陳蘭玉 趙云 孟莉

（江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科，江蘇 南京210009）

彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）是在許多疾病基礎(chǔ)上，凝血及纖溶系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血及微循環(huán)衰竭的一類臨床綜合征。造成DIC的病因很多，根據(jù)資料分析，在中國(guó)以感染最常見，惡性腫瘤次之，二者占病因的2／3，國(guó)外報(bào)告則以惡性腫瘤，尤其是有轉(zhuǎn)移病變的占首位［1］。本例患者DIC誘因考慮與胸部大手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤有關(guān)。賁門癌術(shù)后并發(fā)DIC，是惡性腫瘤嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其起病急、發(fā)展快、病情兇險(xiǎn)，如不及時(shí)搶救常危及患者的生命。2014年1月我科收治1例賁門癌伴有上消化道出血史，術(shù)后并發(fā)DIC的患者。經(jīng)積極治療和護(hù)理，患者治愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男，73歲，入院前20d無誘因出現(xiàn)進(jìn)食后劍突后上腹不適，出現(xiàn)黑便4d，量一般，未予特殊重視及治療，既往有闌尾切除史，主訴止血時(shí)間稍長(zhǎng)。外院胃鏡檢查示：賁門腺癌。于2014年1月21日收入我科治療。入院時(shí)血壓19.4／13.1kPa（145／98mmHg）。血常規(guī)檢查：血小板（PLT）147×109／L、血紅蛋白106g／L、紅細(xì)胞壓積34.1%，目前輕度貧血。凝血五項(xiàng)正常。肺功能檢查：肺通氣功能大致正常?；颊呷朐寒?dāng)天即采取糾正貧血、化痰、降壓治療。完善術(shù)前常規(guī)檢查，經(jīng)全科病情討論，符合手術(shù)指征，于2014年1月24日在全麻下行賁門癌根治術(shù)、食管殘胃弓下端側(cè)吻合術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中見腹腔粘連較重，切除部分大網(wǎng)膜。手術(shù)時(shí)間5.37h。術(shù)后3d，24h胸腔引流液在750～1 300mL，呈鮮紅色，予止血、輸血、補(bǔ)充血容量、抑酸等治療，止血效果不明顯，第3天加快至100mL／h，予急診手術(shù)止血。術(shù)中見胸腔內(nèi)血塊約1 400mL，胸腔胃網(wǎng)膜上有一個(gè)小出血點(diǎn)，立即清除積血，縫扎止血，升高血壓至16.6／9.3kPa（125／70mmHg），反復(fù)觀察無出血點(diǎn)后關(guān)胸。第2次術(shù)后第2天起再次呈鮮紅色，由于患者術(shù)前述出血后止血時(shí)間稍長(zhǎng)，考慮凝血功能障礙，予輸注冷沉淀、凝血因子，控制性降壓等治療措施，出血仍未見明顯減少，第6天再次加快至100mL／h，予適當(dāng)輸血擴(kuò)容后，再次急診手術(shù)止血，術(shù)中見殘胃小彎側(cè)有滲血，約400mL，立即清除，縫扎止血，升高血壓至20.0／12.0kPa（150／90mmHg）后持續(xù)觀察1h，無出血點(diǎn)后關(guān)胸。第3次術(shù)后1d，患者左側(cè)腰部皮膚出現(xiàn)10cm×5cm瘀斑，立即請(qǐng)血液科會(huì)診，根據(jù)患者延遲性出血，外科難以解釋的出血史，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（血小板進(jìn)行性下降、PT 17.5s、APTT 5 1.7s、TT 22s、Fbg 0.8g／L、D－二聚體2.03mg／L），DIC診斷明確，具體分型為急性彌漫性血管內(nèi)凝血，繼續(xù)目前的治療方案?；颊呓?jīng)過手術(shù)止血、成分輸血、抗纖溶、補(bǔ)液、化痰、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等治療措施，出血逐漸停止，各項(xiàng)DIC指標(biāo)基本恢復(fù)正常，DIC治愈，于2014年2月27日出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 呼吸道的準(zhǔn)備 患者入院當(dāng)天予生理鹽水10mL加蘭蘇60mg氧氣霧化吸入，2次／d，以清除呼吸道分泌物。次日即開始練習(xí)縮唇呼吸、腹式呼吸、吹氣球、有效咳嗽排痰的方法等，直至患者掌握，以增加肺活量，提高心肺的耐力。

2.1.2 合并癥護(hù)理 入院當(dāng)日即給予糾正貧血、降壓治療，以穩(wěn)定病情。針對(duì)患者的病情及時(shí)予健康指導(dǎo)：飲食宜低鹽、低脂、含鐵量高的食物，如：魚、豬肝、雞蛋、菠菜、紅棗、紫菜、木耳、紅豆等，以助于恢復(fù)造血功能；按時(shí)服藥，不要隨意停藥或減少藥量，讓患者了解控制血壓的重要性；適量運(yùn)動(dòng)，宜餐后60～90min活動(dòng)，避免過度勞累；保持情緒平和，避免情緒激動(dòng)；保證充足的睡眠時(shí)間。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 （1）生命體征監(jiān)測(cè)、術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，早期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，準(zhǔn)確記錄24h出入量。（2）對(duì)出血量持續(xù)增多、止血治療效果不佳時(shí)，遵醫(yī)囑應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?、血常?guī)、凝血五項(xiàng)的進(jìn)行性變化，尤其是D－二聚體、PLT、PT、Fbg的動(dòng)態(tài)變化。D－二聚體在DIC早期即有升高，隨病情的發(fā)展，D－二聚體可持續(xù)升高10倍甚至100倍以上［2］。（3）對(duì)DIC診斷明確時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心率、中心靜脈壓、尿量、肝腎功能，電解質(zhì)等各項(xiàng)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，防止發(fā)生多臟器功能衰竭。（4）肺是DIC多臟器功能衰竭中優(yōu)先受累的器官，其次是腎，伴有胸悶、呼吸困難、少尿或血尿臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)高度警惕。動(dòng)態(tài)觀察中發(fā)現(xiàn)PLT的數(shù)量隨著臨床輸血有短暫的上升后又持續(xù)下降；PT明顯延長(zhǎng)達(dá)3s以上；Fbg 持續(xù)減少至 0.8g／L；D－二聚體升高至3.73mg／L。

2.2.2 出血的觀察和護(hù)理

2.2.2.1 意識(shí)狀態(tài) 嚴(yán)密觀察有無煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、嗜睡等神志變化，如有上述癥狀，提示腦血流灌注量不足。應(yīng)保持病室安靜，少搬動(dòng)、注意病人的安全，使用床護(hù)欄；保持呼吸道通暢；按需監(jiān)測(cè)生命體征；氧氣持續(xù)吸入，根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量，以保證足夠的腦部供氧；保持大便通暢，若大便不暢忌用力過度，以免腹壓過高誘發(fā)顱內(nèi)出血。

2.2.2.2 觀察有無高凝和栓塞癥狀 如靜脈采血血液迅速凝固時(shí)，應(yīng)警惕高凝狀態(tài)。內(nèi)臟栓塞如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿；肺栓塞引起呼吸困難、紫紺；腦栓塞引起頭痛、昏迷等。遵醫(yī)囑按時(shí)準(zhǔn)確用藥，觀察治療效果；按時(shí)采集血標(biāo)本，關(guān)注結(jié)果，及時(shí)向醫(yī)師反饋；注意末梢循環(huán)及肢體冷暖情況，注意保暖。

2.2.2.3 觀察出血量和出血部位 DIC患者常有不同程度的廣泛性全身性出血，如全身皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、穿刺部位滲血、牙齦出血、手術(shù)切口敷料滲血、內(nèi)臟出血等。出血時(shí)要絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)；疑有DIC征兆時(shí)，及早采取防護(hù)措施，使用防壓瘡軟墊，避免身體損傷和外傷的發(fā)生；嘔血后，協(xié)助患者用生理鹽水或2%～4%碳酸氫鈉溶液交替漱口，保持口腔清潔；鼻出血和牙齦出血時(shí)，用0.1%腎上腺素棉球壓迫止血；深靜脈置管的患者針眼處用明膠海綿壓迫，咳嗽時(shí)用手按壓此處，防止或減輕局部滲血。

2.2.2.4 引流管護(hù)理 （1）胸腔引流：保持引流管在位通暢，每30～60min以離心方式擠壓引流管，防止受壓、扭曲和阻塞；密切觀察引流液的顏色、量、性狀，均需詳細(xì)記錄并及時(shí)匯報(bào)；引流瓶1～2d更換一次，注意無菌操作；保持引流瓶低于胸腔切口40～60cm的位置，水柱波動(dòng)約4～6cm水柱。本例患者第1次術(shù)后3d24h胸腔引流液在750～1 300mL，呈鮮紅色，早期予0.01%硝酸甘油溶液微量泵控制性降壓、止血、輸血等治療措施。引流量未見明顯減少，第3天突然加快至100mL／h，床邊攝片示：左側(cè)胸腔積液，考慮存在進(jìn)行性出血，急診手術(shù)止血。第2次手術(shù)后第2天起，24h胸腔引流液增至680～1 300mL，呈鮮紅色，止血治療效果不理想，第6天再次加快至100mL／h，胸管觸摸有溫?zé)岣?，考慮胸腔出血速度加快，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，經(jīng)全科病情討論，再次急診手術(shù)止血。（2）胃腸減壓：保持胃管在位通暢持續(xù)有效引流；觀察引流液的量、顏色、性狀并詳細(xì)記錄；負(fù)壓球放入白色塑料袋系于紐扣眼中，便于觀察和病人活動(dòng)，防止脫落；引流液超過負(fù)壓球體積2／3時(shí)，應(yīng)及時(shí)傾倒或更換，以免影響引流效果；如胃管不暢或抽吸有阻力，排除壓迫、折疊外，可輕微轉(zhuǎn)動(dòng)或上下提拉胃管并用生理鹽水30～50mL沖洗。由于患者雙側(cè)鼻孔分別置入胃管、營(yíng)養(yǎng)管，加之禁食、禁水，常使患者感到唇干、咽喉部干痛不適，可用黃瓜刨成薄片貼于嘴唇上，具有保濕作用；口腔護(hù)理2次／d或溫水漱口3～5次／d，以濕潤(rùn)咽喉部，減少鼻胃管對(duì)局部的刺激；鼻胃管膠布每天更換，避開原部位，防止局部受壓過久，影響血液循環(huán)。患者第3次術(shù)后10～15d，反復(fù)嘔血、便血，考慮是纖溶亢進(jìn)造成的繼發(fā)性出血，遵醫(yī)囑及時(shí)給予止血藥物聯(lián)合治療的同時(shí)，予冷生理鹽水100mL加去甲腎上腺素8mg胃內(nèi)沖洗，1次／h，反復(fù)冷鹽水洗胃，胃液顏色逐漸由鮮紅轉(zhuǎn)為淡紅，引流量明顯減少，證明止血有效。去甲腎上腺素對(duì)小血管、微血管等引起的出血、滲血具有較強(qiáng)的止血作用。沖洗時(shí)，患者取低半臥位，注意觀察有無心慌、氣急、嗆咳等現(xiàn)象，防止沖洗液返流誤入氣管。當(dāng)連續(xù)2d或2d以上24h引流量低于100mL，且胃液顏色正常，暫停胃腸減壓，保留胃管3d，每天2次短時(shí)間開放胃腸減壓未見出血。患者經(jīng)過21d的止血、成分輸血、抗纖溶等治療措施，消化道出血逐漸停止，排出黃軟便，拔除胃腸減壓。（3）尿管引流：注意觀察尿液的顏色、性質(zhì)，使用精密尿袋記錄每小時(shí)尿量。尿量30mL＜／h應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，在排除尿管堵塞且已補(bǔ)足血容量的前提下，遵醫(yī)囑呋塞米10～20mg靜推，維持尿量在40～45mL／h以上。

2.2.2.5 輸血護(hù)理 本例患者在治療期間，通過輸入懸浮紅細(xì)胞 、病毒滅活血漿、洗滌單采血小板、新鮮冰凍血漿 、冷沉淀血液制品，達(dá)到了理想的治療效果。在使用過程中除嚴(yán)格遵守查對(duì)、輸血操作流程外必須注意：（1）冷沉淀含有豐富的Fbg和各種凝血因子，特別是包含有各種不穩(wěn)定的凝血因子，很容易喪失活性，必須在融化后6h內(nèi)使用，從血庫(kù)取回應(yīng)以病人能忍受的最大速度輸入，一般在30min內(nèi)輸完。Fbg＜1g／L時(shí)易出血，遵醫(yī)囑首先輸冷沉淀8～10U／次，提升Fbg至1g／L，F(xiàn)bg1～1.5g／L時(shí)，如有活動(dòng)性出血，遵醫(yī)囑再繼續(xù)輸冷沉淀8～10U，維持Fbg在1.5g／L以上。（2）血小板＜50×109時(shí)，遵醫(yī)囑輸注血小板，血小板使用前應(yīng)先輕輕搖動(dòng)血袋使血小板懸起，搖勻時(shí)出現(xiàn)云霧狀為合格，因血小板的功能隨保存時(shí)間的延長(zhǎng)而降低，一般在30min內(nèi)輸完，以便迅速達(dá)到一個(gè)止血水平。（3）融化后的新鮮冰凍血漿（FFP）應(yīng)盡快輸注，輸注速度為4～10mL／min，避免血漿蛋白變性和不穩(wěn)定的凝血因子喪失活性。（4）輸血1 000mL補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣10mL預(yù)防枸櫞酸中毒。（5）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），根據(jù)CVP調(diào)節(jié)輸血或輸液速度及量，避免肺水腫的發(fā)生。（6）大量輸注血制品時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)、腎功能，尤其是K＋、Ca2＋及總CO2濃度的變化，盡量避免電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。動(dòng)態(tài)觀察中發(fā)現(xiàn)血鉀、鈣濃度偏低、輕度代謝性堿中毒時(shí)，要予及時(shí)處理并糾正。

2.2.3 營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)后第1天即鼻飼復(fù)方氯化鈉或生理鹽水250～500mL，30～50mL／h，術(shù)后第2天開始鼻飼康全甘或瑞代500～1 000mL，30mL／h，患者如無不適，以10～20mL／h的速度遞增，用加熱棒或熱水袋加溫，溫度以39～41℃為宜。如患者有腹痛、腹脹、腹瀉等不適，可減慢滴速或暫停，讓患者下床活動(dòng)30～60min，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。開始進(jìn)食時(shí)，飲食逐漸由流質(zhì)過渡到半流，宜少量多餐、細(xì)嚼慢咽、軟食為主，睡前不宜進(jìn)食，避免刺激性食物和過酸過甜食品，戒煙酒。

2.2.4 呼吸道管理 （1）保持呼吸道通暢，每1～2h聽兩肺呼吸音情況，檢查呼吸音是否對(duì)稱，有無痰鳴音，及時(shí)吸出呼吸道分泌物。（2）按需協(xié)助和指導(dǎo)病人有效排痰，力度要適當(dāng)，避免用力拍背，以免加重病人出血。（3）予生理鹽水10mL加蘭蘇60mg氧氣霧化吸入，每日3次。（4）根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥，觀察治療效果?；颊呓?jīng)抗炎治療、化痰藥物使用后，灰黏膿痰明顯減少且痰液較稀薄易咳出，聽診呼吸音稍粗，咳痰后呼吸音清。經(jīng)過1周的治療和護(hù)理，呼吸道感染明顯好轉(zhuǎn)，出院前10d呼吸道感染完全治愈。

2.2.5 心理支持 患者剛?cè)朐簳r(shí)對(duì)治療充滿了信心，由于術(shù)后并發(fā)DIC，病情加重，三次手術(shù)經(jīng)歷，全身廣泛性反復(fù)出血，患者及家屬情緒波動(dòng)大，出現(xiàn)焦慮、恐懼、失望、言語沖撞等情緒變化。針對(duì)病人的病情演變和情緒波動(dòng)，在護(hù)理過程中，由責(zé)任心強(qiáng)、具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員專門護(hù)理，分別對(duì)家屬及病人做心理疏導(dǎo)，始終以病人為中心的服務(wù)理念，以行動(dòng)感化病人，讓病人家屬產(chǎn)生信任感，解釋配合治療的重要性及良好的情緒對(duì)疾病恢復(fù)的幫助，通過共同的努力，病人家屬情緒很快穩(wěn)定，積極配合治療及護(hù)理。

2.2.6 功能鍛煉 患者術(shù)后由于反復(fù)出血常被動(dòng)臥床休息。護(hù)理過程中必須加強(qiáng)肢體功能鍛煉。幫助患者將肢體置于功能舒適位，兩腿之間、足踝、骶尾部墊軟枕。在患者病情允許的情況下，進(jìn)行四肢的被動(dòng)活動(dòng)，并鼓勵(lì)患者做力所能及的活動(dòng)，如抬腿、上肢上舉外展，定時(shí)側(cè)身等，觀察患者體力恢復(fù)情況。待患者體力慢慢恢復(fù)，再循序漸進(jìn)指導(dǎo)患者在床邊坐起、扶起站立，在護(hù)士或家屬扶助下步行鍛煉。如出血停止后第1～3天，首先協(xié)助患者先床邊站立5～10min，再陪同患者短時(shí)間短距離行走，一次約20m，逐漸增加到30～50m，2～3次／d；第4天，每次步行100～140m，2～3次／d；第5天，每次步行150～170m，3～5次／d?；颊呦麓不顒?dòng)期間，注意觀察有無頭暈、胸悶、氣促、下肢乏力等不適。通過階梯式的鍛煉，患者每天下床步行約800m，體力、肌力明顯增強(qiáng)，活動(dòng)后無胸悶、氣促、疲勞不適感。生活自理能力基本恢復(fù)。

3 體會(huì)

食管賁門癌本身是一種消耗性疾病，使患者長(zhǎng)期處于消耗狀態(tài)，造血功能低下，凝血因子合成減少。腫瘤本身組織壞死及其對(duì)組織的嚴(yán)重破壞，大量組織因子進(jìn)入血液，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)［3］。本例患者經(jīng)歷三次手術(shù)，創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，加速了DIC的發(fā)生和發(fā)展。早期診斷和正確的治療是搶救成功的關(guān)鍵。術(shù)后嚴(yán)密的病情觀察和周密的治療及精心護(hù)理是DIC康復(fù)的重要保證。

［1］雷寒，王庸晉.內(nèi)科學(xué)［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2013：628－630.

［2］王兆鉞.D－二聚體臨床應(yīng)用的進(jìn)展［J］.血栓與止血學(xué)，2014，20（1）：46.

［3］劉偉，柴家科.彌漫性血管內(nèi)凝血研究現(xiàn)狀［J］.中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2011，6（3）：447.