楊波，張寧寧，高飛，呂東文，葛欣，周文平

（1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 肝膽外科，遼寧 沈陽 110016；2.沈空寧山路干休所，遼寧 沈陽 110031）

脾臟膿腫是較為少見的腹部外科疾病，根據(jù)其臨床表現(xiàn)、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查、B超及CT檢查等診斷多不困難，其中B超及CT檢查是較可靠的診斷依據(jù)。既往多采用外科切脾或切開引流的方法。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)成為治療該病的首選方案，現(xiàn)回顧性分析2008年1月至2014年10月我院11例脾臟膿腫的臨床醫(yī)治資料，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共11例，男8例，女3例。年齡23～72歲，平均（43.4±3.6）歲，病程20～45 d。其中脾外傷史6例，行保脾治療后發(fā)生脾臟膿腫，其中有1例患者脾外傷時(shí)間較長，為4個(gè)月；風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病并發(fā)多發(fā)性脾膿腫2例；繼發(fā)于脾梗塞治療后1例。伴不同程度多器官功能不全8例，其中肝功能不全7例，腎功能不全4例，心功能不全3例，肺功能不全4例，凝血機(jī)制不全5例。本組患者均有寒戰(zhàn)、發(fā)熱及不同程度的左上腹痛癥狀，體溫38.0～40.2 ℃，早期多為不規(guī)則熱型，病情發(fā)展后可呈弛張熱型，查體脾腫大10例。均行血細(xì)菌培養(yǎng)，其中5例為大腸桿菌，3例為金黃色葡萄球菌，1例銅綠假單胞菌，2例無細(xì)菌生長。11例全部行膿液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)，其中5例大腸桿菌，3例金黃色葡萄球菌，3例無細(xì)菌生長。11例治療前均行B超和CT檢查，明確診斷為脾臟膿腫。其中多發(fā)脾膿腫5例，單發(fā)脾膿腫6例；大小4 cm×3 cm～8 cm×6 cm。

1.2 治療方法

所有病例一經(jīng)明確診斷，立即給予抗感染，營養(yǎng)支持、糾正水、電解質(zhì)失衡和對癥治療。腹部超聲定位，患者體位根據(jù)膿腫位置而定，避開左腎上腺，胸膜及腹腔空腔器。選擇進(jìn)入膿腔最低位的角度，測量進(jìn)針深度。穿刺點(diǎn)和方向路徑確定后，局麻后消毒鋪無菌洞巾，在擬穿刺點(diǎn)切開皮膚2～3 mm，20 mL注射器針頭試驗(yàn)性穿刺，進(jìn)入皮下，小止血鉗分離皮下組織后，沿預(yù)先確定的方向及深度進(jìn)針，選用10號（盡可能粗）一次性一步法PTCD穿刺針（管）。進(jìn)針后抽出膿汁，針芯退出少許，軟管再進(jìn)入1～2 cm，縫合并且固定引流管。將抽吸膿汁送檢細(xì)菌培養(yǎng)及其藥物敏感試驗(yàn)。

術(shù)后臥床休息4～6 h，注意觀察血壓、脈搏、體溫等生命體征變化，以及腹部體征和膿汁引流量及其性質(zhì)的變化情況。如果膿汁黏稠混濁，可以甲硝唑液加慶大霉素液定期沖洗。根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用敏感的抗菌藥物。當(dāng)膿腔分泌物已消失，且引流液細(xì)菌培養(yǎng)為陰性后，停止引流管沖洗；夾閉引流管直至復(fù)查超聲膿腔消失后拔除穿刺引流管。

1.3 結(jié)果

11例患者均一次穿刺成功，引流出膿汁，引流量50～140 mL。24～72 h內(nèi)體溫恢復(fù)正常；其中3例直徑大于8 cm（內(nèi)有分隔）者，在2周后行第二次穿刺再置管。術(shù)前平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)（12.8±2.3）×109/L，術(shù)后第5天降至（6.5±1.4）×109/L；6例伴發(fā)多器官功能不全患者術(shù)前共計(jì)18個(gè)器官系統(tǒng)功能不全，術(shù)后7 d共計(jì)11個(gè)器官系統(tǒng)功能恢復(fù)正常，功能不全器官術(shù)后1周恢復(fù)率為61.1%。術(shù)后每周復(fù)查腹部B超，每2周復(fù)查CT。根據(jù)B超或CT結(jié)果判定膿腔大小，而后試驗(yàn)性夾閉引流管，3～5 d后無反應(yīng)，拔出引流管。本組無內(nèi)出血、膿腫潰破等并發(fā)癥發(fā)生。住院天數(shù)14～31 d．平均21.7 d。出院后隨訪3個(gè)月無復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 脾臟膿腫的發(fā)病特點(diǎn)及微創(chuàng)治療的優(yōu)勢

脾臟具有強(qiáng)大的免疫功能和抗感染能力，膿腫發(fā)生的原因多為血行感染或創(chuàng)傷滲出后引起繼發(fā)感染，常為體質(zhì)虛弱的老年人或伴發(fā)外傷者。一旦發(fā)生，病情較重，極易出現(xiàn)嚴(yán)重的膿毒血癥和感染性休克。若再并發(fā)多器官功能不全，病情將更兇猛危險(xiǎn)，文獻(xiàn)報(bào)告手術(shù)死亡率增高達(dá)到67%[1-2]。此時(shí)機(jī)體多呈比較衰竭狀態(tài)，難以承受較大手術(shù)治療。而微創(chuàng)治療，對患者體質(zhì)要求及耐受力要求低，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短，不需特殊復(fù)雜的麻醉和開腹，只需在局麻下實(shí)施穿刺治療，創(chuàng)傷小，對生理干擾小，機(jī)體痛苦少；而且微創(chuàng)治療一旦引流成功，引流效果好，見效快。因而微創(chuàng)治療是非?？尚械模诧@示出明顯優(yōu)勢。

2.2 脾臟膿腫微創(chuàng)治療的可行性

脾臟膿腫的治療以往主要是行脾切除或膿腫切開引流術(shù)。隨著影像學(xué)定位技術(shù)的進(jìn)步，使診斷與治療一體化。 B超引導(dǎo)下微創(chuàng)穿刺引流治療明顯顯示出優(yōu)勢并廣泛引用。本組11例患者在B超引導(dǎo)下微創(chuàng)治療全部成功，治愈率100%，無氣胸、出血、膿腫破裂、胰漏、腸瘺和腹腔感染，及導(dǎo)管脫落等并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例。表明：微創(chuàng)治療安全可靠，簡便可行。 其中，8例伴有不同程度器官功能不全患者中的5例患者為外科開腹引流術(shù)的禁忌證。統(tǒng)計(jì)術(shù)前共計(jì)18個(gè)器官系統(tǒng)功能不全，術(shù)后7 d共計(jì)11個(gè)器官系統(tǒng)功能恢復(fù)正常，功能不全器官術(shù)后1周恢復(fù)率為61.1%。該結(jié)果表明：微創(chuàng)治療不僅將外科切開引流術(shù)的適應(yīng)證擴(kuò)大，而且可使不全功能器官和系統(tǒng)得以有效恢復(fù)。

2.3 微創(chuàng)治療注意事項(xiàng)及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

脾臟質(zhì)地脆弱，血液循環(huán)豐富；一旦脾臟膿腫形成，脾臟側(cè)支血管迅速建立，往往導(dǎo)致周圍粘連比較嚴(yán)重；如果早期膿腫穿刺均極易引發(fā)出血或穿孔。為此，我們認(rèn)為：（1）若膿腫形成成熟或壁超過3 mm，通常穿刺不易引發(fā)穿孔及出血。此時(shí)微創(chuàng)治療可使膿腫壁最大限度地保持了完整性，避免了不必要的膿液擴(kuò)散，可盡快控制感染，而且引流后可以減輕膿腔壓力，減少并發(fā)癥發(fā)生。（2）由于PTCD穿刺針（管）多為前方軟質(zhì)，退針后為防止脫落自動(dòng)縮至近圓形，其弧度直徑多為2.5 cm，所以對單發(fā)膿腫大小超過3.0 cm，留置穿刺置管引流確實(shí)可靠。此時(shí)引流管穩(wěn)固留置在膿腫，可經(jīng)引流管沖洗膿腔，也可以在膿腔內(nèi)局部應(yīng)用抗生素治療，促進(jìn)病情盡快痊愈。（3）對較大或多發(fā)膿腫，一次穿刺效果不佳者，再次穿刺時(shí)間宜選在第一次穿刺后1～2周，且在復(fù)查B超或CT證實(shí)膿腫未縮小時(shí)。

總之，對脾臟膿腫的微創(chuàng)治療可以在最小的損傷條件下，達(dá)到與手術(shù)治療相同的治療效果，甚至可以治療外科手術(shù)治療的禁忌證患者，從而成為臨床治療脾臟膿腫的首選方法。

[1] 夏穗生. 我國脾臟外科的發(fā)展回顧 [J]. 中國實(shí)用外科雜志,2004, 24(12): 705-707．

[2] 吳孟超, 吳在德. 黃家駟外科學(xué) [M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2009: 1869-1870．