后3~12 h出現(xiàn)，發(fā)熱持續(xù)時間3～36 h。1例體溫＜38℃者通過臥床休息，多飲水，次日體溫自動恢復(fù)正常。3例體溫＞38℃者通過物理降溫措施如頭部冷敷、溫水擦浴等，在2~3 h后體溫均恢復(fù)正常；體溫＞38.5℃則需要藥物退熱，本組2例＞38.5℃均遵照醫(yī)囑給予吲哚美辛栓劑50～100 mg放入肛門，其中1例患者發(fā)熱持續(xù)了36 h才恢復(fù)正常。發(fā)熱期間患者應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，保持皮膚清潔、干燥,及時更換汗?jié)褚路按矄?防止受涼。

2.3.2 乏力、肌痛 指導(dǎo)患者臥床休息；鼓勵家屬陪伴照顧；護(hù)士要勤巡視，細(xì)觀察，對患者的軀體不適給予同情、安慰，要充分評估患者行動能力，落實(shí)預(yù)防跌倒的措施。本組肌肉酸痛2例、乏力5例，持續(xù)2～3 d后患者癥狀緩解，沒有發(fā)生跌倒等意外事件。

2.3.3 注射部位疼痛 安柯瑞瘤內(nèi)注射后護(hù)士需認(rèn)真傾聽患者主訴，密切觀察并記錄不良反應(yīng)發(fā)生的時間、性質(zhì)、程度，及時給予對癥護(hù)理可減輕患者痛苦。本組3例出現(xiàn)注射部位脹痛，疼痛評分2~4分。疼痛一般發(fā)生于注射后1 h內(nèi)，持續(xù)4～5 h。協(xié)助患者取舒適臥位，利用聽音樂、讀報紙或深呼吸等方法，來分散患者注意力，但不能完全緩解患者疼痛，其中2例使用吲哚美辛栓劑納肛以后，控制疼痛效果好,另1例患者經(jīng)口服氨酚羥考酮片（泰勒寧）1片后疼痛才得以緩解。

2.3.4 骨髓抑制 嚴(yán)密觀察有無黏膜出血、皮膚淤斑、血尿及便血等，做好藥物治療護(hù)理和輸血護(hù)理。升白細(xì)胞、升血小板等口服藥物應(yīng)按時發(fā)放給患者，做到服藥到口。Ⅱ度及其以上骨髓抑制患者遵囑予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液（100~200 μg）皮下注射，注意觀察其副反應(yīng)，如發(fā)熱、下肢酸痛、皮疹、乏力等。重度骨髓抑制患者要做好保護(hù)性隔離，預(yù)防交叉感染。本組1例血紅蛋白低于70 g/L，遵醫(yī)囑予輸注紅細(xì)胞治療。本組6例骨髓抑制患者經(jīng)過對癥處理和精心護(hù)理，血象均恢復(fù)正常，按計(jì)劃完成了化學(xué)治療和基因治療。

2.3.5 惡心、嘔吐的護(hù)理 密切觀察嘔吐物量、顏色及嘔吐頻次，嚴(yán)格記錄出入量，監(jiān)測血清電解質(zhì)，及時靜脈補(bǔ)液；及時清理嘔吐物，保持病室整潔、安靜，無異味；觀察止吐藥物效果；鼓勵患者進(jìn)食清淡可口、易消化食物，少量多餐；切忌進(jìn)食過熱、辛辣等刺激性食物，進(jìn)食后溫開水漱口，保持口腔清潔。本組出現(xiàn)3例Ⅰ級惡心、嘔吐癥狀，經(jīng)過護(hù)士細(xì)心護(hù)理，癥狀均得以緩解，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。

2.4 常規(guī)護(hù)理 患者入院后每日用1∶5 000新潔爾滅稀釋溶液陰道灌洗1次，并根據(jù)感染情況選擇藥物行宮頸上藥治療，灌洗時動作輕柔、水溫適宜、灌洗壓力不宜過高，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌技術(shù)，防止交叉感染。灌洗時觀察陰道分泌物性狀，發(fā)現(xiàn)陰道出血及時報告醫(yī)生處理。指導(dǎo)患者保持會陰部清潔干燥，穿寬松全棉內(nèi)褲，每晚睡前用1∶5 000新潔爾滅稀釋溶液坐浴，陰道大出血的患者禁止坐浴。

2.5 隨訪觀察 患者出院后囑其注意休息，保持良好心態(tài)。出院后1個月內(nèi)每周檢測血常規(guī)和肝腎功能1次，提醒患者1個月后來醫(yī)院全面復(fù)查，復(fù)診時詳細(xì)記錄患者的一般體征和腫瘤治療效果評價。

[1]蘇曉科,麻富卯.復(fù)發(fā)宮頸癌的治療進(jìn)展與研究[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(6):44-45.

[2]周彩存,徐 瑛,倪 健,等.H101溶瘤腺病毒聯(lián)合長春瑞濱/順鉑一線治療晚期非小細(xì)胞肺癌[J].腫瘤,2006,26(7):613-617.

[3]徐立輝,蔡槱佰,王迪凡.基因工程腺病毒治療裸鼠骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華腫瘤防治雜志,2009,16(14):1066-1068.

[4]李 玉,李文剛,張素靜.重組人5型腺病毒注射液介入途徑給藥治療惡性腫瘤的安全性研究[J].上海醫(yī)藥,2013,34(1A):24-26.

[5]Bhattacharyya M,Francis J,Eddouadi A,et al.An Oncolytic Adenovirus Defective in Prb-Binding(Dl922-947)Can Efficiently Eliminate Epancreatic Cancer Cells and Tumors in Vivo in Combination with 5-FU or Gemcitabine[J].Cancer Gene Ther,2011,18(10):734-743．

[6]孫建衡,蔡樹模,高永良.婦科腫瘤學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2011:327.

[7]Yeh S A,Tang Y,Lui C C,et al.Treatment Our Comes and Late Complications of 849 Patients with Nasopharyngeacar Cinoma Treatment with Radiotherapy Alone[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2005,62(3):672-679.

[8]中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南:疼痛學(xué)分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:175.

[9]侯 兵,崔珂釩,蔣 力.重組人5型腺病毒術(shù)中浸潤注射治療食管癌22例[J].中國藥業(yè),2012,21(5)：89.

[10]沈楊芳,吳紅娟,潘 禎,等.巨塊型中晚期宮頸癌患者大劑量順鉑動脈灌注聯(lián)合5-FU持續(xù)靜脈化療的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報,2012,19（9B）:32-33.

Nursing of Nine Recurrent Cervical Cancer Patients Receiving Intratumor Injection of Type 5 Adenovirus Recombinant with Chemotherapy

WU Hong-juan,ZHANG Xiang

對9例復(fù)發(fā)性宮頸癌患者實(shí)施瘤內(nèi)注射重組人5型腺病毒，并聯(lián)合全身化療。其護(hù)理要點(diǎn)是做好心理護(hù)理，治療前充分準(zhǔn)備，治療時嚴(yán)格按照基因藥物治療流程，治療后嚴(yán)密觀察患者不良反應(yīng)，對出現(xiàn)的不良反應(yīng)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，同時做好婦瘤科常規(guī)護(hù)理和隨訪記錄。本組患者治療后的不良反應(yīng)有發(fā)熱6例，肌肉酸痛2例，乏力5例，骨髓抑制6例，輕度胃腸道反應(yīng)3例等，經(jīng)對癥處理后緩解，所有患者均按時完成了治療計(jì)劃。治療后1個月患者入院復(fù)查，腫瘤治療結(jié)果顯示完全緩解3例，部分緩解4例，穩(wěn)定2例，進(jìn)展0例。

重組人5型腺病毒；宮頸癌；護(hù)理；基因治療

R473.74

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.08.049

2014-10-26

吳紅娟（1968-），女，浙江杭州人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長。

陳伶俐]