吳艷霞，張蕾，劉榮娜

全盆底重建術(shù)與傳統(tǒng)陰式修補術(shù)治療老年女性盆腔器官脫垂的遠期療效研究

吳艷霞，張蕾，劉榮娜

目的：比較全盆底重建術(shù)與傳統(tǒng)陰式修補術(shù)治療老年女性盆腔器官脫垂（POP）的臨床效果以及對遠期生活質(zhì)量的影響。方法：選擇2008年2月—2009年2月在中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院婦產(chǎn)科進行手術(shù)治療且完成隨訪的盆腔器官脫垂患者60例，年齡≥55歲，均為絕經(jīng)后婦女，POP-Q分期為Ⅲ～Ⅳ期。采用網(wǎng)片進行全盆底重建術(shù)的30例患者為觀察組，采用傳統(tǒng)的經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)加陰道前后壁修補術(shù)的30例患者為對照組。術(shù)后5年內(nèi)定期門診隨訪，以POP-Q判斷術(shù)后療效，盆底不適調(diào)查表簡表（PFDI-20）評價術(shù)后患者生活質(zhì)量。結(jié)果：觀察組和對照組的手術(shù)時間［（107.83±13.00）min vs.（127.50±13.25）min］，術(shù)中出血量［（194.67±21.13）mL vs.（220.67±28.15）mL］，住院總費用［（32 488.38±3 408.43）元vs.（13 811.41±2 634.89）元］相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后POP-Q重新評分，至術(shù)后5年，觀察組有1例復(fù)發(fā)至Ⅱ度，對照組5例復(fù)發(fā)。2組患者術(shù)后1，6個月的PFDI-20評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組術(shù)后1，2，5年的PFDI-20評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論：與傳統(tǒng)經(jīng)陰道子宮切除術(shù)加陰道前后壁修補術(shù)相比，全盆底重建術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率低，生活質(zhì)量改善明顯，但費用較高。

盆腔臟器脫垂；子宮切除術(shù)，陰道式；對照組；治療結(jié)果；生活質(zhì)量

【Abstract】Objective:To compare the clinical effects and long-period life quality between total pelvic floor reconstruction and transvaginal hysterectomy with vaginal anterior and posterior wall repair in older women with pelvic organ prolapse（POP）. Methods：From February 2008 to February 2009，sixty POP patients were reviewed in our study whose age was over 55 years old. They were all postmenopausal women and POP-Q were stageⅢ-Ⅳ.The study group contain of 30 cases used the mesh of total pelvic floor reconstruction，and the control group adopted conventional surgical transvaginal hysterectomy with vaginal anterior and posterior wall repair in 30 patients.We regular followed up all women last 5 years in outpatient by POP-Q and questionnaire （PFDI-20）which were used to evaluate the life quality.Results：In the study group and the control group，operation time［（107.83±13.00）min vs.（127.50±13.25）min］，bleeding［（194.67±21.13）mL vs.（220.67±28.15）mL］，total cost of hospitalization［（32 488.38±3 408.43）￥vs.（13 811.41±2 634.89）￥］，had statistical significances（P＜0.05）.There was 1 case recurrence toⅡstage in the study group and 5 cases in the control group by POP-Q score postoperative 5 years.Postoperative 5 years，PFDI-20 scores in the two groups were compared，there were no statistical significance after 1，6 months opposite.There were statistical significance after 1，2，5 years，the women had lower scores and higher quality of life in the study group.Conclusions：The total pelvic floor reconstruction was lower recurrence rate，higher quality of life and cost more than the traditional vaginal hysterectomy with vaginal anterior and posterior wall repair in older women with pelvic organ prolapse.

【Keywords】Pelvic organ prolapse；Hysterectomy，transvaginal；Control groups；Treatment outcome；Quality of life

（J Int Obstet Gynecol，2015，42：437-440）

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）雖非致命性疾病，卻嚴重影響女性的生活質(zhì)量，近幾年越來越受到研究者的重視?，F(xiàn)代解剖學(xué)腔室理論在垂直方向上將盆底分為前、中、后3個腔室［1］，應(yīng)用網(wǎng)片的全盆底重建術(shù)和傳統(tǒng)經(jīng)陰道子宮全切術(shù)加陰道前后壁修補術(shù)相當于對盆底的3個腔室全部進行修補。添加網(wǎng)片的盆底修補手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)的遠期效果及術(shù)后并發(fā)癥尚少見大樣本報道，仍需要大量手術(shù)者的臨床經(jīng)驗總結(jié)以提供臨床循證依據(jù)?，F(xiàn)對2008年2月—2009年2月于中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院（我院）行2種術(shù)式的老年女性POP患者進行回顧性分析，比較2種術(shù)式的效果和術(shù)后生活質(zhì)量，以期為臨床選擇提供更多依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料對2008年2月—2009年2月在我院婦產(chǎn)科進行手術(shù)治療且完成隨訪的60例老年P(guān)OP患者進行回顧性分析，其中采用網(wǎng)片進行全盆底重建術(shù)的30例患者為觀察組，采用傳統(tǒng)經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)加陰道前后壁修補術(shù)的30例為對照組。2組患者均為絕經(jīng)后婦女，年齡≥55歲，POP-Q分期為Ⅲ～Ⅳ期。2組患者的平均年齡、絕經(jīng)時間、脫垂時間、孕產(chǎn)次、POP-Q分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1　2組患者一般情況比較

1.2手術(shù)方法常規(guī)術(shù)前檢查肝腎功能、凝血功能等，婦科盆腔超聲和宮頸細胞學(xué)檢查排除其他器質(zhì)性病變。脫垂組織有破潰者涂抹倍美力軟膏（含結(jié)合雌激素0.625 mg/g，加拿大惠氏制藥有限公司）2周。①全盆底重建術(shù)：采用Prolift網(wǎng)片，常規(guī)切除子宮后，陰道黏膜下注射生理鹽水，分離陰道膀胱間隙，切開陰道黏膜，分離至陰道宮頸黏膜，于兩側(cè)閉孔前內(nèi)緣行4 mm切口（第1穿刺點），于兩側(cè)大腿內(nèi)側(cè)上述切口的外1 cm、下2 cm做第2穿刺點。沿中線縱向切開陰道后壁，分離兩側(cè)陰道直腸間隙至坐骨棘和骶棘韌帶，于肛門兩側(cè)3cm、下3 cm做第3穿刺點。將導(dǎo)引器刺入第1穿刺點，水平穿過閉孔，沿盆腔筋膜腱弓進入陰道旁間隙，取出導(dǎo)引器，帶入前補片。導(dǎo)引器進入第3穿刺點，由肛提肌下方的坐骨直腸陷凹至骶棘韌帶下方，坐骨棘內(nèi)側(cè)2 cm穿出，帶入后補片。將前后補片鋪平，調(diào)整固定帶，間斷縫合陰道前后壁黏膜，術(shù)后陰道可容2指［2］。②傳統(tǒng)術(shù)式：經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)加陰道前后壁修補術(shù)按照婦科手術(shù)學(xué)第3版［3］進行。

1.3觀察指標及隨訪記錄2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量（出血量為手術(shù)過程中封閉式吸引器內(nèi)吸出血量+紗布血量，每塊紗布浸透為10 mL）、術(shù)后住院時間、術(shù)后病率（術(shù)后體溫2次超過38.0℃）和術(shù)前、術(shù)后POP-Q分期。術(shù)后1，6個月及1，2，3，4，5年門診隨訪，以POP-Q分期判斷術(shù)后療效，陰道穹窿或前后壁脫垂達Ⅱ度或Ⅱ度以上判定為復(fù)發(fā)；以盆底不適調(diào)查表簡表（PFDI-20）評價術(shù)后患者生活質(zhì)量，評分越高，生活質(zhì)量越低［4］。同時統(tǒng)計患者住院費用，包括手術(shù)費用和術(shù)后用藥及網(wǎng)片費用為總費用，進行經(jīng)濟學(xué)評估。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。定性資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)的一般情況觀察組的手術(shù)時間較對照組短，術(shù)中出血量較對照組少，而住院費用較對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P=0.00），住院時間和術(shù)后病率2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　2組手術(shù)患者術(shù)中及住院情況

2.2術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況觀察組中有2例患者術(shù)后出現(xiàn)陰道壁血腫，予以清除血腫，局部壓迫后治愈。術(shù)后3個月出現(xiàn)陰道后壁網(wǎng)片暴露1例，予以局部修剪和涂雌激素軟膏后治愈。術(shù)后2年出現(xiàn)陰道前壁網(wǎng)片侵蝕1例，該患者出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)膀胱黏膜下隱約可見網(wǎng)片組織，予切開侵蝕部位陰道壁，分離剪除網(wǎng)片，修補膀胱壁和陰道壁。術(shù)后膀胱鏡檢查手術(shù)部位膀胱內(nèi)壁黏膜完整，術(shù)后3個月再次復(fù)查膀胱鏡未見異常。

術(shù)后6個月內(nèi)2組均無復(fù)發(fā)；隨訪1年，對照組出現(xiàn)1例陰道穹窿脫垂（Ⅱ度）；隨訪2年，觀察組出現(xiàn)1例陰道前壁脫垂Ⅰ度，對照組共有3例復(fù)發(fā)，2組復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=45.33，P=0.00）。隨訪至術(shù)后5年，觀察組仍只有1例復(fù)發(fā)，對照組共有5例復(fù)發(fā)，包括3例陰道穹窿和2例陰道前壁脫垂，2組復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=39.47，P=0.00）。其中有1例穹窿脫垂患者于術(shù)后2年進行網(wǎng)片全盆底重建手術(shù)，現(xiàn)術(shù)后3年未復(fù)發(fā)。2.3術(shù)后PFDI-20評分情況2組患者術(shù)前、術(shù)后1個月和6個月的PFDI-20評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1，2和5年隨訪時觀察組的評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　2組患者術(shù)后隨訪PFDI-20評分情況

3　討論

傳統(tǒng)的POP修復(fù)手術(shù)是在已經(jīng)薄弱和有缺陷的筋膜、組織及韌帶上進行懸吊和修補，再次手術(shù)的風(fēng)險高達13%～56%，陰道前壁是最常見的復(fù)發(fā)部位。60%的患者再次手術(shù)部位與前次相同［5］。目前復(fù)發(fā)的界定標準：術(shù)后≥6周再次出現(xiàn)POP-Q≥Ⅱ期的癥狀性脫垂。本研究隨訪了60例患者的盆底術(shù)后恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式都有效改善了POP癥狀，傳統(tǒng)手術(shù)2年復(fù)發(fā)率為10%（3/30），5年復(fù)發(fā)率為17%（5/30）。

全盆底重建術(shù)主要用于盆腔多器官聯(lián)合缺陷，遵循“三R”原則，即恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)（retain）、修補加固缺陷組織（repair）及合理應(yīng)用替代材料（replacement）。手術(shù)經(jīng)陰道或外陰皮膚穿刺將網(wǎng)片懸吊于相應(yīng)的韌帶上，替代盆底支持組織，修補部位的成纖維細胞穿過網(wǎng)片微孔生長，形成“骨架”結(jié)構(gòu)從而完整地重建盆腔的解剖，達到緩解癥狀、改善生活質(zhì)量的目的。國外多篇文獻報道，該術(shù)式恢復(fù)解剖穩(wěn)定，患者的生活質(zhì)量顯著改善，復(fù)發(fā)率低［6］。北京協(xié)和醫(yī)院報道其改良的全盆底重建術(shù)治愈率93.3%，主觀滿意度96.7%［7］，也存在并發(fā)癥和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的問題。本研究中2組患者的住院費用差異顯著，觀察組較對照組人均約高1.9萬元，主要為網(wǎng)片的材料費用，直接醫(yī)療成本增高，不利于全盆底重建術(shù)在經(jīng)濟收入較低的患者中開展。

全盆底重建術(shù)有嚴重出血及大血腫的報道。本研究2例患者出現(xiàn)術(shù)后陰道壁血腫，經(jīng)止血和壓迫后治愈，筆者總結(jié)經(jīng)驗：①術(shù)者必須要對盆底的解剖和穿刺路徑熟悉，掌握操作要點。如第1穿刺點要取在閉孔窩的內(nèi)上緣，過于貼近閉孔外緣則有損傷閉孔動靜脈的風(fēng)險。第3穿刺點要在坐骨棘內(nèi)側(cè)2～3 cm處穿出，避免損傷坐骨棘附近的陰部內(nèi)血管和神經(jīng)。②陰道前壁修補術(shù)中，分離陰道與膀胱間隙避免陰道組織分離太薄。后壁修補術(shù)時避免損傷臀下血管、髂內(nèi)靜脈叢及陰部內(nèi)血管。術(shù)中出血時可直接壓迫止血，放置引流管，建議皮膚穿刺點不縫合，以利于引流。術(shù)后發(fā)現(xiàn)可清除血腫后進行局部壓迫，一般小靜脈出血時陰道填塞紗布壓迫有效，嚴重時可行髂內(nèi)動脈栓塞并局部壓迫止血。

網(wǎng)片暴露多指網(wǎng)片外露于陰道，而網(wǎng)片侵蝕指網(wǎng)片侵入器官，為嚴重的網(wǎng)片并發(fā)癥。據(jù)報道，Prolift網(wǎng)片的排斥暴露率約為6%［8］，直接影響患者的生活質(zhì)量。侵蝕的發(fā)生與術(shù)者手術(shù)技巧、患者自身的體質(zhì)及網(wǎng)片的性狀等密切相關(guān)。網(wǎng)片暴露的主要原因為陰道壁黏膜分離過薄、張力過大、感染、陰道壁萎縮、恢復(fù)性生活過早等。筆者的預(yù)防方法除術(shù)前改善陰道環(huán)境外，手術(shù)時還要分離陰道壁全層，這樣既可減少出血，又可減少網(wǎng)片侵蝕；而且不要剪掉多余的陰道壁以減小張力；網(wǎng)片應(yīng)置于無張力狀態(tài)，展平，不能有皺褶；術(shù)中避免不可吸收性縫線穿透陰道黏膜；術(shù)中嚴密止血等。小面積暴露可通過局部涂雌激素軟膏、應(yīng)用抗生素進行治療，大面積暴露則必須剪掉暴露的網(wǎng)片并進行縫合。發(fā)生侵蝕則需將網(wǎng)片取出，修剪侵蝕周圍組織，輔助局部用藥。本研究中1例暴露者陰道壁分離過薄，1例侵蝕者網(wǎng)片放置過緊，都與術(shù)者的技巧有關(guān)。還有文獻報道網(wǎng)片攣縮［9］、性交困難［10-11］、新發(fā)的膀胱過度活動（OAB）及排空障礙、排便異常等并發(fā)癥，本研究例數(shù)較少，未發(fā)現(xiàn)上述癥狀。

全盆底重建術(shù)強調(diào)解剖學(xué)重建，更強調(diào)功能恢復(fù)的重要性，否則意義有限。PFDI-20包括POP （POPDI-6）、腸道脫垂（CARDI-8）和排尿相關(guān)癥狀（UDI-6）評分，從患者的脫垂、排便和排尿三方面進行評估。本研究隨訪了60例患者術(shù)后生活質(zhì)量PFDI-20評分，顯示兩種術(shù)式均有效改善了POP患者的術(shù)后生活質(zhì)量，近期效果相似，遠期效果則觀察組患者的評分較低，即生活質(zhì)量較高。筆者也曾試圖用PISQ-12性生活量表評價患者的性功能，因本研究對象均為老年婦女，文化程度較低，并且受傳統(tǒng)性觀念影響，羞于談?wù)?，并且對問卷中的某些問題不能準確理解和表達，隨訪率低，未完成術(shù)后性生活調(diào)查問卷，筆者將在以后的研究中改善隨訪方式和針對人群，以期完善術(shù)后的調(diào)查隨訪，對臨床有所幫助。

總之，女性POP手術(shù)治療的遠期效果尚處于不斷探索之中，強調(diào)個性化治療。雖然全盆底重建術(shù)在理論上及手術(shù)方式和材料方面都取得了較大進步，治療效果也明顯提高，但各種并發(fā)癥仍時有發(fā)生。本研究表明，全盆底重建術(shù)可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善生活質(zhì)量，但其費用較高，雖然術(shù)后隨訪時間較長但例數(shù)較少，長期療效尚待大樣本病例長時間隨訪后證實。

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The Long-term Efficacy of Total Pelvic Floor Reconstruction and Transvaginal Traditional Surgery for Older Womenwith Pelvic Organ Prolapse

WU Yan-xia，ZHANG Lei，LIU Rong-na.Department of Obstetrics and Gynecology，Bethune International Peace Hospital of the People′s Liberation Army，Shijiazhuang 050082，China

2014-12-05）

［本文編輯王昕］

050082石家莊，中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院婦產(chǎn)科