呂信息 楊曉秋 田智勇 吳西智 趙濱

（貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院骨科，貴州 貴陽(yáng) 550002）

隨著全髖置換及翻修的患者增加，其股骨假體周?chē)钦鄣陌l(fā)生也相應(yīng)增多。它在初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的發(fā)生率約為0.4%，而在髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后的發(fā)生率約為2.1%［1］。本資料通過(guò)回顧性分析臨床資料，評(píng)價(jià)手術(shù)治療VancouverBl型骨折的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2010 年1 月至2014年12月手術(shù)治療的VancouverBl型骨折臨床病例資料10例。其中4例，女6例，年齡47～87歲，平均60.1歲；左側(cè)5例，右側(cè)5例，合并有其他內(nèi)科疾病8例，其中心血管疾病4例，糖尿病2例，腦梗塞2例。致傷原因：摔傷6例，翻修術(shù)中3例，無(wú)誘因1例。摔傷導(dǎo)致的閉合性骨折均在傷后5～15d行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，而翻修術(shù)中出現(xiàn)的骨折則當(dāng)即于術(shù)中行內(nèi)固定。摔傷導(dǎo)致的閉合性骨折術(shù)前均行髖部正位片、患髖側(cè)位片及CT 掃描，而翻修術(shù)中導(dǎo)致的骨折則予術(shù)中行C 形臂X 光機(jī)透視確定骨折的類(lèi)型及移位情況。

1.2 治療方法 10例骨折治療均行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。分別采用了以下幾種手術(shù)方式：（1）5例因短斜行或橫行骨折采用鎖定鋼板＋近端鋼絲單皮質(zhì)螺釘＋遠(yuǎn)端雙皮質(zhì)螺釘＋同種異體骨植骨。（2）3例因術(shù)中翻修股骨柄時(shí)出現(xiàn)末端骨折而單純予以鎖定鋼板加或不加鋼絲固定。（3）1例因長(zhǎng)斜行骨折單純采用鋼絲環(huán)扎固定。（4）1例因B1型骨折內(nèi)固定術(shù)后不愈合致鋼板斷裂而予Wagner股骨柄翻修＋鋼板取出＋鎖定鋼板再植入＋異體骨植骨治療。

1.3 術(shù)后處理 所有患者均于術(shù)后2d，3、6個(gè)月及12個(gè)月常規(guī)復(fù)查X 線片，其余復(fù)查時(shí)間視骨折愈合情況而定。通過(guò)X 線表現(xiàn)及臨床檢查判斷骨折愈合時(shí)間，并記錄患者完全負(fù)重行走時(shí)間，隨時(shí)記錄術(shù)后及隨訪過(guò)程中的并發(fā)癥。末次隨訪參照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及改良HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。

2 結(jié)果

本資料10例均得到隨訪。在隨訪中，1例因術(shù)后1個(gè)月急性腎衰竭而死亡，余9例術(shù)后繼續(xù)獲得8～30個(gè)月隨訪，平均隨訪時(shí)間15.7個(gè)月。骨折愈合時(shí)間為15～32 周，平均愈合時(shí)間約21.7 周。9例骨折均愈合，其中2例出現(xiàn)延遲愈合。結(jié)果是極好7例，較好2例。與受傷前相比，末次隨訪的Hartis評(píng)分及改良HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分均有不同程度下降，髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低，尤以膝關(guān)節(jié)明顯。

3 討論

由于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者大多為老年，身體基礎(chǔ)條件不好，常合并有其他的內(nèi)科疾病，非手術(shù)治療要求患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，則易發(fā)生臥床相關(guān)并發(fā)癥，而且易出現(xiàn)骨折畸形愈合或不愈合，可能出現(xiàn)假體松動(dòng)，這對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的老年患者是非常不利的。因此，在患者身體條件允許的情況下，應(yīng)積極采取手術(shù)治療。

按Vagcouvor分型，其中B1 型假體周?chē)钦鄣墓橇亢茫壹袤w穩(wěn)定，故一般不考慮股骨內(nèi)翻修，僅予內(nèi)固定治療骨折，但手術(shù)治療的方式多樣，如鎖定鋼板、鋼絲鋼纜捆扎、皮質(zhì)異體骨板固定以及多種方法的聯(lián)合應(yīng)用而獲得可靠的結(jié)果。無(wú)淪采用何種手術(shù)方式治療，都必須使骨折獲得解剖對(duì)位、對(duì)線，否則會(huì)影響假體柄的穩(wěn)定性或?qū)е聝?nèi)固定失效。

Gavin等［2］用鎖定鋼板治療B1 型骨折非常有效，建議使用最小的10孔鋼板（單皮質(zhì)或雙皮質(zhì)聯(lián)合鋼絲綁扎）固定骨折的上下端。鎖定鋼板可提供多點(diǎn)單皮質(zhì)成角固定，增加了骨折固定的強(qiáng)度，但要求按照鎖定板的原理及技巧運(yùn)用，盡量使用微創(chuàng)或間接復(fù)位技術(shù)，長(zhǎng)鋼板雙皮質(zhì)固定，如使用單皮質(zhì)固定，需加鋼絲鋼纜固定。無(wú)論是否有骨缺損，一旦切開(kāi)復(fù)位，應(yīng)加用顆粒骨或骨板植骨，特別是骨水泥假體柄周?chē)墓钦?。MG.Dennis等［3］在一項(xiàng)生物力學(xué)研究中比較了股骨鎖定鋼板的五種治療選擇，其中有兩種組合即鋼板＋近端單皮質(zhì)螺釘＋遠(yuǎn)端雙皮質(zhì)螺釘固定，或鋼板＋近端鋼絲單皮質(zhì)螺釘＋遠(yuǎn)端雙皮質(zhì)螺釘在側(cè)方應(yīng)力、軸向壓力及扭轉(zhuǎn)負(fù)荷力方面明顯比其他內(nèi)固定結(jié)構(gòu)更穩(wěn)定。因骨折近端有假體柄的占位，骨皮質(zhì)較薄，只能使用單皮質(zhì)螺釘固定，但固定不夠堅(jiān)強(qiáng)，螺釘?shù)目拱纬隽^弱，故近端還需鋼絲捆扎，避免內(nèi)固定失效。單獨(dú)使用鎖定板治療B1 型骨折其強(qiáng)度有限，使用不當(dāng)易出現(xiàn)內(nèi)固定失效，如斷板、螺釘拔出等。若出現(xiàn)骨折不愈合或內(nèi)固定失效，可選用長(zhǎng)柄假體翻修。

B1型骨折發(fā)病率低，僅依靠X 線診斷是不可靠的，故在手術(shù)中要仔細(xì)鑒別，明確假體是否真的穩(wěn)定，以便選擇正確的治療方法。若術(shù)中懷疑假體柄有松動(dòng)，應(yīng)予翻修假體柄；若假體柄確認(rèn)穩(wěn)定，術(shù)者可以選擇鎖定鋼板、鋼絲鋼纜捆扎及異體骨板等固定骨折。

綜上所述，手術(shù)治療VancouverBl型股骨假體周?chē)钦劬哂忻黠@的優(yōu)勢(shì)，縮短臥床時(shí)間、減少臥床并發(fā)癥、可早期下地負(fù)重、避免股骨柄松動(dòng)。術(shù)中運(yùn)用鎖定鋼板＋近端鋼絲單皮質(zhì)螺釘＋遠(yuǎn)端雙皮質(zhì)螺釘＋植骨固定骨折具有預(yù)后恢復(fù)良好、增強(qiáng)螺釘?shù)目拱纬隽?、固定?jiān)強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。由于本資料病例數(shù)量少、隨訪時(shí)間短，其結(jié)論還需大樣本的遠(yuǎn)期隨訪研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)，才能為臨床提供可靠有力的證據(jù)。

［1］Lindahl H，Garellick G，Regner H，et al.Three hundred and twenty one periprosthefic femoral fractures［J］.Bone Joint Surg Am，2006，88：1215－1222.

［2］Gavin，Doug R，James M，et al.Locking Compression Plate for the Treatment of Periprosthetic Femoral Fractures Around Well－Fixed Total Hip and Knee Implo，nts［J］.Arthroplasty，2011，26（6）：886－892.

［3］Dennis MG，Simon JA，Kummer FJ，et al.Fixation of periprosthetie femoral shaft fraeture occurring at the tip of the stem：a biomechanical study of 5techniques［J］.Arthroplasty，2000，15：523－528.