江小蓉，陳亞瓊

·病例報(bào)告·

輸卵管積水手術(shù)治療后自然宮內(nèi)妊娠一例

江小蓉，陳亞瓊

不育，女（雌）性；輸卵管；水腫；妊娠

（J Int Obstet Gynecol，2015，42：393，412）

1　臨床資料

患者女，26歲，因2次人工流產(chǎn)后不孕于2010年8月25日至中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)后勤學(xué)院附屬醫(yī)院（我院）婦產(chǎn)科就診。已婚2年，孕2產(chǎn)0，人工流產(chǎn)2次，婚后未避孕至今。平時(shí)月經(jīng)較規(guī)律，周期25～29 d，行經(jīng)5～7 d，經(jīng)量中等，色暗紅，有痛經(jīng)?；颊?007年7月曾因急性闌尾炎行腹式闌尾切除術(shù)。2010年8月25日于我院婦產(chǎn)科行輸卵管通液檢查提示“雙側(cè)輸卵管通暢”，超聲監(jiān)測(cè)排卵提示正常排卵，其配偶精液常規(guī)檢查正常。2010年8月27日收入我院完善相關(guān)檢查，3 d后因2次人工流產(chǎn)后不孕2年要求手術(shù)探查。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)輸卵管積水，管徑增粗約1.5 cm，雙側(cè)輸卵管傘端狹窄；雙側(cè)卵巢未見(jiàn)明顯異常；盆腔廣泛膜樣粘連；盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，見(jiàn)圖1（見(jiàn)后插一）。術(shù)中實(shí)施：①腹腔鏡盆腔粘連分解術(shù)，鈍性+銳性分離膜狀粘連，剪除粘連帶，恢復(fù)子宮、輸卵管、卵巢的相對(duì)正常解剖位置；②雙側(cè)輸卵管傘端成形術(shù)，鈍性分離雙側(cè)輸卵管傘端狹窄處，雙極電凝止血，成形后雙側(cè)輸卵管形態(tài)正常，傘端活動(dòng)度好；③宮腔鏡下輸卵管導(dǎo)管介入通液術(shù)，宮頸、宮腔形態(tài)正常，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)，向雙側(cè)輸卵管開(kāi)口方向注入美蘭液，無(wú)阻力及返流，傘端可見(jiàn)美蘭液順利流出，提示雙側(cè)輸卵管通暢，見(jiàn)圖2、3（見(jiàn)后插一）。通過(guò)輸卵管鏡觀察右側(cè)輸卵管內(nèi)管腔結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)較規(guī)則的黏膜皺襞，黏膜面血管豐富，見(jiàn)圖4（見(jiàn)后插一）。在右側(cè)輸卵管傘成形過(guò)程中，于最末端剪下一塊3 mm×3 mm的組織塊，在掃描電鏡中觀察輸卵管黏膜上皮的超微結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)黏膜皺襞豐富，在皺襞頂端布滿豐富的纖毛細(xì)胞，在纖毛細(xì)胞上布滿密集的纖毛，分泌細(xì)胞零星散落于纖毛細(xì)胞之間，見(jiàn)圖5、6（見(jiàn)后插一）。術(shù)后隨訪，患者于術(shù)后第4個(gè)月自然宮內(nèi)妊娠。

2　討論

輸卵管積水阻塞常因人工流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、引產(chǎn)、不潔性交等上行感染導(dǎo)致輸卵管壁粘連、充血、水腫而阻塞，輸卵管液及炎性滲出液積聚，導(dǎo)致精子與卵子不能夠結(jié)合，最終導(dǎo)致不孕癥。該患者有過(guò)2次人工流產(chǎn)史，并且同年又因急性闌尾炎開(kāi)腹切除闌尾，這也許是造成盆腔內(nèi)廣泛膜樣粘連、輸卵管積水的主要原因，也是造成其不孕的直接原因。雖然在腹腔鏡下觀察，該患者盆腔粘連較重，雙側(cè)輸卵管積水、傘端閉鎖，輸卵管失去了其正常的解剖大體形態(tài)，但是在輸卵管鏡和掃描電鏡下觀察發(fā)現(xiàn)，該患者輸卵管黏膜上皮結(jié)構(gòu)破壞較輕，故于術(shù)后第4個(gè)月自然宮內(nèi)妊娠，因此，輸卵管積水患者若黏膜上皮結(jié)構(gòu)較好，可以保留其輸卵管，并等待其自然妊娠，若自然妊娠失敗再考慮行體外受精（IVF）。

在臨床中發(fā)現(xiàn)輸卵管積水可根據(jù)術(shù)前輸卵管造影檢查、超聲及術(shù)中腹腔鏡下診斷，將輸卵管積水分為持續(xù)性積水和短暫性積水，或者器質(zhì)性積水和功能性積水。若術(shù)前輸卵管造影或超聲發(fā)現(xiàn)輸卵管積水，時(shí)間較長(zhǎng)，且術(shù)中也在腹腔鏡下觀察到輸卵管積水者，將其命名為持續(xù)性積水或器質(zhì)性積水；反之，在術(shù)前造影或超聲發(fā)現(xiàn)輸卵管積水，在腹腔鏡下未發(fā)現(xiàn)輸卵管積水者，將其定義為暫時(shí)性積水或功能性積水。本文患者在術(shù)前未診斷為輸卵管積水，而是在腹腔鏡下才發(fā)現(xiàn)有輸卵管積水，且在通液時(shí)傘端狹窄，立即形成了輸卵管積水，說(shuō)明該患者積水形成的時(shí)間不長(zhǎng)且程度不重，也許還未造成輸卵管的器質(zhì)性病變。該患者的輸卵管鏡和掃描電鏡結(jié)果發(fā)現(xiàn)其輸卵管上皮的功能較好，黏膜皺襞豐富，上皮超微結(jié)構(gòu)未被大量破壞。事實(shí)證明，該患者術(shù)后第4個(gè)月自然宮內(nèi)妊娠。因此，推測(cè)功能性積水的患者可以保留其患側(cè)輸卵管，在術(shù)后等待其自然妊娠。關(guān)于如何治療輸卵管積水，提高患者生育能力，目前還存在分歧［1］。有的學(xué)者主張切除積水側(cè)的輸卵管，然后行IVF，他們認(rèn)為輸卵管積液影響子宮內(nèi)膜的容受性，積液對(duì)移植的胚胎有毒害作用，導(dǎo)致IVF失敗率高、移植后流產(chǎn)率及異位妊娠發(fā)生率升高［2-5］。Strandell等［5］認(rèn)為，輸卵管積水患者應(yīng)根據(jù)不同病情選擇治療方法：①在輸卵管黏膜功能結(jié)構(gòu)尚可且患者要求自然妊娠的情況下，可選擇輸卵管功能恢復(fù)術(shù)（重建術(shù)）；②在與上一種情況相反的情況下或者在功能手術(shù)后無(wú)法自然妊娠時(shí)，可選擇IVF［6］。持續(xù)性積水的患者輸卵管黏膜上皮結(jié)構(gòu)破壞較嚴(yán)重，且積液反復(fù)出現(xiàn)而影響自然妊娠，故這類(lèi)患者保留積水輸卵管的意義不大，建議切除患側(cè)輸卵管行IVF。因此，掃描電鏡在輸卵管性不孕的診治過(guò)程中起重要的作用，若在輸卵管性不孕的診治中能開(kāi)展掃描電鏡的應(yīng)用，對(duì)不孕癥女性的輸卵管超微結(jié)構(gòu)及功能做出評(píng)估，將有助于提出更加準(zhǔn)確的診療方案，避免不必要的人力及物力資源的浪費(fèi)。

［1］SagoskinAW，LesseyBA，MottlaGL，etal.Salpingectomyorproximal tubal occlusion of unilateral hydrosalpinx increases the potential for spontaneous pregnancy［J］.HumReprod，2003，18 （12）：2634-2637.

［2］Boeckxstaens A，Devroey P，Collins J，et al.Getting pregnant after tubal sterilization:surgical reversal or IVF？［J］.Hum Reprod，2007，22（10）：2660-2664.

［3］K?llén B，F(xiàn)innstr?m O，Lindam A，et al.Congenital malformations in infants born after in vitro fertilization in Sweden［J］.Birth Defects Res A Clin Mol Teratol，2010，88（3）：137-143.

［4］Society for Assisted Reproductive Technology.Clinic Summary Report［EB/OL］.［2012-01-17］https://www.sartcorsonline.com/ rptCSR_PublicMultYear.aspx ClinicPKID=0.

［5］Strandell A，Lindhard A.Hydrosalpinx and ART.Salpingectomy prior to IVF can be recommended to a well-defined subgroup of patients［J］.Hum Reprod，2000，15（10）：2072-2074.

［6］陳亞瓊，侯海燕.輸卵管性不孕患者的治療——生殖手術(shù)還是體外受精-胚胎移植？［J］.國(guó)際生殖健康/計(jì)劃生育雜志，2012，31 （6）：429-433.

2015-01-05）

［本文編輯王昕］

362000福建省泉州市，解放軍第180醫(yī)院健康管理中心（江小蓉）；中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)后勤學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科（陳亞瓊）

陳亞瓊，E-mail:chenyq82@yahoo.com.cn