周春英 季鑫 魯楠 張爽

（北京積水潭醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷科，北京100035）

肩關(guān)節(jié)是人體諸多關(guān)節(jié)中活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，也是脫位發(fā)生率最高的關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的病理基礎(chǔ)是肩盂前緣的骨性缺損，和前方關(guān)節(jié)囊韌帶的符合體軟組織的損傷，是常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷。肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊盂唇修復(fù)術(shù)（Bankart修復(fù)術(shù)）仍是肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的最常用手術(shù)方式，但有文獻(xiàn)報(bào)道其復(fù)發(fā)率較高［1］，尤其對(duì)于存在肩盂前緣嚴(yán)重骨質(zhì)缺損的患者復(fù)發(fā)脫位的風(fēng)險(xiǎn)較高［2，3］。切開(kāi)喙突移位術(shù)（Latarjet術(shù)）為這類患者提供了解決方案［2］，且獲得了良好的效果。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)與器械的不斷完善，全關(guān)節(jié)鏡下Latarjet術(shù)亦成為可能［4］。切開(kāi)做Latarjet手術(shù)需要?jiǎng)冸x許多肌肉間隙，手術(shù)操作起來(lái)范圍比較廣泛，創(chuàng)傷比較大，出血比較多，術(shù)后恢復(fù)比較困難。關(guān)節(jié)鏡下Latarjet術(shù)在國(guó)外已經(jīng)開(kāi)展多年，關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定，手術(shù)創(chuàng)傷小，促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)，但對(duì)術(shù)后護(hù)理觀察要求更為細(xì)致，但由于手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，從而縮短了平均住院日，相對(duì)減少了護(hù)士的工作量。而我國(guó)起步較晚，我院是全國(guó)首家開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)的，我院2012年11月－2013年3月共行18例肩關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男12例，女6例；年齡21～49歲，平均27.5歲；肩關(guān)節(jié)脫位次數(shù)為4～40次，平均16.8次；第一次脫位至手術(shù)時(shí)間為21～240個(gè)月，平均105個(gè)月。由門診收入院，18例患者均損傷嚴(yán)重且診斷明確，行關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)。

1.2 方法 18例患者均采用全身麻醉。麻醉成功后，患者取沙灘椅體位，關(guān)節(jié)鏡下采用多個(gè)入路，以及肩盂骨缺損、肱骨頭骨缺損、關(guān)節(jié)囊盂唇質(zhì)量等，同時(shí)探查是否合并二頭肌長(zhǎng)頭腱、肩胛下肌、岡上、岡下肌下表面損傷。完全打開(kāi)肩袖間隙，顯露喙突后方。由喙肩韌帶喙突止點(diǎn)切斷喙肩韌帶，由胸小肌喙突止點(diǎn)切斷胸小肌。將喙鎖韌帶根部至聯(lián)合腱之間的喙突周圍軟組織徹底去除，充分顯露骨質(zhì)。探查臂叢神經(jīng)，明確神經(jīng)位置及走行。用磨頭將喙鎖韌帶、近端骨隧道之間的喙突基底下外側(cè)打一骨槽，沿喙鎖韌帶基底以彎骨刀行喙突截骨。沿雙槍套管內(nèi)導(dǎo)線于骨隧道內(nèi)擰入兩枚喙突固定桿。將喙突骨移植物穿過(guò)縱劈的肩胛下肌置于肩盂前緣，對(duì)準(zhǔn)之前的肩盂標(biāo)記點(diǎn)，喙突骨塊外緣應(yīng)與肩盂關(guān)節(jié)面平齊或稍外凸。于兩個(gè)骨隧道中分別穿入長(zhǎng)導(dǎo)針，經(jīng)肩關(guān)節(jié)后方穿出皮膚。鉆頭沿導(dǎo)針打孔，置入空心螺釘固定骨塊。最后通過(guò)不同位置角度仔細(xì)檢查喙突骨塊位置，用磨頭打磨骨塊外緣使之與肩盂關(guān)節(jié)面平齊。沖洗縫合，術(shù)后給予頸腕吊帶固定患肢。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較術(shù)前術(shù)后6個(gè)月Rowe評(píng)分及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（包括前屈上舉FE、外旋ER所有患者于術(shù)后未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)脫位及半脫位。

1.4 結(jié)果 本組18例患者切口甲級(jí)愈合，1例患者術(shù)后早期出現(xiàn)一過(guò)性腋神經(jīng)麻痹，經(jīng)口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后恢復(fù)，治愈出院。本組術(shù)后6個(gè)月時(shí)隨訪，對(duì)比患者。術(shù)前Rowe評(píng)分平均43.6分；術(shù)前肩關(guān)節(jié)活動(dòng)前屈上舉（FE）平均176.7°，外旋（ER）平均65.6°。術(shù)后6個(gè)月Rowe評(píng)分平均74.4分；術(shù)后FE平均163.3°，ER平均41.1°?；颊呋顒?dòng)及功能恢復(fù)滿意。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定患者主要表現(xiàn)為不能控制自己的肩關(guān)節(jié)，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的疼痛、交鎖以及易脫臼的傾向，手術(shù)患者心理承受能力差，擔(dān)心手術(shù)后疾病的癥狀是否會(huì)緩解、能否正常活動(dòng)，術(shù)中是否會(huì)出現(xiàn)危險(xiǎn)等產(chǎn)生焦慮和恐懼。針對(duì)患者的心理問(wèn)題由責(zé)任護(hù)士及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，介紹有關(guān)疾病的基本知識(shí)，將手術(shù)的必要性、手術(shù)后的康復(fù)計(jì)劃、預(yù)后效果及一些注意事項(xiàng)向患者及家屬解釋清楚，介紹手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)職稱和業(yè)務(wù)能力，介紹成功的手術(shù)范例，增強(qiáng)患者的信任感，以消除負(fù)性情緒，減輕患者的顧慮，增強(qiáng)自信心，建立良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，使患者心理調(diào)整至最佳狀態(tài)，并積極配合治療和護(hù)理。

2.1.2 健康指導(dǎo) 為了提高術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果，全面了解患者的全身情況，多飲水，訓(xùn)練床上大、小便。因?yàn)榛颊咝g(shù)后由于麻醉、制動(dòng)和術(shù)后疼痛的原因，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢肌肉舒縮鍛煉，向患者講解功能鍛煉的方法及重要性，以取得患者配合。

2.1.3 術(shù)前指導(dǎo)及準(zhǔn)備 入院后進(jìn)行全面的術(shù)前常規(guī)檢查（血常規(guī)、血型、凝血功能、肝功能、腎功能、肝炎、梅毒、心電圖及相應(yīng)的XX線、MR等影像學(xué)檢查）；術(shù)區(qū)備皮；禁食12h，禁水8h；指導(dǎo)患者在床上排便；術(shù)前應(yīng)向患者說(shuō)明肩部肌肉萎縮對(duì)療效的影響，并以健肢做示范，指導(dǎo)患者熟悉和掌握各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)容包括肌肉等長(zhǎng)收縮、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、直臂抬高訓(xùn)練、壓肩運(yùn)動(dòng)、彈力帶訓(xùn)練、漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位管理 本組術(shù)后即刻給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量氧氣吸入，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)及血氧飽和度。患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，術(shù)后以頸腕吊帶固定患肢，使肘關(guān)節(jié)屈曲90°，頸腕吊帶懸吊患肢于胸前，患側(cè)手臂下墊枕頭，使手臂保持前屈位，以減輕疼痛。指導(dǎo)患者在無(wú)痛前提下進(jìn)行肘、腕及手的主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后6h生命體征穩(wěn)定后，可取半臥位或健側(cè)臥位。告知患者注意保護(hù)患肢，翻身時(shí)避免壓迫患肢，絕對(duì)禁止術(shù)側(cè)臥位。隨時(shí)調(diào)整頸腕吊帶的位置，使患者感到舒適并減輕術(shù)后切口疼痛。

2.2.2 術(shù)后疼痛護(hù)理 關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)的目的是治療肩盂前緣巨大骨性缺損肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，術(shù)后會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛。疼痛可導(dǎo)致不可預(yù)料的身體和精神上的不良后果，影響其患者的舒適程度。術(shù)后我們均采用肌間溝置管，使用止痛泵緩慢滴藥減輕疼痛。我們并采用多種方式分散其注意力，以緩解疼痛。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度?；颊咛弁丛u(píng)分＞5分時(shí)，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多1片口服，3例服藥后疼痛緩解，1例用藥后切口疼痛未緩解，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射哌替啶50mg后疼痛癥狀減輕。

2.2.3 患肢的觀察和護(hù)理 術(shù)后密切觀察患側(cè)肩關(guān)節(jié)腫脹程度、肢手指血液循環(huán)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況、皮膚色澤、溫度，嚴(yán)格保持切口敷料干燥、清潔，及時(shí)更換敷料，進(jìn)行各項(xiàng)治療和護(hù)理時(shí)均嚴(yán)格無(wú)菌操作。肩關(guān)節(jié)周圍血管神經(jīng)豐富，關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)易損傷肩關(guān)節(jié)周圍血管及神經(jīng)，我們應(yīng)重點(diǎn)觀察患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)腫脹情況和神經(jīng)肌肉是否有損傷。

2.2.3.1 肩關(guān)節(jié)腫脹觀察 術(shù)后患者回病房即給予患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍24h冰袋持續(xù)冰敷，減輕肩關(guān)節(jié)的腫脹，緩解疼痛，減少出血。如果患者肩關(guān)節(jié)腫脹在12～24h未逐漸消退，在2～4h內(nèi)局部腫脹加劇，局部皮膚表面張力增加，主訴胸悶、前胸后背有壓迫感時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即通知醫(yī)生，以免有關(guān)節(jié)內(nèi)血管的損傷。本組患者沒(méi)有發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)血管損傷。

2.2.3.2 神經(jīng)肌肉的觀察 術(shù)后6～8h麻醉恢復(fù)后我們指導(dǎo)患者做被動(dòng)肩關(guān)節(jié)中立位外展，前臂內(nèi)外旋，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)是否有麻木，感覺(jué)漸退，活動(dòng)障礙。如果患者有以上癥狀我們應(yīng)立即通知醫(yī)生確定是否有神經(jīng)肌肉的損失并給予對(duì)癥處理。本組1例患者術(shù)后早期出現(xiàn)一過(guò)性腋神經(jīng)麻痹，遵醫(yī)囑給予患者口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥，在術(shù)后2月時(shí)恢復(fù)。

2.2.4 功能鍛煉 關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)后可能出現(xiàn)肩部肌肉的乏力、關(guān)節(jié)疼痛不適、僵直、活動(dòng)受限，給患者工作和生活造成極大的不便，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。其遠(yuǎn)期效果不僅取決于手術(shù)是否成功，還與術(shù)后嚴(yán)格有效的康復(fù)訓(xùn)練密切相關(guān)。本組住院時(shí)間5～8d。術(shù)后以頸腕吊帶固定患肢患者肩關(guān)節(jié)6周。早期康復(fù)訓(xùn)練從術(shù)后麻醉恢復(fù)開(kāi)始至出院，指導(dǎo)患者在無(wú)痛前提下進(jìn)行肘、腕及手的主動(dòng)活動(dòng)。（1）主動(dòng)活動(dòng)掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)；握拳、松拳練習(xí)，最大限度握拳，持續(xù)10s后放松。（2）過(guò)伸掌指關(guān)節(jié)，持續(xù)10s后放松。為避免患者急于求成，造成嚴(yán)重并發(fā)癥，詳細(xì)做好患者健康宣教，告知術(shù)后功能鍛煉的目的及意義，由于術(shù)后患肢疼痛，患者很難配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行康復(fù)，因此，術(shù)后我們多與患者交流，向其解釋功能鍛煉的重要性及好處，消除患者對(duì)疼痛的恐懼，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心，使患者能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行功能鍛煉。手把手地為患者示范如何進(jìn)行功能鍛煉，不厭其煩地講解每一步動(dòng)作，督促和鼓勵(lì)患者，協(xié)助其順利完成康復(fù)鍛煉動(dòng)作。

2.2.5 出院指導(dǎo) 關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)患者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且患者康復(fù)訓(xùn)練大多在出院后進(jìn)行，患者出院時(shí)應(yīng)加強(qiáng)出院指導(dǎo)。關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)患者在術(shù)后3周開(kāi)始包括前屈上舉、外旋在內(nèi)的被動(dòng)功能鍛煉；因此我們要求患者術(shù)后3周回院復(fù)查，以后改為每個(gè)月復(fù)查1次［5］。由醫(yī)生指導(dǎo)，告知患者術(shù)后2周拆線，術(shù)后6周內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格佩戴好吊帶，避免患肢提重物，以免導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)發(fā)。

3 小結(jié)

對(duì)于關(guān)節(jié)鏡下喙突移位術(shù)（Latarjet）患者的圍手術(shù)期護(hù)理，術(shù)前應(yīng)向患者介紹該手術(shù)的目的和方法，并進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理和健康教育，幫助患者克服恐懼心理，積極配合治療；術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)是患側(cè)肩關(guān)節(jié)腫脹和神經(jīng)肌肉損傷的觀察，細(xì)心觀察病情，積極預(yù)防并發(fā)癥。

［1］Kartus C，Kartus J，Matis N，et al.Long－term independentevaluation after arthroscopic extra－articular Bankart repairwith absorbable tacks.A clinical and radiographic studywith a seven to ten－year follow－up［J］.J Bone Joint SurgAm，2007，89（7）：1442.

［2］Burkhart SS，De Beer JF.Traumatic glenohumeral bonedefects and their relationship to failure of arthroscopicBankart repairs：significance of the inverted－pear glenoidand the humeral engaging Hill－Sachs lesion［J］.Arthroscopy，2000，16（7）：677－94.

［3］Boileau P，Villalba M，Hery JY，et al.Risk factors forrecurrence of shoulder instability after arthroscopicBankart repair［J］.J Bone Joint Surg Am，2006，88（8）：1755－63.

［4］Lafosse L，Lejeune E，Bouchard A，et al.The arthroscopicLatarjet procedure for the treatment of anterior shoulderinstability［J］.Arthroscopy，2007，23（11）：1242.e1－5.

［5］張菁，劉曉華，姜春巖.關(guān)節(jié)鏡治療28例復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練療.中華護(hù)理雜志，2007，42（2）：120－121.